脊柱后路術(shù)中深靜脈血栓形成的危險因素及物理預防的研究進展

田 苗，李秀婷，周 琪，田云旭，張可欣

靜脈血栓栓塞癥(VTE)包括肺栓塞(PE)和深靜脈血栓(DVT)形成，是一種易復發(fā)且臨床負擔重的并發(fā)癥，常發(fā)生于骨科手術(shù)病人，高達50%的病人在接受骨科大手術(shù)后可并發(fā)DVT[1-3]。DVT病人在確診后1個月內(nèi)的死亡率為6%，而PE病人的死亡率則高達12%[4]。脊柱手術(shù)是骨科常見的大手術(shù)，據(jù)國內(nèi)外文獻報道，脊柱術(shù)后病人發(fā)生DVT的風險從0.3%至31.0%不等，可能與納入研究對象和監(jiān)測方法不同有關(guān)[5]。其中有33.3%～75.0%的DVT發(fā)生在脊柱手術(shù)病人術(shù)后1周內(nèi)，而45.3%的病人會在手術(shù)當天出現(xiàn)VTE，術(shù)中是DVT形成的高危時間段[6-7]。對有發(fā)生VTE風險的病人實施適當?shù)难A防措施，可以有效減少VTE事件的發(fā)生[8]。目前，預防下肢DVT形成的手段包括藥物預防、基本預防和物理預防[9]。與其他預防手段相比，物理預防方法相對安全，出血風險小且預防效果好[10-11]。但在臨床工作中，物理預防工作大多在手術(shù)前及手術(shù)后進行，對于術(shù)中血栓的物理預防重視度不夠。本研究主要探討脊柱手術(shù)中DVT形成的相關(guān)因素以及術(shù)中物理預防的最新進展，以期為臨床實踐提供參考依據(jù)。

1 DVT形成的機制及流行

DVT形成是由于血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，多發(fā)生于下肢。下肢DVT形成常導致PE和血栓后綜合征，一旦血栓從血管壁脫落，可隨著血流移動到肺部，導致致命的PE。下腔靜脈正常回流需滿足以下幾個條件：心臟舒張和呼吸時胸腔產(chǎn)生的負壓吸引、肌肉收縮和舒張的交替性活動、靜脈瓣膜的單向開放[12]。德國病理生物學家Virchow于1856年提出的血流滯緩、血液高凝和靜脈壁損傷是公認的DVT形成的三大要素，滿足任何一個條件均可能導致DVT形成。DVT和PE是造成全球殘疾和死亡的主要原因之一，根據(jù)流行病學模型估計，歐盟六國每年約有465 715人發(fā)生DVT，約有295 982人發(fā)生PE，與VTE相關(guān)的死亡人數(shù)有370 012人[13]。近年來，我國DVT的總體發(fā)生率呈上升趨勢，VTE的發(fā)生率增加了1.71倍，而骨科手術(shù)病人是發(fā)生VTE的高危人群[14-15]。

2 脊柱后路術(shù)中形成DVT的危險因素

王麗倩等[16]發(fā)現(xiàn)脊柱手術(shù)病人容易在術(shù)后1周發(fā)生DVT，也有學者發(fā)現(xiàn)術(shù)中是DVT形成的高危時間段[7]。大多數(shù)病人起病隱匿，很難及時識別和去除DVT的致病因素，而術(shù)后DVT的發(fā)生往往會造成不良臨床結(jié)局，因此及時識別并采取積極的預防措施極為重要。高齡、脊髓損傷、合并內(nèi)科基礎(chǔ)疾病、術(shù)后臥床時間大于4 d和肢體無主被動鍛煉是公認的引起DVT的高危因素[17-20]。目前，越來越多的學者開始關(guān)注脊柱后路術(shù)中病人形成DVT的危險因素，現(xiàn)將最新研究進展綜述如下。

