肌張力增高在卒中后肩痛中的發(fā)病機(jī)制和研究進(jìn)展

卒中后肩痛(Hemiplegic shoulder pain, HSP)是腦卒中患者最常見的并發(fā)癥，總體發(fā)病率為30%～80%

。一般表現(xiàn)為患側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛，可伴有肘部及手背部腫脹疼痛、上肢肌張力異常、肩周肌肉萎縮、肩關(guān)節(jié)主被動(dòng)活動(dòng)受限等。通常發(fā)生在上肢康復(fù)的黃金期，一般在卒中后2～3個(gè)月發(fā)病，4個(gè)月內(nèi)達(dá)到高峰

。不少患者出現(xiàn)夜間痛，影響夜眠質(zhì)量，而且長期的疼痛還會(huì)導(dǎo)致焦慮、抑郁等心理問題

，進(jìn)一步影響患者康復(fù)積極性。因此卒中后肩痛嚴(yán)重制約著患者上肢功能的康復(fù)進(jìn)程。

大衛(wèi)·薩克斯：設(shè)計(jì)的過程是流動(dòng)的，而軟件卻是阻塞物。然而，模擬設(shè)計(jì)跳脫了這個(gè)過程，回歸了物件本身?，F(xiàn)在一些模擬風(fēng)格的實(shí)物再度日漸流行起來（如大眾對(duì)黑膠唱片、膠片相機(jī)、棋盤游戲、紙筆等興趣重現(xiàn)），正是因?yàn)樗鼈冇行吻夷陀?，能最好地呈現(xiàn)設(shè)計(jì)的偉大之處。

卒中后肩痛是多種因素共同作用的結(jié)果。通常分為機(jī)械因素和神經(jīng)因素。機(jī)械因素包括肩關(guān)節(jié)半脫位、肩袖損傷、肱二頭肌肌腱炎、盂肱關(guān)節(jié)疾病、粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎、直接創(chuàng)傷等；神經(jīng)因素包括痙攣性肌張力升高、以肩-手綜合征為主要表現(xiàn)的復(fù)雜性區(qū)域性疼痛綜合征(Complex regional pain syndrome, CRPS)、臂叢神經(jīng)損傷、中樞敏化、單側(cè)忽略等

。其中，肌張力增高導(dǎo)致的卒中后肩痛很常見，容易被忽視，目前還沒有文章對(duì)這一問題進(jìn)行綜述。鑒于此，本文將綜述肌張力增高與卒中后肩痛的關(guān)系，探討肌張力增高在卒中后肩痛致病機(jī)制中的作用，尋求有針對(duì)性的預(yù)防和治療手段。

1 卒中后肩痛與上肢肌張力增高關(guān)系密切

肌張力增高是中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的常見并發(fā)癥，發(fā)病率達(dá)80%，痙攣性肌張力增高是導(dǎo)致卒中后肩痛的重要原因之一。Van Ouwenaller等

觀察并長期隨訪了219名腦卒中偏癱患者，發(fā)現(xiàn)85%的肩痛患者肌張力增高，且肌張力增高比肌張力降低的偏癱患者更容易發(fā)生反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良綜合征，從而發(fā)生難治性肩痛。Poulin等

觀察了94名卒中后偏癱患者，發(fā)現(xiàn)肩痛患者更容易發(fā)生患肢痙攣。Menoux等

回顧性分析了法國巴黎一醫(yī)院康復(fù)科既往15年的786名腦卒中住院患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)痙攣性肌張力升高與肩痛的發(fā)生變化趨勢(shì)相同。Barlak等

觀察了187名腦卒中患者，發(fā)現(xiàn)114名患者出現(xiàn)肩痛(61%)，而其中有68名患者(60%)為上肢痙攣。王本國等

觀察了2585名腦卒中患者，發(fā)現(xiàn)Ashworth 3～4級(jí)的患者肩痛發(fā)生率高。由上可知，上肢肌張力增高是卒中后肩痛最重要的致病因素之一。

