體外膜肺氧合聯(lián)合高容量血液濾過治療成人暴發(fā)性心肌炎病人的護(hù)理

吳會(huì)軍，鄢建軍，童 輝，何細(xì)飛

暴發(fā)性心肌炎(fulminant myocarditis,FM)是心肌炎最為嚴(yán)重的類型，起病急驟，病情進(jìn)展迅猛，病人可很快出現(xiàn)嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)紊亂、惡性心律失?；蚪K末期多器官衰竭，早期病死率極高[1]。中國(guó)《成人暴發(fā)性心肌炎診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)》指出，所有暴發(fā)性心肌炎病人均應(yīng)盡早給予生命支持治療[2]。體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)是將病人中心靜脈血引流至體外，由離心泵提供動(dòng)力，血液通過氧合器氧合后再注回中心動(dòng)脈(V-A模式)或中心靜脈(V-V模式)，V-A-ECMO模式輔助作用更強(qiáng)，能同時(shí)輔助心肺功能，它對(duì)暴發(fā)性心肌炎的搶救作用已得到廣泛認(rèn)可與應(yīng)用。研究表明，對(duì)于暴發(fā)性心肌炎病人在指證明確的情況下應(yīng)盡早考慮ECMO治療[2-3]。連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(continuous veno-venous hemofiltration,CVVH)是連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement treatment,CRRT)的重要治療模式之一，它通過對(duì)流的原理清除病人體內(nèi)的代謝產(chǎn)物和毒素，維持水電解質(zhì)酸堿平衡，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。高容量血液濾過(high volume hemofiltration,HVHF)是在CVVH的基礎(chǔ)上演變而來[4]，與CVVH相比，它能更高效地清除炎癥因子，同時(shí)具有維持促炎/抗炎介質(zhì)平衡、重建免疫穩(wěn)態(tài)等優(yōu)勢(shì)，已廣泛應(yīng)用于炎癥因子風(fēng)暴和膿毒癥等危重癥病人的救治[5]。本組7例病人均采取ECMO與HVHF二者聯(lián)用的救治手段，取得良好的效果，現(xiàn)將治療與護(hù)理方法總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2020年5月—2021年1月我院心內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室(CCU)共收治成人暴發(fā)性心肌炎病人16例，所有病例均符合《成人暴發(fā)性心肌炎診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，其中7例病人因病情急劇惡化在第一時(shí)間給予了ECMO聯(lián)合HVHF的生命支持治療，男5例，女2例，年齡23～58歲。7例病人平素體健，6例無(wú)基礎(chǔ)性疾病，1例58歲男性病人有高血壓病史10余年。

1.2 治療

1.2.1 基礎(chǔ)治療

1.2.1.1 一般對(duì)癥及支持治療 ①絕對(duì)臥床休息，避免情緒波動(dòng)；②高熱時(shí)進(jìn)行物理降溫，冰帽降溫效果較好，同時(shí)能保護(hù)腦組織；③應(yīng)用磷酸肌酸、輔酶Q等改善心肌能量代謝，同時(shí)補(bǔ)充水溶性和脂溶性維生素；④補(bǔ)液應(yīng)勻速，避免快進(jìn)快出，補(bǔ)液量應(yīng)量出為入；⑤機(jī)械通氣正壓給氧，包括有創(chuàng)呼吸機(jī)和無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)。

1.2.1.2 抗病毒與免疫調(diào)節(jié)治療 ①7例病人均考慮為病毒性暴發(fā)性心肌炎，病人均聯(lián)合應(yīng)用了兩種抗病毒藥物(奧司他韋和噴昔洛韋)，連續(xù)5 d；②對(duì)病人均應(yīng)用了大劑量的免疫球蛋白和糖皮質(zhì)激素，進(jìn)行積極的免疫調(diào)節(jié)治療。

1.2.2 ECMO及HVHF治療

1.2.2.1 治療設(shè)備 本組病例中ECMO治療使用的設(shè)備為Medtronic Bio-Console 560離心泵、Maquet PLS膜肺、成人ECMO管道套包、動(dòng)脈插管Edwards 16/18F、靜脈插管Edwards 24F以及水箱、空氧混合調(diào)節(jié)器等輔助裝置。HVHF治療采用金寶公司Prisma-Flex床邊血液凈化儀和配套管路，并選擇吸附功能較強(qiáng)的AN69膜材濾器套裝，置換液采用青山利康成品置換液。

