雙重任務(wù)訓(xùn)練對帕金森病輕度認(rèn)知障礙患者的臨床療效分析

帕金森病輕度認(rèn)知障礙(Parkinson’s disease with mild cognitive impairment, PD-MCI)是指由帕金森病所致的對患者日常生活及工作沒有顯著影響，且未進(jìn)展為癡呆的一組認(rèn)知功能障礙綜合征

。PD-MCI患者不僅存在以姿勢穩(wěn)定性障礙和步態(tài)異常為主的運(yùn)動癥狀，而且存在認(rèn)知功能障礙等非運(yùn)動癥狀，二者均會增加患者步行中跌倒的風(fēng)險。因此，在綜合考慮時效性和經(jīng)濟(jì)性的基礎(chǔ)上，尋找適宜PD-MCI患者的康復(fù)治療方案顯得尤為重要。雙重任務(wù)訓(xùn)練指同時進(jìn)行兩項(xiàng)及以上任務(wù)的訓(xùn)練，一般由主要的運(yùn)動或平衡任務(wù)結(jié)合一個需分散注意力的次要認(rèn)知任務(wù)組成

。由此可見，雙重任務(wù)訓(xùn)練可能是改善PD-MCI患者跌倒的一個重要的康復(fù)干預(yù)思路。目前關(guān)于雙重任務(wù)訓(xùn)練對于改善PD-MCI患者跌倒的臨床療效研究鮮有報道?；诖?，本研究旨在探討雙重任務(wù)訓(xùn)練對于改善PD-MCI患者跌倒的臨床療效，為降低PD-MCI患者跌倒風(fēng)險的康復(fù)訓(xùn)練方案提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2020年6月～2021年6月在金華市中醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科診療的PD-MCI患者40例，符合2012年運(yùn)動障礙協(xié)會(movement disorders society,MDS)提出的PD-MCI診斷標(biāo)準(zhǔn)

，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中國帕金森病的診斷標(biāo)準(zhǔn)

，且患者Hoehn-Yahr分級為1～2.5級；在PD診斷基礎(chǔ)上，患者本人、家屬或臨床醫(yī)生觀察到患者認(rèn)知功能逐漸出現(xiàn)減退；整體認(rèn)知功能量表或神經(jīng)心理測試檢測患者存在明確的認(rèn)知功能缺陷(MoCA<26分或記憶力、執(zhí)行功能、注意力、語言和視空間能力中至少2項(xiàng)領(lǐng)域存在缺陷)；認(rèn)知缺陷不足以顯著干擾患者功能獨(dú)立性，盡管在復(fù)雜的功能任務(wù)中可能存在輕微的障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：由腦血管病、外傷、腫瘤等原因引起的繼發(fā)性帕金森綜合征或帕金森疊加綜合征；存在如阿爾茨海默病、路易體癡呆、多系統(tǒng)萎縮、過量飲酒、濫用藥物等可引起認(rèn)知障礙的疾病或原因；近期使用過改善認(rèn)知功能有關(guān)的藥物或相關(guān)治療；存在嚴(yán)重言語、聽力、視力或精神障礙等影響認(rèn)知功能檢測或康復(fù)治療的患者。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。將40例患者隨機(jī)分為對照組和研究組，每組各20例。2組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

1.2 方法 2組患者均給予健康宣教，對照組在健康宣教基礎(chǔ)上增加運(yùn)動訓(xùn)練，研究組在健康宣教基礎(chǔ)上增加雙重任務(wù)訓(xùn)練。

