• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

    真肝模擬人用于磁錨定腹腔鏡膽囊切除教學(xué)培訓(xùn)的探索與實(shí)踐

    2022-03-28 11:25:04張苗苗劉雯雁史愛(ài)華嚴(yán)小鵬
    關(guān)鍵詞:鉗夾錨定磁體

    張苗苗,劉雯雁,史愛(ài)華,馬 佳,4,馬 鋒,呂 毅,嚴(yán)小鵬

    (西安交通大學(xué):1.第一附屬醫(yī)院肝膽外科;2.第一附屬醫(yī)院精準(zhǔn)外科與再生醫(yī)學(xué)國(guó)家地方聯(lián)合工程研究中心;3.第一附屬醫(yī)院血液凈化科,陜西 西安 710061;4.第三附屬醫(yī)院(陜西省人民醫(yī)院)腫瘤外科,陜西 西安 710068)

    磁錨定技術(shù)(magnetic anchor technique, MAT)是利用磁體與磁體,或磁體與順磁性物質(zhì)之間的磁場(chǎng)吸引力,使錨定磁體對(duì)靶磁體進(jìn)行非接觸性空間錨定的技術(shù)[1],錨定磁體(anchor magnet, AM)和靶磁體(target magnet, TM)是構(gòu)成磁錨定裝置的兩個(gè)核心元件[2]。磁錨定技術(shù)(MAT)在臨床中的應(yīng)用主要有磁錨定輔助內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)[3-6]和磁錨定輔助腹(胸)腔鏡下減戳孔手術(shù)[7-10]兩大方面,其他領(lǐng)域還涉及磁錨定胸部畸形校正[11-14]、磁錨定輔助消化道穿刺造瘺[15-16]以及磁錨定輔助術(shù)野顯露[17]等。在腹腔鏡手術(shù)中,借助磁錨定技術(shù)(MAT)可替代組織抓鉗的鉗夾暴露,從而減少腹壁戳孔數(shù)量,實(shí)現(xiàn)減戳孔腹腔鏡手術(shù)。西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院磁外科團(tuán)隊(duì)自行設(shè)計(jì)研發(fā)了磁錨定裝置[18],通過(guò)臨床前動(dòng)物實(shí)驗(yàn)成功完成了腹腔鏡下膽囊切除[19]、闌尾切除[20]、子宮切除[21]、附件切除[22]、結(jié)直腸切除[23]等,隨后將該技術(shù)用于臨床,完成了磁錨定減戳孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)[24-25]、磁錨定輔助胸腔鏡肺葉切除[26-27]等,取得了滿意的臨床應(yīng)用效果,備受腔鏡外科醫(yī)生青睞。

    在磁錨定腹腔鏡手術(shù)中由于組織牽拉暴露模式的改變,初涉磁錨定腹腔鏡手術(shù)的醫(yī)生在早期難以有效掌握磁錨定裝置的牽拉暴露技巧,導(dǎo)致術(shù)野顯露不佳、分離組織時(shí)組織張力不足,造成操作不便,嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致副損傷。因此,我們建議術(shù)者在完成一定量的模擬訓(xùn)練后方可在磁外科醫(yī)生的指導(dǎo)下開(kāi)展臨床手術(shù)。然而現(xiàn)有的腹腔鏡訓(xùn)練器結(jié)構(gòu)單一、功能有限,且不具備加載磁錨定裝置的物理構(gòu)件,無(wú)法開(kāi)展磁錨定減戳孔腹腔鏡手術(shù)的訓(xùn)練。腹腔鏡膽囊切除手術(shù)是普通外科中開(kāi)展較早、具備成熟的程式化手術(shù)流程的腔鏡手術(shù)之一,是普通外科的腔鏡醫(yī)生成長(zhǎng)過(guò)程中必須掌握的基本手術(shù)操作,被稱為入門手術(shù)。本文以腹腔鏡膽囊切除手術(shù)為例,介紹了我們自行設(shè)計(jì)研發(fā)的Lv-6型真肝模擬人在磁錨定輔助腹腔鏡膽囊切除術(shù)(magnetic anchor technique-laparoscopic cholecystectomy, MAT-LC)訓(xùn)練中的應(yīng)用情況。

    1 MAT-LC模擬訓(xùn)練要點(diǎn)

    MAT-LC需要術(shù)者、一助和二助三個(gè)手術(shù)人員。其中一助負(fù)責(zé)控制和調(diào)整磁錨定裝置,二助為扶鏡手,術(shù)者在一助和二助的配合下完成膽囊切除手術(shù)。與經(jīng)典LC術(shù)相比,在手術(shù)人員設(shè)置上增加了一名控制磁錨定裝置的人員,從某種意義上講,MAT-LC比經(jīng)典LC更需要術(shù)者與術(shù)者之間的默契配合,因?yàn)橐恢切g(shù)者的一只手,二助是術(shù)者的眼睛,只有心、眼、手緊密配合才能完成一臺(tái)完美的MAT-LC手術(shù)。因此,與常規(guī)腹腔鏡模擬訓(xùn)練器不同,MAT-LC需要對(duì)參訓(xùn)人員的扶鏡要點(diǎn)、掌磁技巧和游離鉗夾等技術(shù)進(jìn)行全方位的培訓(xùn)。從某種意義上來(lái)講,傳統(tǒng)腹腔鏡模擬訓(xùn)練器更多的是對(duì)術(shù)者個(gè)人基本操作技能的訓(xùn)練和提升,而MAT-LC模擬訓(xùn)練的重點(diǎn)更多的是術(shù)者和助手的配合以及對(duì)磁錨定裝置的靈活運(yùn)用。

