復(fù)合教學(xué)模式在防化醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)課中的運(yùn)用

余文珮，趙遠(yuǎn)鵬，但國(guó)蓉，程 晉，葉 楓，陳明亮，賽 燕，鄒仲敏

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)軍事預(yù)防醫(yī)學(xué)系防化醫(yī)學(xué)教研室，重慶 400038)

化學(xué)武器醫(yī)學(xué)防護(hù)學(xué)(簡(jiǎn)稱(chēng)防化醫(yī)學(xué))是軍事預(yù)防醫(yī)學(xué)的主干學(xué)科之一，主要聚焦于戰(zhàn)時(shí)化學(xué)武器及平時(shí)化學(xué)事件所致?lián)p傷的識(shí)別、診斷、救治和防護(hù)等。對(duì)于軍醫(yī)大學(xué)學(xué)生來(lái)說(shuō)，不僅學(xué)習(xí)化學(xué)武器損傷的致傷原理、防護(hù)方法和急救技能，同時(shí)要掌握化學(xué)事件的規(guī)范醫(yī)學(xué)處置方法，培養(yǎng)學(xué)員在戰(zhàn)場(chǎng)上遭遇化學(xué)武器襲擊后迅速評(píng)估、正確決策和救治的綜合能力，這些都具有重要的現(xiàn)實(shí)實(shí)踐和軍事意義[1]。因此，課堂教學(xué)講授理論知識(shí)的同時(shí)，輔助實(shí)驗(yàn)課進(jìn)一步加深對(duì)于常見(jiàn)化學(xué)毒劑的識(shí)別、致傷機(jī)制、救治原理和防護(hù)方法等內(nèi)容的掌握和實(shí)踐就顯得尤為重要。此前本教研室將翻轉(zhuǎn)課堂、任務(wù)驅(qū)動(dòng)和綜合實(shí)踐的方法運(yùn)用于實(shí)踐課程，顯示其能夠顯著提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣及學(xué)習(xí)效果[2-4]。然而，在防化醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)課的教學(xué)實(shí)踐中目前仍存在兩個(gè)影響教學(xué)效果的因素亟待解決：一是化學(xué)毒劑損傷在日常工作學(xué)習(xí)中缺乏直觀印象，僅靠理論課和實(shí)驗(yàn)課中的學(xué)習(xí)學(xué)生往往不能夠?qū)ζ湫纬奢^清晰的認(rèn)識(shí)，印象不夠深刻；二是化學(xué)防護(hù)實(shí)驗(yàn)課教學(xué)中多以毒劑損傷原理和相關(guān)拮抗劑的解毒效應(yīng)作為實(shí)驗(yàn)內(nèi)容，以期加深對(duì)理論知識(shí)的理解，實(shí)驗(yàn)僅僅停留于簡(jiǎn)單地根據(jù)教員提前設(shè)計(jì)好的實(shí)驗(yàn)步驟進(jìn)行重復(fù)，對(duì)于相關(guān)的實(shí)驗(yàn)原理、課程內(nèi)容和實(shí)踐操作等內(nèi)容仍掌握不佳。因此，結(jié)合防化醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)課的特點(diǎn)和自身實(shí)踐體會(huì)，我們探索通過(guò)綜合運(yùn)用多種教學(xué)手段和方法構(gòu)建復(fù)合式教學(xué)模式用于防化醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)課，旨在提高教學(xué)效果和授課質(zhì)量。

