普拉提訓(xùn)練對腦卒中上肢功能康復(fù)的療效觀察

腦卒中是神經(jīng)系統(tǒng)常見疾病，具有高發(fā)病率、高致殘率的特點，給家庭和社會帶來重大負(fù)擔(dān)，故進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練恢復(fù)生活功能至關(guān)重要

。通過大腦倒置皮層理論可知，在大腦皮層的投射區(qū)中手和上肢所占區(qū)域相對較大，受損傷后恢復(fù)難度也大

。在臨床治療中，上肢運(yùn)動功能的恢復(fù)情況遠(yuǎn)不如下肢，上肢功能預(yù)后差，并發(fā)癥多，直接降低患者的日常生活活動能力

，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。有學(xué)者證明，通過普拉提運(yùn)動可以使整個腦區(qū)α波顯著增加, 對特定腦區(qū)功能有明顯激活作用, 這種作用可以促進(jìn)腦功能重塑和重組

。已有研究將普拉提運(yùn)動用于老年腦卒中患者中，發(fā)現(xiàn)普拉提運(yùn)動對患者平衡功能、步行能力和下肢運(yùn)動功能的提升效果顯著

。本研究旨在探討普拉提訓(xùn)練對腦卒中患者上肢功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年8月～2020年9月在山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)科住院的腦卒中患者61例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合臨床腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)

，有頭顱CT或MRI檢測證據(jù)，并存在明顯的單側(cè)偏癱功能障礙者；患者首次發(fā)病，目前生命體征穩(wěn)定，符合康復(fù)介入時機(jī)及禁忌證要求

；意識清晰能配合康復(fù)治療；年齡35～65歲，病程<2個月；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重關(guān)節(jié)攣縮，疼痛，活動受限；上肢張力評定改良Ashworth分級>3級；有心臟支架。將患者隨機(jī)分為觀察組和對照組。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

1.2 方法 對照組接受常規(guī)康復(fù)治療，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上接受普拉提訓(xùn)練。

多種心理學(xué)研究表明，學(xué)生在愉快的情緒下要比在不愉快情緒下接收知識更加容易和高效，可見激發(fā)學(xué)生對合唱的興趣非常重要。教師需要讓學(xué)生多欣賞，教師可以選出經(jīng)典片段讓學(xué)生進(jìn)行思考。還有一些合唱片段在學(xué)生喜歡看的動畫片中也會出現(xiàn)，教師可以播放給學(xué)生欣賞，使學(xué)生對合唱有感性的認(rèn)識，最后產(chǎn)生參與合唱的欲望，更加配合教師對學(xué)生進(jìn)行聲音訓(xùn)練。在聲音的訓(xùn)練中，教師要注意循序漸進(jìn)，通過讓學(xué)生進(jìn)行簡單的練習(xí)來提高學(xué)生對聲音訓(xùn)練的興趣，用學(xué)生喜歡的方式進(jìn)行合作唱歌，培養(yǎng)學(xué)生的合作意識。

1.2.1 對照組 采用常規(guī)康復(fù)治療方法進(jìn)行訓(xùn)練，主要包括上肢的手法治療(Physical Therapy，PT)和作業(yè)訓(xùn)練(Occupational Training，OT)，30min/次，1次/d，5d/周，持續(xù)訓(xùn)練8周。常規(guī)方法：① PT的具體操作，肩胛帶神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)(proprioceptive neuromuscular facilitation，PNF),患者取側(cè)臥位，治療師于患者身體后側(cè)，用蚓狀手控制關(guān)鍵點，讓患者完成前方上提-后方下掣，前方下掣-后方上提2組動作，治療者用手法引導(dǎo)患者完成動作，根據(jù)患者力量的情況適當(dāng)施加阻力，每個動作做3～5次；②Bobath握手前推和上舉，患者采用坐位或者仰臥位，雙手十指交叉握手，放置于胸前位置，治療者給予一定的阻力，囑其用力向前平推，訓(xùn)練過程盡量將肘關(guān)節(jié)伸直，讓患者利用健側(cè)肢體帶動患側(cè)肢體一起用力完成動作。同樣的方法讓患者雙手自下腹部位置向頭上方舉起，運(yùn)動過程中肘關(guān)節(jié)盡量伸直，如果患者不能主動伸肘，治療者可以幫助完成。③OT的具體操作:上肢抗痙攣體位支撐下完成各種作業(yè)活動，患者端坐于作業(yè)治療桌前，將患側(cè)手臂采取外旋外展位、肘關(guān)節(jié)伸直、手指伸直，放于患側(cè)身體旁邊，支撐固定?；颊卟荒塥?dú)自完成時，可以給予輔助，然后囑其用健手完成作業(yè)桌上的作業(yè)活動，如插木釘板或套圈。放置和抓取的位置要分別在身體的左右兩側(cè)，在抓取放置的作業(yè)活動中利用重心的左右移動來刺激患側(cè)肢體的本體感覺，同時刺激肌肉支撐用力。在治療師指導(dǎo)下，患者利用健手輔助患手完成抓取彩球、抓握水杯喝水、吃香蕉、用毛巾擦臉、洗漱、模擬用餐等日常活動。