    2 磁錨定裝置基本結(jié)構(gòu)及功能

    用于輔助減戳孔腹腔鏡膽囊切除的磁錨定裝置包括磁錨定內(nèi)置抓鉗和錨定磁體兩部分。磁錨定內(nèi)置抓鉗一端為由非順磁性材料如金屬銅、不銹鋼等材料加工而成的組織夾,用于鉗夾膽囊等目標(biāo)器官或組織;另一端為圓柱狀的靶磁體,靶磁體可以與腹壁外的錨定磁體相吸,從而帶動(dòng)組織夾牽拉目標(biāo)器官或組織。錨定磁體位于腹壁外用于吸引靶磁體。在設(shè)計(jì)上,磁錨定內(nèi)置抓鉗需滿足較小的尺寸結(jié)構(gòu),一般截面尺寸需控制在12 mm以內(nèi)為宜,以便能夠通過(guò)腹壁戳卡,而錨定磁體因位于患者腹壁外,因此設(shè)計(jì)上靈活性較大,沒(méi)有嚴(yán)格的尺寸要求,但為了握持方便,在滿足磁力需求的前提下盡可能采用較小的尺寸設(shè)計(jì)。磁錨定裝置的配套操作器械為鈦合金抓鉗,用于夾持磁錨定內(nèi)置抓鉗,可有效避免常規(guī)腹腔鏡下器械進(jìn)行夾持時(shí)的相互吸引帶來(lái)的操作不便。磁錨定裝置及配套的鈦合金抓鉗實(shí)物見(jiàn)圖1所示。

    圖1 磁錨定裝置實(shí)物圖

    3 Lv-6型真肝模擬人基本構(gòu)造及功能

    為滿足對(duì)參訓(xùn)人員的扶鏡、掌磁和游離鉗夾三大訓(xùn)練需求,Lv-6型真肝模擬人采用硅膠外殼人體模型設(shè)計(jì),其基本結(jié)構(gòu)包括中空的軀干部和可拆卸腹壁兩部分,模擬人原型購(gòu)自上??等酸t(yī)學(xué)儀器設(shè)備有限公司。在模擬人基本結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)上,我們?cè)O(shè)計(jì)了鈦合金網(wǎng)腹壁結(jié)構(gòu),大大增加了可拆卸腹壁的支撐強(qiáng)度,滿足磁錨定裝置應(yīng)用時(shí)所需的物理支撐硬件結(jié)構(gòu),見(jiàn)圖2所示。此外,在硅膠模擬人體腔內(nèi)還部署有循環(huán)管路系統(tǒng),循環(huán)管路一端與體外循環(huán)泵連接,一端與肝臟等離體的動(dòng)物內(nèi)臟動(dòng)靜脈系統(tǒng)相連,可以更逼真地模擬器官有血循環(huán)狀態(tài),這樣當(dāng)訓(xùn)練者在手術(shù)操作中損傷血管時(shí)能夠給予及時(shí)有效的警示。在本文所述的訓(xùn)練中,主要使用的是模擬人的軀干和腹壁部分,暫不涉及血液循環(huán)問(wèn)題。

    圖2 Lv-6型真肝模擬人基本結(jié)構(gòu)

    打開(kāi)可拆卸腹壁后軀干內(nèi)可放入大動(dòng)物(實(shí)驗(yàn)犬、豬)肝臟,然后蓋上硅膠腹壁,腹壁上留置有戳孔,可供腹腔鏡操作器械置入。模擬人軀干大小及腹腔內(nèi)空間尺寸按照標(biāo)準(zhǔn)身材的成年人設(shè)計(jì)??勺畲笙薅壬夏M臨床上LC操作時(shí)的空間尺寸結(jié)構(gòu)。新鮮動(dòng)物肝臟一般可從屠宰場(chǎng)獲取,肝臟獲取時(shí)至少要保留完整的肝臟、膽囊等器官。訓(xùn)練器械按照臨床腹腔鏡手術(shù)所需設(shè)備進(jìn)行配備,受訓(xùn)者可使用能量設(shè)備如電鉤進(jìn)行組織的剝離。磁錨定裝置包括體外錨定磁體和體內(nèi)的磁性內(nèi)置抓鉗兩部分,與我們?cè)谂R床上使用的磁錨定裝置完全一致。新鮮動(dòng)物肝臟和模擬人組合很大程度上使培訓(xùn)人員獲得最真實(shí)的操作體驗(yàn),真肝模擬人我們既往用于腹腔鏡肝膽外科手術(shù)訓(xùn)練取得良好培訓(xùn)效果[28]。圖3所示為L(zhǎng)v-6型真肝模擬人系統(tǒng)實(shí)物。

    圖3 Lv-6型真肝模擬人系統(tǒng)