1.2.1 健康宣教 由研究者向PD-MCI患者進(jìn)行知識宣教，講授PD-MCI概念、流行病學(xué)特征、病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、危險因素及目前常用的防治措施等內(nèi)容。每次30min，每兩周1次，共持續(xù)12周。運(yùn)動訓(xùn)練：訓(xùn)練內(nèi)容包括①平衡訓(xùn)練，患者在站立位下進(jìn)行前后、左右方向重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，然后治療師可對患者在不同方向施以推力，從而破壞患者平衡，讓患者自己恢復(fù)平衡，也可根據(jù)患者具體情況，利用平衡板、平衡墊或平衡測試訓(xùn)練系統(tǒng)進(jìn)行平衡功能訓(xùn)練；②步行訓(xùn)練，首先通過步長的控制、軀干旋轉(zhuǎn)和上肢擺動訓(xùn)練等對步行姿勢進(jìn)行矯正，然后通過平地行走、跨越障礙物行走和上下樓梯等對步行難度進(jìn)行調(diào)整。訓(xùn)練過程中患者目視前方，并排除外界環(huán)境干擾。30min/次，1次/d，每周3d，共持續(xù)12周。

1.2.2 雙重任務(wù)訓(xùn)練 運(yùn)動訓(xùn)練同時執(zhí)行認(rèn)知任務(wù)，訓(xùn)練內(nèi)容包括①運(yùn)動+計(jì)算：研究者隨機(jī)報出100以內(nèi)的數(shù)字，并要求患者完成該數(shù)字開始減7的計(jì)算任務(wù)；②運(yùn)動+故事記憶：訓(xùn)練前研究者讓患者聽一個簡短的小故事，然后開始運(yùn)動訓(xùn)練，并要求患者在步行過程中說出該故事的主要內(nèi)容；③運(yùn)動+說水果名：要求患者在運(yùn)動訓(xùn)練過程中執(zhí)行連續(xù)說出盡量多的水果名字的任務(wù)；④運(yùn)動+詞語記憶：訓(xùn)練前研究者讓患者聽10個中文詞語，然后開始運(yùn)動訓(xùn)練，并要求患者在運(yùn)動訓(xùn)練過程中說出這10個中文詞語。每次訓(xùn)練根據(jù)患者實(shí)際情況選擇2～4個訓(xùn)練任務(wù)，30min/次，1次/d，每周3d，共持續(xù)12周。

中晚期帕金森病患者存在嚴(yán)重的運(yùn)動和認(rèn)知功能障礙，進(jìn)行雙重任務(wù)訓(xùn)練可能存在風(fēng)險，因此本研究納入早期輕癥PD-MCI患者，即所納入患者Hoehn-Yahr分級均為1～2.5級。本研究結(jié)果顯示，訓(xùn)練12周后對照組MoCA評分與訓(xùn)練前比較無顯著差異，而研究組MoCA評分較訓(xùn)練前顯著提高，且優(yōu)于對照組，可見雙重任務(wù)訓(xùn)練能彌補(bǔ)平衡和步行等運(yùn)動訓(xùn)練的不足，在運(yùn)動訓(xùn)練的同時提高PD-MCI患者的認(rèn)知功能水平。跌倒效能是綜合評估老年人對從事身體活動及社會活動害怕跌倒發(fā)生的擔(dān)憂程度最為直觀的指標(biāo)，本研究結(jié)果顯示，訓(xùn)練12周后研究組MFES評分高于對照組，提示雙重任務(wù)訓(xùn)練在強(qiáng)化PD-MCI患者運(yùn)動功能的同時能改善其注意力、執(zhí)行功能等認(rèn)知功能水平，從而強(qiáng)化跌倒效能，降低跌倒風(fēng)險，提高患者活動時不跌倒信心。老年人在日常生活中不可避免的同時進(jìn)行雙重甚至多重任務(wù)，如步行中與人交談或打電話等，而這會顯著增加老年人在步行中的跌倒風(fēng)險。目前，國際上將TUG廣泛應(yīng)用于測量老年人動態(tài)平衡能力和跌倒評估