1.2.2.2 血管通路 ECMO通路的插管部位，5例病人在左側(cè)股動(dòng)脈和股靜脈，2例在右側(cè)股動(dòng)脈和股靜脈，以此建立體外循環(huán)。HVHF血管通路全部采用并聯(lián)的方式接在ECMO體外循環(huán)的側(cè)支上，連接上采取相對(duì)較為安全的方式[6]，引血端接在膜肺后，回血端接在膜肺前。

1.2.2.3 治療方法 7例病人ECMO治療均采用V-A模式，離心泵轉(zhuǎn)速2 000～3 000 r/min，體外循環(huán)血流量1.96～3.26 L/min，連續(xù)支持治療時(shí)間76～138 h。HVHF治療均采用pre+post稀釋模式，血流速度180～200 mL/min，置換液速度為前稀釋2 L/h+后稀釋2 L/h，共4 L/h，采取日間治療模式，一次治療時(shí)間12 h，間隔12 h后再次治療，連續(xù)治療3～5 d。病人均使用全身肝素抗凝，使活化凝血時(shí)間(ACT)維持在160～200 s，血液濾過治療無(wú)須額外抗凝。

2 結(jié)果

7例病人使用ECMO聯(lián)合HVHF輔助治療后血流動(dòng)力學(xué)明顯好轉(zhuǎn)，生命體征較前明顯平穩(wěn)，隨著治療的進(jìn)展，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果開始好轉(zhuǎn)，心臟收縮功能逐漸恢復(fù)，最后成功脫機(jī)。5例病人完全康復(fù)，現(xiàn)階段隨訪病情穩(wěn)定，1例病人因腎功能無(wú)法恢復(fù)，轉(zhuǎn)為慢性腎衰竭，目前行維持性透析，1例病人因心臟泵衰竭而死亡。

3 護(hù)理

3.1 一般護(hù)理

3.1.1 嚴(yán)密監(jiān)護(hù) 立即啟動(dòng)24 h特護(hù)小組[7]，該小組成員由心內(nèi)科資深醫(yī)生、心內(nèi)科?？谱o(hù)士、腎內(nèi)科資深醫(yī)生以及血液凈化?？谱o(hù)士組成，小組成員各司其職，同時(shí)加強(qiáng)相互間的協(xié)作。心內(nèi)科?？谱o(hù)士系統(tǒng)掌握病人病情，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)并記錄病人的各項(xiàng)生命體征和檢查檢驗(yàn)結(jié)果，落實(shí)病人的各項(xiàng)治療護(hù)理工作。血液凈化專科護(hù)士負(fù)責(zé)治療的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，每30 min記錄體外循環(huán)各項(xiàng)壓力值與治療參數(shù)。醫(yī)生第一時(shí)間將醫(yī)囑下達(dá)給護(hù)士，護(hù)士發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與小組醫(yī)生溝通，保持相互間的密切協(xié)作。

3.1.2 心理護(hù)理 暴發(fā)性心肌炎病人病情危重，病人及家屬會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)烈的恐懼、悲觀失望情緒，加上ECMO聯(lián)合HVHF的治療方法比較復(fù)雜，為創(chuàng)傷性操作，血液需要體外循環(huán)，病人及家屬對(duì)此缺乏認(rèn)識(shí)，所以會(huì)非常擔(dān)心治療過程與結(jié)局。因此，治療前必須耐心地做好解釋說明工作。告知該治療的目的、方法及安全性，讓病人家屬了解該病急性期病死率雖高，但經(jīng)過積極的治療，救治成功率高，長(zhǎng)期預(yù)后良好[8]，鼓勵(lì)其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心[9]。同時(shí)，及時(shí)了解病人和家屬的各項(xiàng)需要，以減輕其壓力，緩解其不良情緒。