2.1 全身麻醉 現(xiàn)階段的脊柱外科手術(shù)大多選擇全身麻醉方式，但較其他麻醉方式的病人相比，全身麻醉病人更易發(fā)生DVT?？赡芘c全身麻醉抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心肺功能，使血流速度明顯減緩和下肢血流量明顯降低，增加下肢DVT形成風險有關(guān)。何仲賢等[21]發(fā)現(xiàn)與全身麻醉相比，硬膜外麻醉用于骨科圍術(shù)期，可起到更好的血液保護作用，改善凝血功能，減少術(shù)后DVT的發(fā)生。但也有文獻表明，硬膜外麻醉穿刺可能會導致穿刺后頭痛、腦脊液漏和硬膜下血腫等并發(fā)癥。而硬膜下血腫如果治療不及時，可能會導致喪命[22]。但Vural等[23]發(fā)現(xiàn)只要病人符合要求，腰椎麻醉是一種安全、舒適且經(jīng)濟的替代方案。因此，主治醫(yī)生和麻醉師應該綜合考慮多種因素，權(quán)衡利弊，選出最佳的麻醉策略。

2.2 體位 脊柱后路手術(shù)需要病人采取特殊體位，多為俯臥位，為術(shù)者提供了良好的手術(shù)視野。但俯臥位也容易壓迫到腹腔、髂骨表面血管及盆腔靜脈下肢血管，導致血管壁損傷和血流緩慢。王曾妍等[24]發(fā)現(xiàn)術(shù)中長時間處于被動體位，容易造成下肢血流動力學的改變，增加DVT形成風險。Nicol等[25]發(fā)現(xiàn)通過傾斜操作臺30°和屈曲膝髖關(guān)節(jié)110°，可降低DVT和PE的發(fā)生率，這可能得益于適當分配重力和避免急性關(guān)節(jié)屈曲。因此，在臨床工作中醫(yī)務人員應該針對手術(shù)體位制訂不同的物理干預方案，在手術(shù)過程中進行體位管理，可有效改善病人下肢靜脈血流速度，減少下肢DVT形成風險。

2.3 手術(shù)時間過長 手術(shù)本身也是一種創(chuàng)傷，會造成病人血管受壓、牽拉、損傷，造成某些促凝物質(zhì)釋放入血液，導致血液中D-二聚體水平升高，使病人血液處于高凝狀態(tài)。隨著手術(shù)時間的延長，病人發(fā)生DVT的風險也隨之升高[26]。閆鵬等[27]發(fā)現(xiàn)手術(shù)時間≥2 h的病人發(fā)生DVT的風險更高，這可能與手術(shù)時間過長會引起創(chuàng)面暴露于外界空氣的時間延長，導致機體產(chǎn)生、釋放過量炎性因子有關(guān)。因此，外科醫(yī)生應提高手術(shù)技能，合理控制手術(shù)操作時間。護理人員的職責有協(xié)助和督促病人做好術(shù)前準備，配合醫(yī)生處理術(shù)中意外事件等。

2.4 術(shù)中失血量過多 病人術(shù)中大量失血會使血液濃縮，導致血液呈高凝狀態(tài)，從而使下肢DVT發(fā)生風險升高，這與宋春利[20]的研究結(jié)論一致。另一方面，術(shù)中大量出血也會影響病人的凝血功能。有學者發(fā)現(xiàn)圍術(shù)期靜脈應用氨甲環(huán)酸，可以減少脊柱骨折病人圍術(shù)期出血量，同時也不會增加病人發(fā)生血栓的風險[28-29]。臨床醫(yī)生應根據(jù)病人的具體情況，在綜合考慮風險和收效的前提下，選擇合適的止血藥物。

2.5 術(shù)中輸血 術(shù)中大量輸血也會增加下肢DVT形成的風險，因為輸注的紅細胞可能存在生化和代謝等方面的破壞，會導致促凝物質(zhì)的釋放和炎癥反應，引起血液高凝。有研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中輸血與術(shù)后30 d內(nèi)VTE的發(fā)生之間有密切關(guān)聯(lián)，這可能與輸注紅細胞增加了血小板的反應性有關(guān)[30]。在臨床工作中應實施嚴格的圍術(shù)期血液管理實踐，合理輸注紅細胞等血液制品。