1 結(jié)合實(shí)際案例分析，精心設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)課

傳統(tǒng)實(shí)驗(yàn)課從屬于理論課教學(xué)，通常是在某個(gè)章節(jié)理論課講授完畢后采用實(shí)驗(yàn)的方法對(duì)理論課的內(nèi)容進(jìn)行驗(yàn)證。一般由教員提前設(shè)計(jì)好實(shí)驗(yàn)步驟并準(zhǔn)備好實(shí)驗(yàn)設(shè)備和器材，學(xué)員根據(jù)實(shí)驗(yàn)操作步驟進(jìn)行實(shí)驗(yàn)并撰寫(xiě)實(shí)驗(yàn)報(bào)告。實(shí)驗(yàn)過(guò)程中對(duì)于學(xué)員動(dòng)手能力雖有一定的鍛煉，但是對(duì)于其創(chuàng)新能力和實(shí)驗(yàn)思維等訓(xùn)練較少；同時(shí)，實(shí)驗(yàn)課上仍然是教員講授實(shí)驗(yàn)的理論基礎(chǔ)、實(shí)驗(yàn)原理和操作，學(xué)生被動(dòng)重復(fù)實(shí)驗(yàn)步驟，這常常導(dǎo)致學(xué)習(xí)興趣不高并缺乏學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，其深入思考能力和實(shí)驗(yàn)聯(lián)想能力得不到必要的培養(yǎng)。

以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法(case-based learning, CBL)是指應(yīng)用典型病例進(jìn)行教學(xué)，使學(xué)生圍繞病例進(jìn)行相關(guān)思考，將理論知識(shí)點(diǎn)、技能操作和重要技能等穿插在病例當(dāng)中傳輸給學(xué)生，往往具有教學(xué)效果好及印象深刻的特點(diǎn)，在臨床醫(yī)學(xué)、影像醫(yī)學(xué)等課程教學(xué)中廣泛運(yùn)用[5-7]。雖然防化醫(yī)學(xué)屬于預(yù)防醫(yī)學(xué)范疇，但課程主體是關(guān)于各類(lèi)戰(zhàn)劑引起的傷病，與臨床醫(yī)療關(guān)系密切，仍涉及毒劑偵檢、傷員轉(zhuǎn)運(yùn)、臨床診斷、藥物治療、療效觀察、藥物調(diào)整和毒劑洗消等過(guò)程，因此，輔助案例教學(xué)法能夠顯著加深學(xué)員的印象和教學(xué)效果。例如在測(cè)定神經(jīng)性毒劑沙林對(duì)膽堿酯酶活力抑制作用的實(shí)驗(yàn)中，教員可輔助講解典型神經(jīng)性毒劑中毒案例中的相關(guān)癥狀體征、診斷標(biāo)準(zhǔn)和藥物治療等內(nèi)容，著重將相關(guān)病例臨床表現(xiàn)與輔助檢查結(jié)果的判讀相聯(lián)系，并穿插日常生活相關(guān)案例中的知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行講解和分析，使學(xué)員在實(shí)驗(yàn)課的同時(shí)加深對(duì)于相關(guān)理論原理和實(shí)踐原理的認(rèn)識(shí)，做到真正的理論聯(lián)系實(shí)際，從而加深其對(duì)于毒劑損傷和救治過(guò)程的掌握，而不僅僅局限于對(duì)于實(shí)驗(yàn)結(jié)果的簡(jiǎn)單理解。

2 強(qiáng)化實(shí)踐教學(xué)，“動(dòng)腦”和“動(dòng)手”雙管齊下

防化醫(yī)學(xué)作為預(yù)防醫(yī)學(xué)的重要組成部分，其課程中設(shè)計(jì)學(xué)員動(dòng)手能力操作的環(huán)節(jié)也很多，如化學(xué)防護(hù)器材的使用、未知毒物的檢測(cè)及化學(xué)戰(zhàn)劑的洗消等，而這部分內(nèi)容雖然在課堂上會(huì)進(jìn)行簡(jiǎn)要的培訓(xùn)，但是學(xué)員距離真正掌握上述技能還存在較大差距[8]。尤其是在未來(lái)復(fù)雜狀況高科技局部戰(zhàn)爭(zhēng)條件下，如果遇到核化生襲擊，如何迅速處置、防護(hù)、救治和洗消等非?？简?yàn)軍校學(xué)員的綜合能力。相應(yīng)設(shè)置的化學(xué)武器醫(yī)學(xué)防護(hù)的實(shí)踐課程，包括早期醫(yī)學(xué)處置、防化器材使用以及化學(xué)戰(zhàn)劑的偵檢和洗消，輔助相關(guān)的分組考核，主要聚焦于讓學(xué)員能夠真正熟練掌握相關(guān)技能并形成牢固的條件反射，從而熟練掌握和運(yùn)用相關(guān)醫(yī)學(xué)救護(hù)的技能以及防護(hù)服、防毒面具、偵檢設(shè)備和洗消設(shè)備的使用，為之后的軍事醫(yī)學(xué)綜合演練打好基礎(chǔ)。

醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)相關(guān)的基本技能的培訓(xùn)在許多課程中均會(huì)涉及，包括各種濃度溶液的計(jì)算和配制，計(jì)量器皿、分光光度計(jì)、移液槍、PCR儀和電泳儀等常規(guī)儀器的使用等技能[9]。然而，防化醫(yī)學(xué)涉及的實(shí)驗(yàn)多為對(duì)人體危害較大的化學(xué)毒劑，如沙林、氰化物、氮芥等，在實(shí)驗(yàn)課中注重對(duì)學(xué)員操作毒物的基本實(shí)踐技能的培訓(xùn)顯得尤為重要，例如使用分光光度計(jì)和倒置相差顯微鏡、細(xì)胞染毒及干預(yù)模型和小鼠腹腔注射及灌胃干預(yù)方法。采用示教示范、分組討論和實(shí)踐、教員監(jiān)督的方法，確保每名學(xué)員均能夠熟練掌握上述技能，不僅對(duì)相關(guān)實(shí)驗(yàn)課的實(shí)施打下良好的基礎(chǔ)，同時(shí)掌握基本的、通用的科研操作和技能對(duì)于其未來(lái)學(xué)習(xí)和工作大有裨益。

3 虛擬仿真結(jié)合軍事醫(yī)學(xué)演練，增強(qiáng)知識(shí)綜合運(yùn)用能力

模擬訓(xùn)練教學(xué)模式是指運(yùn)用現(xiàn)代化的教學(xué)手段，在課程基本理論學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上，使得學(xué)生能夠身臨其境地進(jìn)行操作和實(shí)踐，不僅有助于相關(guān)理論基礎(chǔ)知識(shí)的掌握，同時(shí)還能鍛煉學(xué)員實(shí)踐和綜合思考能力，此教學(xué)模式在臨床醫(yī)學(xué)的教學(xué)中成為新寵[10]。防化醫(yī)學(xué)模擬訓(xùn)練模式以系列化的化學(xué)戰(zhàn)衛(wèi)勤保障計(jì)算機(jī)模擬訓(xùn)練軟件為基礎(chǔ)，以實(shí)戰(zhàn)下的衛(wèi)勤保障為理論基礎(chǔ)，增加化學(xué)戰(zhàn)衛(wèi)勤保障的復(fù)雜性，強(qiáng)化訓(xùn)練-演習(xí)-人機(jī)結(jié)合能力，培養(yǎng)學(xué)員在戰(zhàn)場(chǎng)上獨(dú)立解決實(shí)際問(wèn)題的素質(zhì)和能力，提高化學(xué)戰(zhàn)衛(wèi)勤保障和衛(wèi)勤組織指揮能力。