美國運(yùn)動醫(yī)學(xué)會調(diào)查顯示，普拉提運(yùn)動作為一種補(bǔ)充和替代醫(yī)學(xué)的運(yùn)動療法，在改善身體障礙和減輕疼痛方面有顯著效果

。它利用多點支撐創(chuàng)造不穩(wěn)定運(yùn)動條件，激活人體核心肌群共同完成不同的動作，提高人體軀干控制能力、舒緩全身肌肉，動作和速度舒緩，無高難度和復(fù)雜的組合動作，被認(rèn)為是理想的康復(fù)訓(xùn)練項目

。普拉提訓(xùn)練與傳統(tǒng)的神經(jīng)發(fā)育療法相比有幾點優(yōu)勢：普拉提對動作要求精準(zhǔn)，對呼吸和啟動肌群的先后都有明確要求；普拉提注重核心穩(wěn)定性訓(xùn)練，巧妙利用呼吸和腹內(nèi)壓的變化來激活核心肌群；普拉提認(rèn)為支撐保持不動這樣的控制性訓(xùn)練也很重要，在偏癱患者中患側(cè)支撐時利用健側(cè)體位變化激活/強(qiáng)化患側(cè)肌群即容易完成又可以強(qiáng)化肌力提升功能；普拉提可以根據(jù)患者情況靈活變化動作，比如保持患側(cè)支撐穩(wěn)定健側(cè)可以屈曲、伸展、外展、內(nèi)收、旋轉(zhuǎn)、畫圈等各種動作變化。普拉提訓(xùn)練多以坐或臥位的姿勢進(jìn)行，練習(xí)時可有效避免心臟承受過大壓力，相比站立姿勢更安全

。普拉提運(yùn)動可以讓腦卒中早期的患者、老年患者、以及身體虛弱合并癥多的患者更早、更安全地介入更高強(qiáng)度的康復(fù)訓(xùn)練，從而獲得更佳的治療效果。本研究中觀察組治療前后FMA-UE差值平均值明顯高于對照組，說明觀察組在運(yùn)動功能恢復(fù)上明顯高于對照組。

（1）對瀝青混凝土基層要求其完全干燥后，即施工完成后至少保證7d以上的干燥期，再修補(bǔ)平整基層，一般使用TS膠水混合黑膠粉進(jìn)行。

腦卒中是嚴(yán)重影響人類健康的疾病之一，約15%～30%的患者上肢長期癱瘓，喪失運(yùn)動功能，生活質(zhì)量大大降低

。腦卒中患者往往伴有高血壓、高血脂、冠心病等其他疾病，身體功能、耐受能力差，有效提升肌力是治療中面臨的一大難題。大多數(shù)腦卒中患者發(fā)病半年后, 上肢仍存在功能障礙,且常伴有肩痛、肩關(guān)節(jié)半脫位、上肢肌張力增高等并發(fā)癥