2.6 術(shù)中低體溫 術(shù)中低體溫在接受脊柱后路手術(shù)的病人中很常見，病人常會由于失血、手術(shù)室環(huán)境溫度低、暴露體表皮膚和麻醉等原因出現(xiàn)術(shù)中低體溫的情況，而體溫過低會引起病人血管收縮，從而進一步減慢靜脈的血流速度，促使DVT的發(fā)生[31-32]。臨床工作中常采用提高手術(shù)室溫度、預熱血液制品和靜脈輸注液體等方法預防病人術(shù)中低體溫的發(fā)生。Buraimoh等[33]發(fā)現(xiàn)將強制空氣加溫毯放在病人下半身進行主動加溫，不僅可以有效預防病人術(shù)中低體溫的發(fā)生，也可避免手術(shù)傷口的感染。護理人員在手術(shù)過程中應配合醫(yī)生做好病人的保暖工作。

3 脊柱后路術(shù)中物理預防措施

下肢DVT形成的物理預防措施包括術(shù)中為病人應用間歇充氣壓力泵(IPC)、足底靜脈泵和梯度壓力襪(GCS)，其可模擬腿部或足底肌肉收縮對下肢靜脈的壓迫作用，促進下肢靜脈血液回流，通過減輕血液滯留降低術(shù)后下肢DVT的發(fā)生率。最新證據(jù)推薦骨科病人在入院24 h內(nèi)病情變化時、手術(shù)前、手術(shù)后和出院時均應使用Caprini評估表識別病人發(fā)生DVT的危險程度[34]。相關(guān)指南推薦VTE中低度風險和有高危出血風險的骨科大手術(shù)病人應單獨使用物理措施預防血栓，當病人出血風險降低后，可以與藥物預防聯(lián)合[35]。在采用物理預防措施前，首先應排除有禁忌證的病人，對于患側(cè)肢體無法或不適合采用物理預防措施的病人，可在其健側(cè)肢體采取預防措施。應根據(jù)病人的具體情況、下肢彩色多普勒超聲結(jié)果和Caprini評分選擇合適的物理干預措施。目前的研究重點大多放在術(shù)后的血栓預防，對于術(shù)中物理預防的報道較少。目前在術(shù)中常用的物理預防措施有IPC和GCS的應用。足底靜脈泵的作用原理與IPC類似，但IPC的應用效果更佳。足底靜脈泵適用于雙腿有損傷的骨科病人，且多與GCS聯(lián)用，故以下內(nèi)容主要闡述IPC和GCS在術(shù)中的應用進展。

3.1 術(shù)中使用IPC對術(shù)后靜脈血栓的影響 在臨床工作中，IPC多被用于術(shù)前及術(shù)后DVT的預防，使用方案為每天2次，每次30 min。對于術(shù)中使用IPC預防血栓的報道較少，且缺乏統(tǒng)一的使用時間及壓力值設置。夏寧寧等[36]研究發(fā)現(xiàn)與脊柱后路術(shù)中使用彈力襪相比，術(shù)中使用IPC預防下肢DVT的效果更好，具體使用方案為每使用30 min，間隔1 h，但其研究沒有詳細說明設定的壓力值及選擇依據(jù)。溫儉等[37]的研究結(jié)果卻顯示腰椎后路術(shù)中使用IPC和不使用IPC的病人DVT發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，可能與研究納入樣本量過少有關(guān)，其研究將IPC的壓力控制在30～40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，但沒有詳細說明參考依據(jù)。目前研究術(shù)中IPC預防效果的文獻數(shù)量較少，大部分研究者選擇關(guān)節(jié)置換病人、顱腦手術(shù)病人、肺癌切除病人作為術(shù)中IPC的干預對象。Wang等[38]發(fā)現(xiàn)接受肺葉切除術(shù)的肺癌病人術(shù)中使用IPC，可明顯降低DVT的發(fā)生風險。其將氣動壓縮周期設置為每分鐘施加20次，持續(xù)1 s的130 mmHg壓力。術(shù)中使用IPC有很好的安全性和有效性這一觀點，已被大眾認可。與藥物抗凝相比，術(shù)中使用IPC不會增加病人術(shù)中出血量和延遲手術(shù)時間，這是物理預防的明顯優(yōu)勢[39]。對于脊柱后路術(shù)中病人使用抗凝藥物會有出血壓迫神經(jīng)的風險，而應用IPC可有效避免出血風險[40]。與此同時，術(shù)中使用IPC還可降低病人血小板和D-二聚體等實驗室指標，明顯改善病人術(shù)后血液高凝狀態(tài)。崔露萍等[41]通過整合現(xiàn)有證據(jù)，證明了術(shù)中使用IPC對手術(shù)病人靜脈血栓的預防效果。同時，也指出了現(xiàn)有研究的不足，干預措施和結(jié)局指標等方面存在一定的臨床異質(zhì)性，缺少對PE和死亡率預防效果的對比。不同的IPC模式，改善周圍肢體肌肉組織氧合的程度不同[42]。術(shù)中IPC的使用時間及壓力值設置有待規(guī)范化和標準化。