我校前期已引進(jìn)挪威挪度公司的Microsim Military軟件軍醫(yī)版用于虛擬仿真教學(xué)，并將其作為防化醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)課的重要組成部分，在學(xué)員對(duì)于六大類(lèi)經(jīng)典化學(xué)毒劑的致傷機(jī)理、偵檢識(shí)別、診斷、救治和洗消等理論課內(nèi)容學(xué)習(xí)完畢后采用虛擬仿真教學(xué)的方式模擬現(xiàn)實(shí)場(chǎng)景中化學(xué)武器中毒的處理過(guò)程[11]。例如，通過(guò)計(jì)算機(jī)軟件模擬化學(xué)襲擊染毒區(qū)傷員的搶救工作程序，包括模擬化學(xué)武器襲擊下醫(yī)療分隊(duì)的組織及搶救工作的實(shí)施。通過(guò)模擬戰(zhàn)場(chǎng)實(shí)況，指出可能有害氣體的種類(lèi)及來(lái)源，并提出各種類(lèi)型有害氣體的測(cè)量方法、預(yù)防措施，引導(dǎo)學(xué)生對(duì)毒劑偵檢和未知毒物檢測(cè)相關(guān)理論知識(shí)的復(fù)習(xí)和運(yùn)用；通過(guò)模擬不同有害氣體中毒的癥狀，以明確各型的特點(diǎn)，根據(jù)具體的癥狀和體征提出診斷依據(jù)和治療方法，培養(yǎng)學(xué)員綜合的急救能力，提高學(xué)員組織實(shí)施戰(zhàn)時(shí)衛(wèi)勤保障的能力，增強(qiáng)學(xué)員對(duì)化學(xué)襲擊條件下衛(wèi)勤保障的感性認(rèn)識(shí)。

在虛擬仿真訓(xùn)練完成之后，時(shí)間對(duì)接到學(xué)校年度例行的軍事醫(yī)學(xué)綜合演練，對(duì)于軍校學(xué)員的醫(yī)療救治能力、衛(wèi)勤專(zhuān)業(yè)技能、指揮能力和軍體體能等方面進(jìn)行綜合考核。使學(xué)員掌握行軍途中化學(xué)武器襲擊的防護(hù)和現(xiàn)場(chǎng)處置；模擬真實(shí)的作戰(zhàn)場(chǎng)景下傷員的現(xiàn)場(chǎng)急救、分類(lèi)、診斷和救治過(guò)程；在戰(zhàn)地醫(yī)院展開(kāi)的基礎(chǔ)掌握化學(xué)傷員洗消室和化學(xué)傷員處置室的職能和任務(wù)，從而使學(xué)員能夠身臨其境地融入化學(xué)武器襲擊處理的各個(gè)環(huán)節(jié)中去。同時(shí)，在演習(xí)前的準(zhǔn)備和教學(xué)階段，鼓勵(lì)學(xué)員思考和設(shè)計(jì)戰(zhàn)時(shí)各個(gè)環(huán)節(jié)的模擬和推進(jìn)，進(jìn)而使其能夠積極思考的同時(shí)主動(dòng)運(yùn)用相關(guān)的防化醫(yī)學(xué)知識(shí)、衛(wèi)勤保障知識(shí)和臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)，進(jìn)而對(duì)軍校學(xué)員的綜合實(shí)踐能力進(jìn)行培訓(xùn)和檢驗(yàn)。

4 自主實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)綜合性強(qiáng)，促進(jìn)知識(shí)交融和思維創(chuàng)新