    4 Lv-6型真肝模擬人用于MAT-LC的訓(xùn)練要點(diǎn)

    利用Lv-6型真肝模擬人進(jìn)行MAT-LC訓(xùn)練的技術(shù)要點(diǎn)主要包括三方面。第一,單手操作控制磁錨定內(nèi)置抓鉗鉗夾組織。在磁錨定減戳孔LC操作中術(shù)者只能使用一個(gè)操作器械進(jìn)行操作,而磁錨定內(nèi)置抓鉗在置入腹腔后需要將其鉗夾于膽囊合適部位進(jìn)行牽拉暴露,在此過(guò)程中使用鈦合金組織鉗鉗夾內(nèi)置抓鉗并控制鉗口的張開(kāi)與閉合、鉗夾方向和角度,有時(shí)當(dāng)肝葉遮擋膽囊時(shí)還需要借助內(nèi)置抓鉗協(xié)助克服肝葉的遮擋顯露膽囊壺腹部等鉗夾部位。要精準(zhǔn)完成這些操作就需要在單人基礎(chǔ)教學(xué)環(huán)節(jié)中使受訓(xùn)者反復(fù)練習(xí)腔鏡下單個(gè)器械對(duì)內(nèi)置抓鉗的控制技巧,做到靈活控制方向、輔助暴露和精準(zhǔn)鉗夾。第二,靈活掌握錨定磁體對(duì)內(nèi)置抓鉗牽拉方向和牽拉力量的控制與調(diào)整。磁錨定裝置在MAT-LC中充當(dāng)著術(shù)者的左手,負(fù)責(zé)牽拉膽囊暴露術(shù)野。掌磁人員要根據(jù)術(shù)者操作需要及時(shí)移動(dòng)錨定磁體的位置,改變牽拉方向,充分顯露術(shù)野。磁體間的磁性吸引力隨磁體間距的增加而顯著減小,掌磁人員在調(diào)整錨定磁體時(shí)一定要緩慢移動(dòng),當(dāng)快速大幅度移動(dòng)錨定磁體時(shí)會(huì)使膽囊的牽引力忽大忽小,容易造成組織撕傷、內(nèi)置抓鉗滑脫和牽拉力突然消失等。在術(shù)者與助手的配合教學(xué)環(huán)節(jié)中要求助手能夠敏銳地洞察術(shù)者對(duì)術(shù)野的暴露和對(duì)組織牽拉張力的需求,反過(guò)來(lái)也需要術(shù)者能夠知曉第一助手利用錨定磁體進(jìn)行牽拉暴露時(shí)的局限性,及時(shí)通過(guò)調(diào)整內(nèi)置抓鉗鉗夾位置進(jìn)而方便助手進(jìn)行牽拉暴露。第三,術(shù)者單手分離組織。在MAT-LC中,術(shù)者僅僅憑借一個(gè)器械進(jìn)行組織的分離,顯著增加了操作難度。在組織張力不充分的情況下,術(shù)者要能準(zhǔn)確判斷重要管道結(jié)構(gòu),靈活運(yùn)用電凝鉤的“勾、推、頂、轉(zhuǎn)”等技巧,電凝鉤每次勾取的組織要少,并來(lái)回滑動(dòng),以看見(jiàn)鉤背或電鉤頭為宜,切不可貪多,以免誤傷膽管及血管[29]。在實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)中,學(xué)員要充分利用真實(shí)的動(dòng)物器官組織,感受和體會(huì)組織分離過(guò)程中的操作力量、分離角度、組織韌性等器官組織特性。當(dāng)組織張力較小時(shí),切不可強(qiáng)行勾取分離組織,應(yīng)及時(shí)提醒助手通過(guò)改變錨定磁體位置來(lái)獲取更適宜的牽拉力量,如仍不能滿足則需要調(diào)整磁錨定內(nèi)置抓鉗的鉗夾位置。

    5 Lv-6型真肝模擬人在MAT-LC訓(xùn)練中的應(yīng)用

    取西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院外科夢(mèng)工場(chǎng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)后處死的豬新鮮肝臟,沖洗表面血跡后將其置入Lv-6型真肝模擬人腹腔內(nèi),固定硅膠腹壁,在臍下和劍突下分別建立戳孔,臍下為進(jìn)鏡孔,劍突下為操作孔。以3人為一組,輪流執(zhí)行術(shù)者、一助(掌磁人)和二助(扶鏡人)角色。操作過(guò)程:術(shù)者經(jīng)劍突下戳孔置入磁錨定內(nèi)置抓鉗,將其鉗夾于膽囊合適部位,一助將錨定磁體置于模擬人右上腹壁,磁錨定內(nèi)置抓鉗的靶磁體可被錨定磁體吸起。一助根據(jù)術(shù)者的手術(shù)操作需要,調(diào)整錨定磁體的位置從而顯露術(shù)野。術(shù)者在游離膽囊三角時(shí)內(nèi)置抓鉗鉗夾的理想位置是膽囊壺腹部,此時(shí)錨定磁體向患者的右斜上方移動(dòng),這樣可充分顯露膽囊三角的解剖結(jié)構(gòu)和組織層次。在剝離膽囊床時(shí),錨定磁體應(yīng)向患者的右下方移動(dòng),這樣能夠提供足夠的組織牽拉力,便于膽囊床的剝離操作。當(dāng)然,在實(shí)際操作中有時(shí)因組織粘連、解剖變異等原因,磁錨定內(nèi)置抓鉗難以一次性鉗夾于膽囊壺腹部,因此錨定磁體的位置和牽拉方向應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況靈活調(diào)整。在模擬手術(shù)操作教學(xué)環(huán)節(jié)中,要緊扣訓(xùn)練要點(diǎn)中提出的三方面內(nèi)容,既要提高個(gè)人對(duì)實(shí)體器官的操作技能,又要訓(xùn)練術(shù)者和助手的默契程度。