2 卒中后上肢肌張力升高導(dǎo)致肩痛的發(fā)病機(jī)制

偏癱患者患側(cè)上肢在痙攣期通常表現(xiàn)為屈肌張力增高，在肩胛帶表現(xiàn)為肱骨或肩胛骨內(nèi)收內(nèi)旋肌群張力增高，出現(xiàn)肱骨內(nèi)收內(nèi)旋及肩胛骨下沉回縮，肩胛骨旋轉(zhuǎn)延遲

。正常的肩肱節(jié)律喪失，使肩峰和肱骨頭之間的軟組織受到機(jī)械性擠壓，刺激軟組織中高度密集的痛覺感受器；同時(shí)，長期的機(jī)械磨損還會(huì)使肩周軟組織及神經(jīng)功能受損

。因此，肩周肌肉痙攣性肌張力增高及肩胛骨動(dòng)力障礙是卒中后肩痛的主要機(jī)制。

2.1 肩周肌肉痙攣性肌張力增高與卒中后肩痛 腦卒中后肩周肌肉痙攣，出現(xiàn)肱骨內(nèi)收內(nèi)旋及肩胛骨下沉回縮，使得肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍嚴(yán)重受限，導(dǎo)致肩痛的發(fā)生。Zorowitz等

分析了20例首次腦卒中6周內(nèi)入住康復(fù)醫(yī)院的患者，發(fā)現(xiàn)肩痛與偏癱側(cè)肩關(guān)節(jié)外旋程度密切相關(guān)。Bohannon等

回顧分析了50例卒中患者，發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)外旋受限是與肩痛最顯著相關(guān)的因素。Aras等

對(duì)85例卒中后偏癱患者進(jìn)行了肩痛評(píng)估，發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)外旋和屈曲受限的患者更容易發(fā)生肩痛。導(dǎo)致卒中患者肩關(guān)節(jié)外旋受限的主要原因是內(nèi)旋肌痙攣性肌張力增高?？刂萍珀P(guān)節(jié)內(nèi)旋的肌肉主要有胸大肌、三角肌前束、背闊肌、大圓肌、肩胛下肌等，其中肩胛下肌是肩部最主要的內(nèi)旋肌，能使肩關(guān)節(jié)內(nèi)收和內(nèi)旋，有助于維持肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。當(dāng)肩關(guān)節(jié)處于特定體位時(shí)胸大肌三角肌前束纖維、大圓肌及背闊肌也有一定的內(nèi)旋作用。肩胛下肌是一塊大型的三角形肌肉，用來填充肩胛骨下的空隙，除了控制肩的內(nèi)旋外，還與岡上肌、岡下肌、小圓肌一起固定肩關(guān)節(jié)。當(dāng)肩胛下肌發(fā)生痙攣時(shí)，很大程度上限制了肩關(guān)節(jié)的外展、屈曲和外旋，當(dāng)外展比外旋更受限時(shí)，胸大肌痙攣產(chǎn)生的外展外旋受限也不可忽視。另外，肩周肌肉痙攣除了導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限外，還會(huì)引起肩周組織神經(jīng)功能異常、營養(yǎng)障礙、循環(huán)障礙、刺激炎癥反應(yīng)等，加重肩痛。

十九大報(bào)告中,習(xí)近平總書記強(qiáng)調(diào):“我國社會(huì)主要矛盾已經(jīng)轉(zhuǎn)化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾?！盵6]這說明了在我國今后的發(fā)展中,經(jīng)濟(jì)并不是唯一指標(biāo),政治清明、文化自信、社會(huì)安定、生態(tài)和諧、人的全面發(fā)展才是目的,建設(shè)“富強(qiáng)、民主、文明、和諧、美麗”的社會(huì)主義現(xiàn)代化強(qiáng)國才是方向。這就是對(duì)物化社會(huì)的徹底性變革,就是要破除對(duì)物的崇奉,