?；颊卟粌H要長期忍受病痛折磨，還增加了心理負(fù)擔(dān)和治療成本。

提出了一種基于需求響應(yīng)模型的利用分時電價引導(dǎo)電動汽車有序充電的雙層優(yōu)化調(diào)度模型。研究結(jié)果表明：(1)通過求解該模型可以獲得合適的分時電價，引導(dǎo)電動汽車調(diào)節(jié)各時段充電功率，減少系統(tǒng)負(fù)荷峰谷差，平滑負(fù)荷曲線；(2)具有較分散充電時間范圍的電動汽車在分時電價引導(dǎo)下的負(fù)荷轉(zhuǎn)移效果更好。

2 結(jié)果

共有59例患者完成本試驗，主動要求退出試驗脫落2例:其中觀察組治療中途因出院未完成規(guī)定療程1例;因病情變化無法堅持治療1例。治療前，2組FMA-UE分?jǐn)?shù)、MAS評分、MBI評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義；治療后，2組FMA-UE評分、MBI評分均較治療前明顯提高(

<0.05)，觀察組上述2項評分更高于對照組(

<0.05)；2組MAS評分治療前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2～4。

3 討論

1.2.2 觀察組 在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行普拉提訓(xùn)練，30min/次，1次/d，5d/周，持續(xù)訓(xùn)練8周。普拉提訓(xùn)練方法：①單腿上踢：患者采用俯臥位，腹部支撐身體，抬頭將胸部抬起，手臂屈肘成90°并用力向上延伸，雙腿并攏并用力延伸，將身體支撐穩(wěn)定后，囑患者將健側(cè)腿屈曲，從墊子/床上抬起，深吸氣，大腿抬高5cm左右，用腳后跟快速踢向臀部，呼氣放松將健側(cè)腿放回床面。6次動作為1組，休息10s再來1組(如圖1-1所示)

。②平板支撐：讓患者采用俯臥位，適當(dāng)保護(hù)患側(cè)上肢。將兩側(cè)肘關(guān)節(jié)置于肩關(guān)節(jié)正下方，使上臂垂直于床面，囑患者膝關(guān)節(jié)落在床面上支撐，用力抬起腹部和臀部，并盡量長時間的保持動作，能力差者可以在患側(cè)墊普拉提小球輔助完成。每次持續(xù)支撐10～30s，每次完成2～5個動作，根據(jù)患者持續(xù)用力時間調(diào)整動作數(shù)量

(如圖1-2所示)。退階訓(xùn)練，雙臂用力推床面胸背部向上頂起，兩側(cè)肩胛骨向外側(cè)滑動；在患側(cè)髂前上棘處墊瑜伽磚輔助抬起腹部。③四足游泳:患者采用手膝跪位，患側(cè)肘關(guān)節(jié)不能獨(dú)自伸直支撐的患者，治療師可以一手幫其固定手掌根部一手固定患者肘關(guān)節(jié)后上方來輔助其完成動作，使手臂和雙腿垂直于地面，保持脊柱處于自然中立位。軀干先向前向后水平移動，呼氣向前吸氣向后，再嘗試抬起健側(cè)手臂或者抬起健側(cè)腿部，呼氣用力抬起吸氣放松放下

(如圖1-3所示)?？梢韵葟男》秶囊苿娱_始，逐漸增加活動范圍。每個動作重復(fù)10次?？稍黾拥淖兪接薪?cè)上肢前后滑動、前屈、外展、劃圈，健側(cè)下肢的前后滑動、向后伸直，左右擺動、旋轉(zhuǎn)等，隨著患側(cè)能力提升也可加入這些動作，或者雙側(cè)交叉做，一側(cè)抬起上肢一側(cè)抬起對側(cè)下肢。可以根據(jù)患者情況靈活選取同一種動作進(jìn)退階的變式，逐步增加難度，總的訓(xùn)練時間在30min，中間適當(dāng)休息。軟癱期的患者只做前兩個動作。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) ① 采用Fugl-Meyer評定量表上肢部分(Fugl-Meyer Assessment-Upper Extremities,FMA-UE)評估患側(cè)上肢運(yùn)動功能：總分66分，分?jǐn)?shù)越高說明運(yùn)動功能越好

。② 改良Ashworth量表(Modified Ashworth Scale,MAS)評估偏癱側(cè)肱二頭肌肌張力情況：分別將0級、Ⅰ級、Ⅰ+級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級記為0分、1分、1.5分、2分、3分、4分。分?jǐn)?shù)越高表明張力越高