    利用Lv-6型真肝模擬人和傳統(tǒng)箱式腹腔鏡模擬訓(xùn)練器對(duì)18名受訓(xùn)者進(jìn)行磁錨定減戳孔腹腔鏡膽囊切除培訓(xùn),結(jié)果顯示傳統(tǒng)箱式腹腔鏡模擬訓(xùn)練器根本無(wú)法提供磁錨定裝置所需要的物理支撐結(jié)構(gòu)而被迫中止。而Lv-6型真肝模擬人則提供了磁錨定減戳孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)所需的硬件結(jié)構(gòu),受訓(xùn)學(xué)員反饋表示借助Lv-6型真肝模擬人一方面能夠通過(guò)模擬訓(xùn)練熟練掌握磁錨定裝置的使用,并且最重要的是在模擬培訓(xùn)中,術(shù)者和兩位助手之間形成了默契的配合,整個(gè)手術(shù)操作過(guò)程流暢性良好;另一方面,真實(shí)的動(dòng)物肝臟,能夠?yàn)槭苡?xùn)者提供更加逼真的觸覺(jué)和視覺(jué)體驗(yàn),更加貼近臨床實(shí)際操作。

    6 Lv-6型真肝模擬人在磁錨定腹腔鏡手術(shù)訓(xùn)練中的優(yōu)缺點(diǎn)

    現(xiàn)有的箱式腹腔鏡訓(xùn)練模擬器能夠模擬訓(xùn)練腹腔鏡下的夾持、打結(jié)、縫合等操作,在培養(yǎng)和訓(xùn)練腹腔鏡外科醫(yī)生的腹腔鏡基本技能中發(fā)揮著巨大作用,是腔鏡外科醫(yī)生成長(zhǎng)過(guò)程中必須要接受的重要訓(xùn)練,也是最基本的操作訓(xùn)練。然而當(dāng)磁錨定技術(shù)與腹腔鏡技術(shù)相結(jié)合時(shí),磁錨定裝置替代了術(shù)者左手的牽拉暴露作用,并且是由第一助手配合來(lái)發(fā)揮組織牽拉作用的。一方面,這需要第一助手和術(shù)者默契配合,第一助手此時(shí)成了術(shù)者的“第二只手”;另一方面,磁力牽拉與常規(guī)器械的牽拉暴露在力學(xué)反饋中有著巨大的差異,常規(guī)腹腔鏡下利用器械進(jìn)行抓持牽拉時(shí),術(shù)者或助手可通過(guò)直接的手部力學(xué)反饋感知牽拉力量的大小,同時(shí)結(jié)合暴露程度的視覺(jué)反饋來(lái)調(diào)控術(shù)者施加合適的牽拉力。利用磁力進(jìn)行牽引暴露時(shí),第一助手(掌磁人)缺乏有效的手部力學(xué)反饋,僅能憑借視覺(jué)感知的牽拉程度來(lái)進(jìn)行反饋調(diào)節(jié)錨定磁體的位置和牽拉方向,其靈活性遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于手持器械。因此在實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)中應(yīng)加強(qiáng)受訓(xùn)者對(duì)磁力牽拉技巧的訓(xùn)練。

    Lv-6型真肝模擬人的人體輪廓為磁錨定技術(shù)的訓(xùn)練提供了重要的支撐結(jié)構(gòu)??刹鹦陡贡诰哂幸欢ǖ闹螐?qiáng)度,不僅可成為錨定磁體工作時(shí)的物理支撐結(jié)構(gòu),也為錨定磁體的移動(dòng)軌跡和移動(dòng)范圍進(jìn)行了有效的約束和限制,使受訓(xùn)者尤其是掌磁人能夠在更加貼合臨床需要的環(huán)境下進(jìn)行訓(xùn)練。

    7 結(jié)語(yǔ)

    Lv-6型真肝模擬人徹底打破了現(xiàn)有箱式腹腔鏡模擬訓(xùn)練器功能單一、訓(xùn)練效果有限、缺乏真實(shí)的操作體驗(yàn)等諸多弊端。而模擬人的軀體成了MAT-LC模擬培訓(xùn)不可或缺和替代的重要空間支撐結(jié)構(gòu),為磁錨定裝置的放置提供了重要的物理結(jié)構(gòu)。同時(shí),由于新鮮動(dòng)物肝臟和膽囊等器官的置入,為培訓(xùn)者提供了更加逼真的操作體驗(yàn)??傊琇v-6型真肝模擬人功能多樣、動(dòng)物肝臟獲取容易、使用方便、成本低廉,是進(jìn)行磁錨定膽囊切除手術(shù)操作培訓(xùn)的最佳模型。