科研思維訓(xùn)練是醫(yī)學(xué)院校實(shí)驗(yàn)課程教學(xué)的難點(diǎn)之一[12]，既往的防化醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)課教學(xué)多注重相關(guān)化學(xué)毒劑致傷機(jī)制和藥物保護(hù)原理的驗(yàn)證性實(shí)驗(yàn)，雖然較為經(jīng)典但是對(duì)于醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)大四學(xué)員的創(chuàng)新能力培養(yǎng)仍顯不足。針對(duì)此，在實(shí)驗(yàn)課程中專(zhuān)門(mén)設(shè)置了自主設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)的內(nèi)容，并貫穿防化醫(yī)學(xué)教學(xué)的全程。自理論課緒論開(kāi)始即向?qū)W員布置自主實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的任務(wù)，由于學(xué)員此時(shí)對(duì)于理論知識(shí)的實(shí)踐能力較弱，基于有限的科研思維和文獻(xiàn)查閱能力，其設(shè)計(jì)課題普遍范圍較廣且可實(shí)施性不強(qiáng)。為避免打擊學(xué)員自主設(shè)計(jì)的積極性，此時(shí)由授課教員結(jié)合授課重點(diǎn)和相關(guān)領(lǐng)域的最新進(jìn)展給出3～5個(gè)熱點(diǎn)的研究方向，同時(shí)可以提供實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的提綱和相關(guān)方向的主要參考文獻(xiàn)，引導(dǎo)學(xué)員在理論或者實(shí)驗(yàn)課的進(jìn)行過(guò)程中逐漸積累相關(guān)的想法和思路，并隨時(shí)可以同教員和同組學(xué)員進(jìn)行分組討論。在課程中期時(shí)，每組學(xué)員派出一名代表對(duì)于本小組自主設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)的方案進(jìn)行幻燈匯報(bào)，此時(shí)由教員和其他小組的學(xué)員進(jìn)行討論和完善。在確定實(shí)驗(yàn)研究的課題后由教員帶領(lǐng)每個(gè)小組1～2名學(xué)員提前進(jìn)行實(shí)驗(yàn)材料的準(zhǔn)備，但不提前進(jìn)行預(yù)實(shí)驗(yàn)。在自主實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)課中由每組學(xué)員自主進(jìn)行相關(guān)步驟設(shè)計(jì)和實(shí)驗(yàn)操作，并對(duì)于實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行探究、分析和總結(jié)。因此，采用自主實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的方式不僅能夠使學(xué)員掌握初步的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)方法和實(shí)施過(guò)程，使其了解科學(xué)研究的基本過(guò)程，同時(shí)對(duì)于其團(tuán)隊(duì)精神、語(yǔ)言表達(dá)能力和動(dòng)手能力的培養(yǎng)也有一定幫助，大部分學(xué)員均反饋在此過(guò)程中對(duì)于科研過(guò)程有一定的了解且顯著提高了科學(xué)研究的興趣。在此過(guò)程中，教員在同學(xué)員的互動(dòng)中也加強(qiáng)了組織能力、科研設(shè)計(jì)能力和邏輯思維能力，真正達(dá)到了教學(xué)相長(zhǎng)。

5 結(jié)語(yǔ)

總之，針對(duì)目前多種教學(xué)模式和教學(xué)手段百花齊放的現(xiàn)狀，尤其是基于微課、雨課堂、慕課等新型線上教學(xué)平臺(tái)或工具的教學(xué)模式的加入[13-15]，如何真正貼近教學(xué)一線的需求，提高學(xué)員對(duì)于理論知識(shí)的理解和實(shí)踐、使學(xué)員掌握相關(guān)實(shí)踐技能并且培養(yǎng)其科研興趣并掌握初步的科研方法是對(duì)于醫(yī)學(xué)相關(guān)實(shí)驗(yàn)課教員的要求。尤其針對(duì)目前軍隊(duì)職業(yè)化改革浪潮，軍隊(duì)學(xué)員畢業(yè)后任職任務(wù)的多樣化，培養(yǎng)其實(shí)踐能力和科研技能顯得尤為重要。在筆者的防化醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)課教學(xué)實(shí)踐中，綜合運(yùn)用CBL教學(xué)、實(shí)踐技能訓(xùn)練、仿真模擬和軍事醫(yī)學(xué)演練、自主科研技能的培訓(xùn)不僅使學(xué)員掌握防化醫(yī)學(xué)相關(guān)理論和實(shí)踐知識(shí)，同時(shí)對(duì)培養(yǎng)其綜合能力大有幫助。當(dāng)然，在教學(xué)過(guò)程中也暴露一些不足，如實(shí)驗(yàn)課時(shí)偏少、部分學(xué)員積極性不高及自主設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)課程完成度有待提高等，需要在今后的實(shí)驗(yàn)課教學(xué)過(guò)程中不斷完善，真正提高實(shí)驗(yàn)課教學(xué)效果。