。③改良巴氏指數(shù)(Modified Barthel Index,MBI)評價日常生活獨(dú)立程度：量表滿分100分，分值越高表明生活獨(dú)立性越強(qiáng)，主要包含大小便控制、穿衣、進(jìn)食、行走等10項內(nèi)容

。

神經(jīng)可塑性原理表明患者主動參與是康復(fù)治療的關(guān)鍵因素

。普拉提動作要求患者主動發(fā)力完成，根據(jù)患者情況不同選擇不同的難度級別和動作變式。普拉提動作的多樣性能更加有針對的鍛煉目標(biāo)肌群，可以對患者肌肉進(jìn)行強(qiáng)化，維持肌肉穩(wěn)定性和肌肉力量，對于改善患者關(guān)節(jié)活動度和功能受限情況有一定效果

。在腦卒中的治療中，肩關(guān)節(jié)閉鏈穩(wěn)定性訓(xùn)練可以增強(qiáng)肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，預(yù)防或減輕肩關(guān)節(jié)痙攣、脫位和疼痛等癥狀，可有效改善上肢功能

。治療選用的普拉提動作以上肢的閉鏈訓(xùn)練為主，利用核心力量帶動肢體發(fā)力，能有效增強(qiáng)肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性并誘發(fā)或強(qiáng)化肌群力量。另外，對于Brunnstrom二期及以后的患者以上肢支撐訓(xùn)練為主，采取的是上肢抗痙攣體位，同時迫使伸肌主動參與用力，可以有效牽拉高張力的肌群，促進(jìn)伸肌力量恢復(fù)，從而促進(jìn)分離運(yùn)動的出現(xiàn)，提升上肢運(yùn)動功能。簡言之，治療選用的普拉提訓(xùn)練一方面增加了核心肌群的穩(wěn)定性，一方面牽伸痙攣肌群，同時強(qiáng)化肌力較弱的伸肌主動參與用力，這樣既能改善高張力的癥狀，又能促進(jìn)腦功能恢復(fù)增強(qiáng)上肢主動運(yùn)動能力，有效提高上肢運(yùn)動功能。腦卒中患者上肢運(yùn)動功能與日常生活活動能力正相關(guān)

，上肢運(yùn)動功能改善可以使日常生活活動能力提高

。觀察組治療前后MBI差值平均值明顯高于對照組，觀察組在生活能力恢復(fù)上明顯高于對照組，普拉提訓(xùn)練可以顯著提高腦卒中患者的日常生活活動能力。

此外，在伍子胥逃亡中遇見泊紗女、姐姐、漁夫、妻子時，運(yùn)用了場面敘事，不僅有對答還有場面的人物心理和景物描寫，如:

治療中發(fā)現(xiàn)普拉提訓(xùn)練對于高張力的患者有改善作用，本研究統(tǒng)計中也顯示高張力(MAS評分在1+和2級)的患者肌張力有所降低，但是治療前后2組MAS值與治療前比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，造成結(jié)論不一致的主要原因可能如下：Brunnstrom六階段分期中指出，第一階段至第三階段肌張力逐漸增高，第四階段肌張力開始減弱

。納入標(biāo)準(zhǔn)為病程<2個月，多數(shù)患者在Brunnstrom早期，肌張力偏低，隨著功能恢復(fù)肌張力會呈增長趨勢，與高張力患者肌張力降低的趨勢相反，影響最終統(tǒng)計結(jié)果。另外，有學(xué)者指出腦卒中后出現(xiàn)的肢體肌肉痙攣，對患者既有利又有弊，張力較低的是利大于弊，張力較高的則是弊大于利

。早期肌張力低的患者提高肌張力利于功能恢復(fù)，后期肌張力高的患者降低肌張力促進(jìn)功能恢復(fù)，在以后的研究中可以將張力高的患者分組來觀察普拉提訓(xùn)練對肌張力的影響。

綜上所述，普拉提訓(xùn)練用于腦卒中上肢訓(xùn)練可顯著改善患者的運(yùn)動功能，提高日常生活能力，改善病情，建議在臨床上進(jìn)行推廣和使用。

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