    猜你喜歡
    鉗夾錨定磁體
    錨定目標(biāo)任務(wù) 譜寫嶄新篇章
    DyF3熱擴(kuò)滲技術(shù)提高NdFeB磁體矯頑力及其機(jī)理分析
    錨定三個(gè)聚焦 深化專項(xiàng)整治
    南京浦口區(qū)錨定消險(xiǎn)除患 強(qiáng)化兩個(gè)根本
    COF-42:一種理想的鋰硫電池錨定材料
    指壓鉗夾法搶救心臟破裂
    含Ce燒結(jié)Nd-Fe-B磁體的腐蝕行為
    支撐喉鏡下喉電動(dòng)切削系統(tǒng)與喉鉗夾術(shù)治療聲帶息肉的療效分析
    傳導(dǎo)冷卻高溫超導(dǎo)儲(chǔ)能磁體制作
    卡前列素氨丁三醇聯(lián)合宮頸鉗夾治療宮縮乏力產(chǎn)后出血的效果觀察
    中文乱码字字幕精品一区二区三区| 91精品伊人久久大香线蕉| 中文天堂在线官网| 纯流量卡能插随身wifi吗| 亚洲色图综合在线观看| 99久久精品热视频| 久久久午夜欧美精品| 九九在线视频观看精品| 中文字幕久久专区| 香蕉精品网在线| 女性被躁到高潮视频| 久久久久久久久大av| 中文字幕精品免费在线观看视频 | 久久精品夜色国产| 毛片一级片免费看久久久久| 男女国产视频网站| www.色视频.com| 亚洲av中文av极速乱| 人体艺术视频欧美日本| 丝袜喷水一区| 五月天丁香电影| 免费人妻精品一区二区三区视频| 久久毛片免费看一区二区三区| 中文在线观看免费www的网站| 麻豆精品久久久久久蜜桃| 亚洲国产色片| 国产成人a∨麻豆精品| 18禁在线播放成人免费| 精品一区二区免费观看| 国产永久视频网站| 精品一区二区三卡| 国产精品久久久久久av不卡| 亚洲国产精品一区三区| 夫妻午夜视频| 精品一区二区免费观看| 日本av免费视频播放| 久久久久久久久久人人人人人人| 国产久久久一区二区三区| 一本—道久久a久久精品蜜桃钙片| 日韩av在线免费看完整版不卡| 亚洲国产高清在线一区二区三| 国产伦理片在线播放av一区| 国产成人精品一,二区| 丝袜脚勾引网站| 欧美精品国产亚洲| 免费观看av网站的网址| 久久鲁丝午夜福利片| 国产在线男女| 精品一品国产午夜福利视频| 亚洲欧美日韩另类电影网站 | 久久6这里有精品| 久久ye,这里只有精品| 日韩中字成人| 国产精品一区二区性色av| 亚洲国产精品999| 一级爰片在线观看| 丝袜喷水一区| 如何舔出高潮| 国产乱来视频区| 亚洲精品日本国产第一区| 视频中文字幕在线观看| 国产真实伦视频高清在线观看| 久久久欧美国产精品| 久热这里只有精品99| 丝瓜视频免费看黄片| 一级av片app| 最近的中文字幕免费完整| 老司机影院成人| 亚洲精品国产色婷婷电影| 欧美亚洲 丝袜 人妻 在线| 欧美激情国产日韩精品一区| 午夜视频国产福利| 日韩电影二区| 成人美女网站在线观看视频| 中文字幕免费在线视频6| 久久精品夜色国产| 美女cb高潮喷水在线观看| 国产精品国产三级国产av玫瑰| 男人舔奶头视频| 亚洲一区二区三区欧美精品| 国产成人精品久久久久久| 成人高潮视频无遮挡免费网站| 国产探花极品一区二区| 亚洲国产精品999| 久久国产精品男人的天堂亚洲 | 久久99热这里只频精品6学生| 精品午夜福利在线看| 亚洲国产欧美人成| 干丝袜人妻中文字幕| 狂野欧美激情性bbbbbb| 亚洲成人中文字幕在线播放| 在线观看免费日韩欧美大片 | 插阴视频在线观看视频| 99久国产av精品国产电影| 麻豆成人午夜福利视频| 亚洲高清免费不卡视频| 超碰av人人做人人爽久久| 一边亲一边摸免费视频| a级毛片免费高清观看在线播放| 亚洲精品乱久久久久久| 国产伦精品一区二区三区视频9| 国产一区二区三区av在线| 最新中文字幕久久久久| 黄片无遮挡物在线观看| 久久精品人妻少妇| av在线蜜桃| 2022亚洲国产成人精品| 免费高清在线观看视频在线观看| 观看av在线不卡| 成人黄色视频免费在线看| 色婷婷av一区二区三区视频| 又粗又硬又长又爽又黄的视频| 青春草亚洲视频在线观看| 久久 成人 亚洲| 日本一二三区视频观看| 国产 精品1| 高清毛片免费看| 精品视频人人做人人爽| 在线观看免费视频网站a站| 久久亚洲国产成人精品v| 欧美人与善性xxx| 97超碰精品成人国产| 欧美变态另类bdsm刘玥| 国产一区二区三区综合在线观看 | 日本黄色日本黄色录像| 国产精品一区二区在线观看99| 午夜福利在线在线| 免费观看a级毛片全部| 国内少妇人妻偷人精品xxx网站| 国产女主播在线喷水免费视频网站| 男的添女的下面高潮视频| 美女脱内裤让男人舔精品视频| 