3.1.3 基礎(chǔ)護(hù)理 將病人安置在氣墊床上，保持床單元的整潔、平整、柔軟，每天早、中、晚3次為病人擦洗，病人有出汗或大便時(shí)隨時(shí)清洗，確保病人皮膚的清潔干燥。為預(yù)防壓瘡，每2 h對(duì)病人進(jìn)行翻身，翻身過程中觀察皮膚受壓情況，在受壓較重部位局部使用賽膚潤(rùn)按摩，放置軟枕。

3.2 ECMO聯(lián)合HVHF治療的護(hù)理

3.2.1 管道護(hù)理 ECMO體外循環(huán)血流順暢是保證治療有效運(yùn)轉(zhuǎn)的基本前提，同時(shí)體外循環(huán)血流速度很快，ECMO管路離心泵前靜脈引血端為負(fù)壓，離心泵后動(dòng)脈回血端為較大的正壓，任何管道操作的失誤都會(huì)導(dǎo)致體外循環(huán)面臨很大的進(jìn)氣或漏血風(fēng)險(xiǎn)。在ECMO治療過程中，HVHF治療采取并聯(lián)的方式接在ECMO管路的側(cè)支上，在HVHF管路與ECMO管路上的側(cè)支進(jìn)行連接或斷開的操作過程中，每個(gè)側(cè)支使用兩把ECMO專用止血鉗夾閉，杜絕滲漏的發(fā)生。在ECMO與HVHF聯(lián)合治療過程中，所有管路均應(yīng)固定妥當(dāng)，每班檢查管路有無(wú)受壓、打折或扭曲等情況，檢查管路各接頭連接處有無(wú)松動(dòng)，確保管路各個(gè)部位的夾子與保護(hù)帽都是雙重保護(hù)狀態(tài)，堅(jiān)決避免滲血、漏血、進(jìn)氣等情況的發(fā)生。翻身時(shí)注意保護(hù)管路不受牽拉，減少不必要的體位變動(dòng)，所有病人均給予不同程度的約束，對(duì)于煩躁病人給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜。為避免體外循環(huán)進(jìn)氣，本組治療中HVHF與ECMO的連接均在離心泵后面，采取膜肺后引血，膜肺前回血的方式。值得指出的是，在本組病例中有1例病人在HVHF接入ECMO后出現(xiàn)CRRT機(jī)器靜脈壓過高報(bào)警，當(dāng)時(shí)病人生命體征平穩(wěn)，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，血氧飽和度為100%，在與管床醫(yī)生協(xié)商后將離心泵轉(zhuǎn)速由3 000 r/min下調(diào)至2 500 r/min后報(bào)警解除，順利完成血液凈化治療。

3.2.2 容量管理 在ECMO聯(lián)合HVHF治療過程中，病人依賴體外循環(huán)維持生命體征的平穩(wěn)，與此同時(shí)，該體外循環(huán)支持系統(tǒng)又在一定程度上造成病人血容量的不穩(wěn)定，病人的心功能又極差，對(duì)容量的波動(dòng)耐受性差。因此，在治療過程中采用三級(jí)水平的液體管理[10]，根據(jù)病人自身液體出入量，結(jié)合病人中心靜脈壓(CVP)、有創(chuàng)動(dòng)脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)等監(jiān)測(cè)，調(diào)整每小時(shí)的補(bǔ)液速度和每小時(shí)超濾速度，達(dá)到24 h液體出入平衡，避免體液潴留和過度超濾。

3.2.3 用藥管理 在進(jìn)行CRRT時(shí)，伴隨著各類溶質(zhì)和毒素清除的同時(shí)，也可引起抗感染藥物通過CRRT的濾器被清除[11]，藥物的清除受多種因素影響[12]，HVHF因使用大劑量的置換液，可以增加炎性物質(zhì)的清除，但是也會(huì)加快抗感染藥物的清除[13]。針對(duì)這一特點(diǎn)，應(yīng)盡量把抗生素和抗病毒藥物的輸注時(shí)間安排在HVHF結(jié)束后，或者治療前1 h進(jìn)行，避免在HVHF治療過程中輸注，從而保證抗感染藥物的血藥濃度，保障抗感染治療效果。