高校教育不應(yīng)該只體現(xiàn)在課堂學(xué)習(xí)方面，其教育理念應(yīng)該在一定程度上體現(xiàn)出社會(huì)的廣泛需求，并且展現(xiàn)出當(dāng)今社會(huì)所需要的時(shí)代精神，調(diào)節(jié)自身固有的理念，推動(dòng)創(chuàng)業(yè)體系的改革，從一開始的學(xué)生意識(shí)不強(qiáng)，家長學(xué)校重視度不夠，開始轉(zhuǎn)變以往的教育理念，將學(xué)生的創(chuàng)業(yè)意識(shí)、創(chuàng)業(yè)實(shí)踐，真正的去內(nèi)化為學(xué)生的能力和素質(zhì)，摒棄舊的思想觀念，建立起新的創(chuàng)業(yè)理念，以服務(wù)學(xué)生為宗旨，切實(shí)的推進(jìn)創(chuàng)業(yè)教育、創(chuàng)業(yè)實(shí)踐能力的培養(yǎng)，為社會(huì)的進(jìn)步、經(jīng)濟(jì)的發(fā)展培養(yǎng)出一代新興人才。

3 降低痙攣性肌張力可有效緩解卒中后肩痛

3.1 肉毒素注射改善肌肉痙攣可減輕肩痛 肉毒素通過作用于神經(jīng)肌肉接頭阻滯乙酰膽堿的釋放，可逆地阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)，阻止肌肉收縮，降低肌張力。肉毒素注射后，可改善卒中后痙攣肌肉的張力，增加上肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度，同時(shí)可緩解因痙攣狀態(tài)所致的肩痛

。以往的研究肯定了肉毒素在治療卒中后肩痛的療效。Bhakta等

在17例嚴(yán)重上肢痙攣的卒中后肩痛患者的肱二頭肌、指屈肌、腕屈肌注射400～1000單位的吉適肉毒素或100～200單位保妥適肉毒素，治療后2周67%的患者肩痛得到明顯改善。Yelnik

等在一項(xiàng)評(píng)估肩胛下肌肉毒素注射對(duì)卒中后肩痛的療效的研究中，將500單位肉毒素或生理鹽水注射到20名卒中后肩痛患者的肩胛下肌，在治療后第2周和第4周，治療組的肩痛VAS(Visual analogue scale，視覺模擬評(píng)分法)評(píng)分改善明顯優(yōu)于對(duì)照組。王琳等

在一項(xiàng)比較肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射A型肉毒素與類固醇治療卒中后肩痛的療效的研究中，納入46例卒中后肩痛患者，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，治療組注射100單位肉毒素，對(duì)照組注射40mg曲安奈德。結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療后即刻和1周后，2組的肩痛評(píng)分均降低，與治療前差異均有顯著性意義；4周后治療組仍有差異，而對(duì)照組與治療前無差異。馬賢聰?shù)?/p>

將75例卒中后肩痛患者隨機(jī)分為肉毒素注射組、曲安奈德組和常規(guī)治療對(duì)照組，根據(jù)患者的肩關(guān)節(jié)病變情況，在肩痛患者的肩峰下滑囊、肱二頭肌長頭肌腱和岡上肌腱內(nèi)注入100單位肉毒素或曲安奈德，結(jié)果發(fā)現(xiàn)肉毒素組的肩痛評(píng)分較曲安奈德組在治療4周后明顯降低。吳登寵等

選擇卒中后肩痛患者40例，隨機(jī)分為2組。實(shí)驗(yàn)組采用A型肉毒素注射治療結(jié)合運(yùn)動(dòng)療法，對(duì)照組單純采用運(yùn)動(dòng)療法。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組治療前、治療1周后、治療2周后的肩痛評(píng)分與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但治療4周后肩痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組。肉毒素不僅在治療后早期能夠很好地發(fā)揮降低肌張力及緩解肩痛的作用，且這種作用還能長期維持。余愛軍等