国产精品久久久久久久电影| 中文字幕av成人在线电影| 国产午夜精品久久久久久一区二区三区| 亚洲一区二区三区欧美精品| 男的添女的下面高潮视频| 免费播放大片免费观看视频在线观看| 国产男人的电影天堂91| 免费观看性生交大片5| 2021少妇久久久久久久久久久| 简卡轻食公司| 少妇人妻精品综合一区二区| 久久久久国产精品人妻一区二区| 亚洲人与动物交配视频| 亚洲欧美日韩另类电影网站 | 免费黄网站久久成人精品| 欧美高清性xxxxhd video| 精品人妻一区二区三区麻豆| 在线亚洲精品国产二区图片欧美 | 久久久久久伊人网av| 大片电影免费在线观看免费| 欧美另类一区| 18禁在线播放成人免费| 国产黄片视频在线免费观看| 91精品国产国语对白视频| 最近的中文字幕免费完整| 久久久久性生活片| 啦啦啦啦在线视频资源| 纯流量卡能插随身wifi吗| 国产色爽女视频免费观看| 亚洲欧美日韩东京热| 少妇高潮的动态图| 99视频精品全部免费 在线| 欧美三级亚洲精品| 午夜福利在线在线| 免费播放大片免费观看视频在线观看| 99热网站在线观看| 午夜激情久久久久久久| 男女边吃奶边做爰视频| 人人妻人人添人人爽欧美一区卜 | 少妇熟女欧美另类| 热re99久久精品国产66热6| 欧美 日韩 精品 国产| 九九爱精品视频在线观看| 亚洲精品一区蜜桃| 精品一区二区三卡| 久久久欧美国产精品| 一个人看视频在线观看www免费| 岛国毛片在线播放| 亚洲成色77777| 国产成人精品久久久久久| 中文天堂在线官网| 日韩人妻高清精品专区| 久久99精品国语久久久| 一区在线观看完整版| 少妇人妻久久综合中文| 欧美日韩视频精品一区| 国产精品无大码| 菩萨蛮人人尽说江南好唐韦庄| 少妇人妻久久综合中文| 久久久国产一区二区| 一级二级三级毛片免费看| 亚洲,一卡二卡三卡| 卡戴珊不雅视频在线播放| 嫩草影院入口| 亚洲欧美清纯卡通| 亚洲欧美中文字幕日韩二区| 乱系列少妇在线播放| 亚洲精品第二区| 国产精品久久久久久精品古装| 老熟女久久久| 成人美女网站在线观看视频| 伦精品一区二区三区| 国产精品福利在线免费观看| 久久综合国产亚洲精品| 天堂俺去俺来也www色官网| 午夜视频国产福利| 国产高清三级在线| 18+在线观看网站| 黄色配什么色好看| 国内少妇人妻偷人精品xxx网站| 精品一区二区免费观看| 久久久久人妻精品一区果冻| 美女福利国产在线 | 亚洲精品国产av蜜桃| 日韩一区二区视频免费看| 国产精品一区二区在线观看99| 两个人的视频大全免费| 日本色播在线视频| 大码成人一级视频| 人人妻人人添人人爽欧美一区卜 | 欧美高清性xxxxhd video| 久久这里有精品视频免费| 欧美日韩综合久久久久久| 久久热精品热| 国产精品国产三级国产av玫瑰| 午夜激情久久久久久久| 偷拍熟女少妇极品色| 婷婷色综合www| 色视频www国产| 日韩一区二区视频免费看| 岛国毛片在线播放| 高清黄色对白视频在线免费看 | 91午夜精品亚洲一区二区三区| 草草在线视频免费看| 午夜免费鲁丝| 干丝袜人妻中文字幕| 精品一品国产午夜福利视频| 久久久久国产网址| 亚洲av日韩在线播放| 精品人妻视频免费看| 精品久久久久久久久av| 97精品久久久久久久久久精品| 国产日韩欧美在线精品| 亚洲经典国产精华液单| 自拍偷自拍亚洲精品老妇| 啦啦啦在线观看免费高清www| 天天躁日日操中文字幕| 嘟嘟电影网在线观看| 久久这里有精品视频免费| 亚洲成色77777| 日韩伦理黄色片| 偷拍熟女少妇极品色| 免费观看的影片在线观看| 99久久人妻综合| 精品一品国产午夜福利视频| 国产黄片美女视频| 欧美日韩在线观看h| 国产精品三级大全| 国内精品宾馆在线| 中文字幕人妻熟人妻熟丝袜美| 国产成人精品福利久久| 国产 一区精品| 国产精品女同一区二区软件| 2021少妇久久久久久久久久久| 极品少妇高潮喷水抽搐| 亚洲久久久国产精品| 国产精品国产三级专区第一集| 亚洲内射少妇av| 夜夜骑夜夜射夜夜干| 国产一级毛片在线| 国产毛片在线视频| 国产黄色免费在线视频| 一级a做视频免费观看| 婷婷色综合www| 成人二区视频| 日韩在线高清观看一区二区三区| 高清黄色对白视频在线免费看 | 日本黄大片高清| 91aial.com中文字幕在线观看| 欧美另类一区| 一区二区三区免费毛片| 一级av片app| 91狼人影院| 亚洲精品视频女| 亚洲内射少妇av| 国内精品宾馆在线| 大又大粗又爽又黄少妇毛片口| 高清午夜精品一区二区三区| 草草在线视频免费看| 亚洲色图综合在线观看| 欧美成人精品欧美一级黄| 日日摸夜夜添夜夜添av毛片| 