3.2 術(shù)中使用GCS對術(shù)后靜脈血栓的影響 GCS是通過壓力遞減的原理促進靜脈血液自下向上流至心臟，其在腳踝處施加最高支撐壓力，壓力順著腿部向上逐漸遞減，促進了血液流速，有效預防血栓的形成[43]。有文獻指出，GCS降低了白細胞介素-6和白細胞介素-10等與炎癥、氧化應激反應相關(guān)的生物標志物水平，改善了內(nèi)皮細胞的功能[44]。作為一種無創(chuàng)的血栓預防工具，GCS預防下肢DVT的作用已被大眾廣泛承認。近年來，有不少研究探討術(shù)中使用GCS對于預防下肢DVT的效果。高祥振[45]發(fā)現(xiàn)術(shù)中使用彈力襪能夠有效預防DVT的發(fā)生,降低病人的血液黏度,提高血流速度。另一方面，有研究者發(fā)現(xiàn)穿戴加溫彈力襪的效果比普通彈力襪的效果更好，不僅可以降低腰椎后路手術(shù)病人術(shù)中發(fā)生DVT的風險，也減少了病人術(shù)中低體溫的發(fā)生，且更適用于手術(shù)時間>2 h的手術(shù)病人[46]。但GCS在臨床推廣應用中存在不少阻礙，一項定性研究結(jié)果顯示缺乏對GCS治療的認識、缺乏醫(yī)療保健專業(yè)人員提供健康教育、佩戴難度大、擔心GCS的弊端、價格昂貴是導致病人依從性差的原因[47]。一項橫斷面調(diào)查顯示5 070名中國醫(yī)療保健專業(yè)人員中，僅有32.5%的人對GCS有很好的了解[48]，這很好地說明了現(xiàn)存的障礙。希望護理管理者加強對使用GCS的培訓，培訓內(nèi)容應該包括GCS的作用機制、適應證、禁忌證、尺寸、壓力水平、長度、使用時間、佩戴方法、維護說明、洗滌方法和使用壽命等內(nèi)容。馬龍等[49]發(fā)現(xiàn)病人更容易接受膝下低壓彈力襪，可能與其舒適度較高有關(guān)。醫(yī)務人員可以通過為病人選擇長度、管徑合適的GCS以及加強關(guān)于DVT和彈力襪的知識宣教，來促進病人依從性的提高。

4 小結(jié)

本研究介紹了脊柱后路術(shù)中DVT形成的相關(guān)因素以及術(shù)中物理干預的最新進展。與藥物預防方法相比，物理預防方法不易引起出血等不良事件的發(fā)生[10-11]。常用的物理預防措施包括IPC、足底靜脈泵和GCS的應用，有學者發(fā)現(xiàn)術(shù)中單獨應用IPC比術(shù)中聯(lián)合使用IPC和GCS的效果更佳[50]，術(shù)中將足底靜脈泵與彈力襪合用預防效果更好[51]。目前，研究者大多關(guān)注病人的術(shù)后血栓預防，對于術(shù)中預防血栓的重視度不夠。希望未來的研究人員能夠進行大樣本、多中心的隨機對照試驗，找出適合不同類型骨科手術(shù)病人的術(shù)中DVT物理預防策略。與此同時，臨床醫(yī)務人員也應該加強對病人DVT相關(guān)知識的健康宣教，以此提高使用GCS和IPC的依從性。