納入84 例腦卒中后肩痛患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組。治療組在肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射100單位肉毒素，對(duì)照組注射曲安奈德。結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組病人治療1周、4周及8周時(shí)肩痛評(píng)分均較治療前明顯降低，且均低于對(duì)照組。Lim等

納入29例卒中后肩痛患者，隨機(jī)分為2組，其中一組在偏癱側(cè)岡下肌、胸大肌和肩胛下肌注射100單位肉毒素，同時(shí)向疼痛的肩關(guān)節(jié)內(nèi)注射生理鹽水，而另一組接受關(guān)節(jié)內(nèi)注射40 mg曲安奈德，同時(shí)在同一部位的肌肉內(nèi)注射生理鹽水。結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療12周后，治療組肩痛減輕及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善程度更明顯。Marco 等

為了觀察A型肉毒素治療腦卒中后痙攣性肩痛的療效，在14名受試者的偏癱側(cè)胸大肌注射500單位的A型肉毒素，15名受試者在相同部位注射安慰劑，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組患者從肉毒素治療后第一周起，肩痛明顯改善，且肩痛改善作用持續(xù)至少6個(gè)月。但也有不少研究得到相反的結(jié)論，Bhakta等

在另一項(xiàng)研究中納入了40例卒中后肩痛患者，在偏癱側(cè)肱二頭肌、指屈肌、腕屈肌內(nèi)注射1000單位吉適肉毒素，并設(shè)立安慰劑對(duì)照，經(jīng)治療后，治療組顯著改善了患側(cè)的屈肌痙攣，但肩痛及上肢疼痛未得到明顯改善。Kong等

納入17名痙攣性偏癱肩痛患者，向偏癱側(cè)的胸大肌和肱二頭肌注射500單位肉毒素，并設(shè)立安慰劑對(duì)照，結(jié)果發(fā)現(xiàn)所有患者的肩痛均得到改善，兩組間無明顯差異。Boer等

納入22名痙攣性偏癱肩痛患者，在偏癱側(cè)肩胛下肌的兩個(gè)部位注射50*2單位肉毒素，并設(shè)立安慰劑對(duì)照，結(jié)果發(fā)現(xiàn)2組患者的肩痛無明顯改善。Marciniak等

將21名卒中后肩痛合并肩周肌肉痙攣的患者隨機(jī)分為兩組，治療組在偏癱側(cè)胸大肌注入140～200單位肉毒素，對(duì)照組使用生理鹽水注射，結(jié)果兩組患者在治療后4周時(shí)的肩痛評(píng)分均降低，但兩組之間的肩痛改善程度無顯著差異。這可能是由于樣本量太少而得到相反的結(jié)論，此外，在使用肉毒素注射治療卒中后肩痛時(shí)，如何選擇肉毒素注射的劑量和部位才能使患者獲益最大還需要進(jìn)一步的研究。