亚洲一区二区三区欧美精品| 91久久精品国产一区二区三区| 韩国av在线不卡| 久久亚洲国产成人精品v| 男的添女的下面高潮视频| 99久久中文字幕三级久久日本| 成人影院久久| 女人久久www免费人成看片| 精品国产露脸久久av麻豆| 色婷婷av一区二区三区视频| 亚洲aⅴ乱码一区二区在线播放| 国产精品久久久久久久久免| 日韩成人伦理影院| 我的老师免费观看完整版| 在线观看一区二区三区| 在线观看美女被高潮喷水网站| 国产黄色视频一区二区在线观看| 成人美女网站在线观看视频| 欧美日韩一区二区视频在线观看视频在线| 成人国产麻豆网| 美女xxoo啪啪120秒动态图| a级毛色黄片| kizo精华| 汤姆久久久久久久影院中文字幕| 成人漫画全彩无遮挡| 久久久久性生活片| 国产成人午夜福利电影在线观看| 亚洲欧美一区二区三区黑人 | 99久久精品国产国产毛片| 丝瓜视频免费看黄片| 一个人看视频在线观看www免费| 亚洲精品视频女| 精品久久国产蜜桃| 国产美女午夜福利| 国产成人午夜福利电影在线观看| 男女啪啪激烈高潮av片| 亚洲精品国产成人久久av| 国产片特级美女逼逼视频| 精品久久久噜噜| 久久久久久九九精品二区国产| xxx大片免费视频| 在现免费观看毛片| tube8黄色片| 肉色欧美久久久久久久蜜桃| 99久久精品热视频| 一二三四中文在线观看免费高清| 亚洲精品国产av蜜桃| 大香蕉久久网| 九九久久精品国产亚洲av麻豆| 欧美zozozo另类| 内地一区二区视频在线| 看免费成人av毛片| 欧美日韩精品成人综合77777| 免费大片18禁| 久久久久久久国产电影| 精品酒店卫生间| 日本av免费视频播放| 青青草视频在线视频观看| 少妇 在线观看| 欧美变态另类bdsm刘玥| 亚洲av国产av综合av卡| 成人特级av手机在线观看| 香蕉精品网在线| 性高湖久久久久久久久免费观看| 一边亲一边摸免费视频| 婷婷色av中文字幕| 不卡视频在线观看欧美| 亚洲国产精品专区欧美| 亚洲欧美清纯卡通| 精品久久久噜噜| 亚洲精品久久久久久婷婷小说| 丰满迷人的少妇在线观看| 美女高潮的动态| 人人妻人人爽人人添夜夜欢视频 | 久久久久久久亚洲中文字幕| 人体艺术视频欧美日本| 亚洲自偷自拍三级| 日本一二三区视频观看| 亚洲人成网站在线观看播放| 国产一区二区三区av在线| videossex国产| 少妇精品久久久久久久| 久久热精品热| 啦啦啦视频在线资源免费观看| 欧美极品一区二区三区四区| 看十八女毛片水多多多| 午夜激情久久久久久久| 中文字幕亚洲精品专区| 亚洲经典国产精华液单| 亚州av有码| 熟女人妻精品中文字幕| 成人一区二区视频在线观看| 国产永久视频网站| 欧美少妇被猛烈插入视频| 国产黄色视频一区二区在线观看| 免费看不卡的av| 在线观看一区二区三区| 水蜜桃什么品种好| 欧美+日韩+精品| 黄片无遮挡物在线观看| 亚洲,一卡二卡三卡| tube8黄色片| 日韩一本色道免费dvd| 视频中文字幕在线观看| 丝瓜视频免费看黄片| 国产伦在线观看视频一区| 男女下面进入的视频免费午夜| 99久国产av精品国产电影| 亚洲,欧美,日韩| 99热国产这里只有精品6| 日本一二三区视频观看| 日韩在线高清观看一区二区三区| 一本—道久久a久久精品蜜桃钙片| 妹子高潮喷水视频| 夜夜看夜夜爽夜夜摸| 欧美国产精品一级二级三级 | 日本av手机在线免费观看| 国产欧美日韩一区二区三区在线 | 欧美另类一区| 韩国av在线不卡| 老司机影院毛片| 亚洲自偷自拍三级| 乱系列少妇在线播放| 国产欧美亚洲国产| 啦啦啦在线观看免费高清www| 麻豆精品久久久久久蜜桃| h日本视频在线播放| 大片电影免费在线观看免费| 2021少妇久久久久久久久久久| 欧美高清成人免费视频www| 看非洲黑人一级黄片| 大香蕉97超碰在线| 国产午夜精品一二区理论片| 欧美日韩精品成人综合77777| av国产久精品久网站免费入址| 国产淫语在线视频| 精品一区二区免费观看| 韩国av在线不卡| 午夜福利网站1000一区二区三区| 在线观看美女被高潮喷水网站| 亚洲精品乱码久久久v下载方式| 日本-黄色视频高清免费观看| 亚洲精品国产色婷婷电影| 亚洲精品乱码久久久v下载方式| 日本黄大片高清| 久久人人爽av亚洲精品天堂 | 欧美精品一区二区大全| 欧美日韩视频高清一区二区三区二| 亚洲精品国产av蜜桃| 国产精品人妻久久久久久| 国产乱人视频| 国产精品免费大片| 夜夜骑夜夜射夜夜干| 交换朋友夫妻互换小说| 深夜a级毛片| 国语对白做爰xxxⅹ性视频网站| 久久这里有精品视频免费| 看非洲黑人一级黄片| 水蜜桃什么品种好| 黄色一级大片看看| 