3.2.4 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 24 h嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人血壓、心率、心律、呼吸、血氧飽和度等的動(dòng)態(tài)變化，每天在進(jìn)行HVHF上機(jī)時(shí)引血速度要緩慢，在引血時(shí)適當(dāng)加快補(bǔ)液速度，必要時(shí)給予膠體溶液預(yù)沖管路后再上機(jī)，使病人平穩(wěn)地進(jìn)入HVHF支持階段。HVHF下機(jī)時(shí)采用階梯式回血法[14]，即下機(jī)前半小時(shí)開始將血流量調(diào)整為150 mL/min，持續(xù)15 min，繼續(xù)將血流量下調(diào)為100 mL/min，持續(xù)15 min，最后以50 mL/min的速度回血，可減小對(duì)病人心血管系統(tǒng)的影響。每天1次或2次進(jìn)行床邊心臟彩超檢查，記錄左心室射血分?jǐn)?shù)、心室心房大小等參數(shù)以及心臟室壁運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，掌握心臟功能的動(dòng)態(tài)變化。

3.2.5 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果監(jiān)測(cè) 關(guān)注病人每天的血常規(guī)、肝腎功能電解質(zhì)、肌鈣蛋白、腦鈉肽(BNP)等檢查結(jié)果，結(jié)合臨床護(hù)理工作，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，隨時(shí)向醫(yī)生反饋。ECMO運(yùn)行過程中，每2～4 h監(jiān)測(cè)ACT，使ACT維持在160～200 s。HVHF運(yùn)行過程中，每2 h進(jìn)行血?dú)夥治鰴z測(cè)，監(jiān)測(cè)病人血液pH值、氧分壓、二氧化碳分壓、電解質(zhì)、血糖等指標(biāo)，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果，在置換液中調(diào)整或補(bǔ)充相關(guān)成分，及時(shí)糾正電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，維持病人內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。應(yīng)特別關(guān)注病人血鉀值，維持病人血鉀在4.0～4.5 mmol/L，因心力衰竭病人的治療和預(yù)后與血鉀相關(guān)，高血鉀或低血鉀均對(duì)病人產(chǎn)生不利影響[15-16]。

3.2.6 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 在ECMO聯(lián)合HVHF治療的生命支持下，早期由于全身抗凝化，并發(fā)癥以出血較為常見，應(yīng)密切觀察病人有無(wú)出血或出血征象，重點(diǎn)關(guān)注動(dòng)靜脈置管處有無(wú)滲血、皮膚黏膜有無(wú)出血點(diǎn)以及尿液和大便顏色等，操作時(shí)動(dòng)作要輕柔，根據(jù)ACT值及時(shí)調(diào)整維持肝素劑量。本組病人中有2例發(fā)生置管處滲血，經(jīng)局部壓迫后止血。治療中后期并發(fā)癥以感染、凝血、末梢循環(huán)障礙、下肢靜脈血栓形成等為主。操作過程中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌觀念，每4 h用手電筒檢查膜肺內(nèi)有無(wú)凝血塊，觀察四肢末梢皮膚溫度和顏色，定期給病人進(jìn)行肢體按摩，預(yù)防深靜脈血栓形成。本組病人中1例病人因體外循環(huán)膜肺凝血，治療72 h后予以更換；1例病人發(fā)生末梢循環(huán)障礙，觀察及時(shí)發(fā)現(xiàn)，給予保暖按摩后緩解。

4 小結(jié)

對(duì)于成人暴發(fā)性心肌炎病人，ECMO聯(lián)合HVHF治療可以有效提供生命支持，為全身血液循環(huán)提供動(dòng)力，改善全身各組織氧氣供應(yīng)，為心臟提供寶貴的休息時(shí)間，促進(jìn)心功能恢復(fù)，防止其他臟器進(jìn)一步受損。而HVHF可以更好地清除病人體內(nèi)的炎癥介質(zhì)，降低炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)電解質(zhì)和酸堿平衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。本組報(bào)告中將二者聯(lián)合應(yīng)用于病人的救治，總結(jié)護(hù)理方法：在護(hù)理過程中成立專業(yè)的特護(hù)小組，給予積極的心理支持，落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，同時(shí)精細(xì)的管道和容量管理、完善的抗感染藥物輸液安排、嚴(yán)密的血流動(dòng)力學(xué)與實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果監(jiān)測(cè)以及各類并發(fā)癥的觀察與護(hù)理是病人成功救護(hù)的重要環(huán)節(jié)。