2.2 肩胛骨動(dòng)力障礙與卒中后肩痛 腦卒中患者肌張力增高以及運(yùn)動(dòng)控制能力的減弱，導(dǎo)致肩胛骨周圍肌肉群功能障礙，影響肩胛骨的位置和運(yùn)動(dòng)，產(chǎn)生肩胛骨動(dòng)力障礙，主要包括肩胛骨內(nèi)側(cè)緣及肩胛骨下角相對(duì)胸廓突起、上肢抬高時(shí)肩胛骨過早抬高或聳肩、上肢抬高或下落時(shí)肩胛骨不恰當(dāng)?shù)纳闲秃髢A等。肩胛骨的位置及動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性主要依靠肩胛骨周圍肌肉群維持，包括斜方肌、前鋸肌、胸小肌、肩胛提肌及菱形肌等，卒中后該群肌肉肌力下降，導(dǎo)致肩胛骨位置改變。同時(shí)，肩胛骨通過肩鎖關(guān)節(jié)與鎖骨相連，腦卒中患者偏癱側(cè)肩胛骨周圍肌肉力量的降低會(huì)導(dǎo)致其無法對(duì)抗肩胛骨自身的重力，肩胛骨將會(huì)在自身重力的影響下上旋增加。肩胛骨的這種動(dòng)力學(xué)改變破壞了肩關(guān)節(jié)前屈和外展所需的肩肱節(jié)律，使肩峰和肱骨頭之間的軟組織受到機(jī)械性擠壓；同時(shí)，當(dāng)患側(cè)上肢外展角度足夠大時(shí)，肱骨大結(jié)節(jié)會(huì)因肱骨內(nèi)旋被喙肩韌帶阻擋。此外，由于上肢痙攣?zhàn)璧K了肱骨頭在關(guān)節(jié)盂內(nèi)的向下運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致上肢外展受限。這些磨擦和擠壓，都刺激了軟組織中高度密集的感受器，使之更容易發(fā)生偏癱肩痛；另外，肩胛骨的這種動(dòng)力學(xué)改變還會(huì)引起或加重肩關(guān)節(jié)病變，如肩關(guān)節(jié)半脫位、粘連性肩周炎等，導(dǎo)致腦卒中后肩痛的發(fā)生

。

常規(guī)的降低肌張力的方法包括康復(fù)治療(如體位擺放、被動(dòng)伸展、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、夾板療法等)、口服藥物(替扎尼定、巴氯芬、丹曲林等)和手術(shù)治療。雖然大部分患者可從中獲益，但仍有很大一部分患者持續(xù)性肩痛，常規(guī)治療效果差，迫切需要新的治療手段。近年來肉毒素注射、體外沖擊波、肌內(nèi)效貼等被用來降低肌張力，緩解痙攣，具有一定前景。

3.2 體外沖擊波治療能有效降低肌張力，有望治療卒中后肩痛 對(duì)于肩周肌肉痙攣性肌張力增高的肩痛患者，在張力增高的屈肌或伸肌上進(jìn)行體外沖擊波治療，可有效降低肌張力，有望治療卒中后肩痛。其降低肌張力的機(jī)制目前尚未清楚，人們認(rèn)為體外沖擊波負(fù)責(zé)誘導(dǎo)一氧化氮的合成，而一氧化氮的合成負(fù)責(zé)形成新的神經(jīng)肌肉連接。還有人認(rèn)為體外沖擊波通過暫時(shí)干擾神經(jīng)肌肉傳遞，減少神經(jīng)肌肉連接處的乙酰膽堿受體，從而顯示出抗痙攣?zhàn)饔?。目前的研究表明體外沖擊波能安全有效地降低卒中患者異常增高的肌肉張力。Li等

在一項(xiàng)研究中評(píng)估體外沖擊波療法對(duì)伴有上肢痙攣的卒中患者的作用及作用持續(xù)時(shí)間?；颊弑浑S機(jī)分為對(duì)照組(A，

=25)和治療組，治療組又分為屈肌組(B，

=27)和伸肌組(C，

=30)。3組均接受常規(guī)物理治療，為期3周，每周6次，治療組每隔4天給予沖擊波治療，B組治療部位為屈肌，C組治療部位為伸肌。結(jié)果發(fā)現(xiàn)相對(duì)于對(duì)照組，2個(gè)治療組在治療后4周時(shí)，快速牽伸時(shí)肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)度及上肢疼痛均有顯著改善。Park等

為了探討體外沖擊波療法對(duì)慢性腦卒中患者上肢肌張力的影響，將30例腦卒中患者分為沖擊波治療組和假治療組，每組15例?；颊呙恐苓M(jìn)行2次沖擊波治療或假?zèng)_擊波治療，為期8周。結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組上肢肌張力改善顯著高于對(duì)照組。但目前還缺乏肩周痙攣肌沖擊波治療緩解肩痛的研究進(jìn)一步證實(shí)痙攣性肌張力升高在肩痛中的作用。Santamato等