亚洲国产欧美在线一区| 欧美xxxx性猛交bbbb| 女人久久www免费人成看片| 国产亚洲午夜精品一区二区久久| 香蕉精品网在线| 身体一侧抽搐| 美女内射精品一级片tv| 日韩在线高清观看一区二区三区| 成人国产av品久久久| 久热这里只有精品99| 国产 一区精品| 在现免费观看毛片| 日韩国内少妇激情av| 久久99热这里只有精品18| 一级av片app| 只有这里有精品99| 狂野欧美白嫩少妇大欣赏| 精品熟女少妇av免费看| 啦啦啦中文免费视频观看日本| 在线观看免费视频网站a站| 精品国产三级普通话版| 在线免费观看不下载黄p国产| 精品国产露脸久久av麻豆| 午夜免费鲁丝| 美女中出高潮动态图| 亚洲av成人精品一二三区| 热re99久久精品国产66热6| 国产永久视频网站| 午夜老司机福利剧场| 内射极品少妇av片p| 午夜激情久久久久久久| 蜜桃久久精品国产亚洲av| 这个男人来自地球电影免费观看 | 成人二区视频| 日产精品乱码卡一卡2卡三| 久久精品夜色国产| 纵有疾风起免费观看全集完整版| 高清欧美精品videossex| 全区人妻精品视频| 18禁裸乳无遮挡免费网站照片| 亚洲成人av在线免费| 亚洲aⅴ乱码一区二区在线播放| 亚洲欧美成人精品一区二区| 97超视频在线观看视频| 如何舔出高潮| 亚洲精品自拍成人| 最近手机中文字幕大全| 国产一区二区三区综合在线观看 | 一级毛片 在线播放| 亚洲精品中文字幕在线视频 | 极品少妇高潮喷水抽搐| 欧美亚洲 丝袜 人妻 在线| 高清欧美精品videossex| 九草在线视频观看| a级毛片免费高清观看在线播放| 高清毛片免费看| 亚洲精品,欧美精品| 高清欧美精品videossex| 日韩,欧美,国产一区二区三区| 麻豆国产97在线/欧美| 伊人久久国产一区二区| 欧美精品一区二区免费开放| 中文乱码字字幕精品一区二区三区| 国产精品.久久久| 国产精品精品国产色婷婷| 少妇精品久久久久久久| 久久精品国产自在天天线| 韩国av在线不卡| 我的老师免费观看完整版| 91精品伊人久久大香线蕉| 久久亚洲国产成人精品v| 自拍欧美九色日韩亚洲蝌蚪91 | 国产精品久久久久久精品古装| 国产高潮美女av| 最近手机中文字幕大全| 亚洲,欧美,日韩| 成人特级av手机在线观看| 亚洲av成人精品一区久久| 一区二区av电影网| 韩国高清视频一区二区三区| 中文天堂在线官网| 婷婷色综合www| 亚洲经典国产精华液单| 国产综合精华液| 久热这里只有精品99| 日韩中文字幕视频在线看片 | 国产精品福利在线免费观看| a 毛片基地| 欧美日韩一区二区视频在线观看视频在线| 高清不卡的av网站| 另类亚洲欧美激情| 亚洲内射少妇av| 国产色爽女视频免费观看| 国产精品秋霞免费鲁丝片| 中文字幕制服av| 日日啪夜夜爽| 五月伊人婷婷丁香| 欧美丝袜亚洲另类| 在线观看av片永久免费下载| 亚洲av免费高清在线观看| 黑丝袜美女国产一区| 男男h啪啪无遮挡| 欧美人与善性xxx| 观看美女的网站| 国产伦精品一区二区三区四那| 亚州av有码| 在线观看人妻少妇| 我的女老师完整版在线观看| 丝瓜视频免费看黄片| av免费在线看不卡| 久久精品国产a三级三级三级| 久久精品国产自在天天线| 亚洲av综合色区一区| 蜜臀久久99精品久久宅男| 亚洲欧美一区二区三区国产| 最近中文字幕2019免费版| 国产在视频线精品| 波野结衣二区三区在线| 久久6这里有精品| 亚洲国产日韩一区二区| 一级毛片久久久久久久久女| 91精品一卡2卡3卡4卡| 激情五月婷婷亚洲| 人人妻人人看人人澡| 91久久精品国产一区二区三区| 国产淫语在线视频| 一级片'在线观看视频| 国产色婷婷99| 18禁裸乳无遮挡动漫免费视频| 亚洲国产毛片av蜜桃av| 99久久中文字幕三级久久日本| 直男gayav资源| 精品久久久久久电影网| 国产深夜福利视频在线观看| 久久精品国产自在天天线| 晚上一个人看的免费电影| 又大又黄又爽视频免费| 久久久久久久大尺度免费视频| av免费观看日本| 91精品国产九色| 观看av在线不卡| 在线亚洲精品国产二区图片欧美 | 免费看av在线观看网站| 少妇人妻一区二区三区视频| 一级av片app| av国产免费在线观看| 亚洲国产成人一精品久久久| 久久精品国产自在天天线| 中文字幕制服av| 精品国产三级普通话版| 中文在线观看免费www的网站| 久久久久视频综合| 亚洲第一av免费看| 高清av免费在线| 久久久精品免费免费高清| 男女国产视频网站| 亚洲国产精品999| 最近中文字幕高清免费大全6| 国产白丝娇喘喷水9色精品| 国产免费一区二区三区四区乱码| 国产av精品麻豆|