為了提高A型肉毒素治療痙攣的效果。將32名卒中后上肢痙攣的患者隨機(jī)分為2組，注射肉毒素后立即給予體外沖擊波治療(每天一次，共5d)或電刺激(每天2次，每次30min，持續(xù)5d)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在治療后15d、30d、90d，體外沖擊波組均比電刺激組更能增強(qiáng)肉毒素降低肌張力及緩解疼痛的作用。這也肯定了肉毒素和沖擊波治療在降低卒中患者肌張力及緩解疼痛方面的作用。

3.3 肌內(nèi)效貼改善痙攣模式可減輕肩痛 肌內(nèi)效貼對(duì)皮膚的貼扎能夠激活皮膚感受器，加強(qiáng)外界信號(hào)的傳入，有利于改善肌肉張力,糾正患者的不良姿勢(shì)，促進(jìn)肩肱節(jié)律的恢復(fù)。肌內(nèi)效貼能夠改變健側(cè)豎脊肌狀態(tài)，維持患側(cè)與健側(cè)的張力對(duì)稱，從而有助于加強(qiáng)患者的核心控制及上肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。此外，肌內(nèi)效貼對(duì)肌肉、關(guān)節(jié)均具有一定的穩(wěn)定、支撐效果，能有效避免肱骨與關(guān)節(jié)盂的移位，對(duì)肩關(guān)節(jié)具有良好的保護(hù)作用，從而緩解患者肩痛癥狀

。李威等

關(guān)于兩種肌內(nèi)效貼貼扎方法對(duì)腦卒中后偏癱痙攣期患者肩痛的效果的研究證實(shí)了這一點(diǎn)，此外，在這項(xiàng)研究里，以改善患側(cè)肱骨外旋障礙、肩胛骨旋轉(zhuǎn)障礙和肩胛骨旋轉(zhuǎn)延遲的扎貼方法比以穩(wěn)定患側(cè)肩關(guān)節(jié)和減輕肩關(guān)節(jié)負(fù)荷、改善肩胛骨旋轉(zhuǎn)障礙的貼扎方法更有效地緩解肩痛，這也驗(yàn)證了肩胛骨動(dòng)力障礙是偏癱痙攣期患者肩痛的主要原因之一。鄒柳惠

選取了60例早期卒中后肩痛患者，對(duì)照組采用康復(fù)鍛煉，觀察組在此基礎(chǔ)上使用肌內(nèi)效貼，每天一次，持續(xù)干預(yù)4周后，治療組的肩痛評(píng)分改善優(yōu)于對(duì)照組。曾壽全等

納入了104例卒中后肩痛患者，隨機(jī)選取52例使用肌內(nèi)效貼治療30d后，治療組的肩痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組。

4 總結(jié)

綜上所述，肌張力增高在卒中后肩痛的發(fā)生和發(fā)展中起關(guān)鍵作用，肌張力增高導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限及肩胛運(yùn)動(dòng)障礙，破壞了肩-肱節(jié)律，肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性難以維持，使肩周軟組織容易受損，并刺激肩關(guān)節(jié)內(nèi)部的疼痛感受器，從而導(dǎo)致肩痛。肩周肌肉肉毒素注射、肩胛上神經(jīng)阻滯及肌內(nèi)效貼治療均能有效降低肌張力，同時(shí)也使患者肩痛減輕。另外，沖擊波治療在降低肌張力方面的作用也得到廣泛肯定，但目前尚缺乏肩周痙攣肌沖擊波治療緩解卒中后肩痛的研究。深入了解卒中后肩痛的發(fā)病機(jī)制，有針對(duì)性地對(duì)肌張力增高等因素進(jìn)行預(yù)防和治療，才能有效地緩解卒中后肩痛，降低卒中后肩痛的發(fā)病率，從而促進(jìn)上肢功能的恢復(fù)，增強(qiáng)卒中幸存者的臨床康復(fù)和預(yù)后。

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