。甕長水等

研究結(jié)果也表明TUG在評價老年人跌倒的優(yōu)勢判別性和特異性均高達(dá)87%。因此，本研究通過單任務(wù)和雙任務(wù)下TUG測試評價雙重任務(wù)訓(xùn)練對于PD-MCI患者在不同任務(wù)條件下步行能力和平衡能力的影響，從而評估其跌倒風(fēng)險程度。在本研究中，研究組和對照組在訓(xùn)練后單任務(wù)和雙任務(wù)下TGU測試時間均較訓(xùn)練前顯著提高，且研究組結(jié)果優(yōu)于對照組，結(jié)果提示雙重任務(wù)訓(xùn)練可以優(yōu)化PD-MCI患者在雙重任務(wù)條件下的步行功能和平衡能力，從而降低跌倒風(fēng)險程度。既往研究也證實(shí)雙重任務(wù)訓(xùn)練對于改善老年人認(rèn)知功能、平衡功能和跌倒效能的訓(xùn)練效果顯著，對預(yù)防老年人跌倒有正向作用

，這也進(jìn)一步驗(yàn)證了本研究的結(jié)果。

筆者認(rèn)為，上述問題的思考和解決，對于挖掘幾何課程的育人價值具有根本的重要性.例如，在97版教材中，直接說“根據(jù)兩個平面平行及直線和平面平行的定義，容易得出下面的結(jié)論：α∥β，a?α，a∥β”，給出了結(jié)論確實(shí)是“容易”理解，但如果要讓學(xué)生自己“這樣去思考”、“如此去發(fā)現(xiàn)”，那么就絕非“容易”，因?yàn)檫@里涉及對“什么叫位置關(guān)系的性質(zhì)”的理解，是在數(shù)學(xué)基本思想指導(dǎo)下的發(fā)現(xiàn)活動，而這正是這個內(nèi)容所蘊(yùn)含的育人價值之所在.

2 結(jié)果

2.1 MoCA和MFES評分 訓(xùn)練前，2組MoCA和MFES評分組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。訓(xùn)練12周后，對照組MoCA評分較訓(xùn)練前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，研究組MoCA評分較訓(xùn)練前升高(

<0.05)，2組MFES評分較訓(xùn)練前均顯著升高(

<0.05)，且研究組MoCA評分和MFES評分均顯著高于對照組(

<0.05)。見表2。

除了龍王廟，筆者認(rèn)為，船廠附近還應(yīng)有衙署、軍營、驛站、工棚、庫房、工匠住宅、碼頭等設(shè)施，當(dāng)然這些不可能全是劉清所建。因?yàn)閯⑶宓谝淮蝸淼酱瑥S時，船廠已經(jīng)建立整整十年了，基礎(chǔ)設(shè)施和軍政建制應(yīng)該完善了，劉清對此大多是進(jìn)行修繕和增擴(kuò)建。

帕金森病因黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元變性為主要病理改變，導(dǎo)致患者肢體肌強(qiáng)直、動作遲緩、肌肉收縮不協(xié)調(diào)、動作改變反應(yīng)能力下降、姿勢控制障礙，故易在步行過程中引發(fā)跌倒

。認(rèn)知功能下降是導(dǎo)致老年人跌倒的高危因素之一。研究表明，記憶力、注意力和執(zhí)行功能等認(rèn)知領(lǐng)域障礙常引起患者在步行過程中平衡能力下降和步行穩(wěn)定性降低，最終增加患者跌倒的概率

。PD-MCI患者可能同時存在姿勢穩(wěn)定性及步態(tài)異常為主的運(yùn)動功能癥狀和認(rèn)知功能障礙等非運(yùn)動功能癥狀

。由此可見，PD-MCI患者在步行中面臨著嚴(yán)峻的跌倒風(fēng)險。傳統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練是在單一任務(wù)條件下訓(xùn)練患者的平衡功能，但往往忽略了認(rèn)知對于患者平衡功能的影響，不能滿足其出院后的社區(qū)活動需要。雙重任務(wù)訓(xùn)練是近年興起的康復(fù)訓(xùn)練模式，指同時執(zhí)行以運(yùn)動為主的主要任務(wù)結(jié)合認(rèn)知為主的次要任務(wù)，目的在于促進(jìn)患者運(yùn)動功能的同時提升認(rèn)知水平

。國外研究表明，雙重任務(wù)訓(xùn)練是改善老年人平衡功能、預(yù)防跌倒的最佳訓(xùn)練方式，且相較于單一任務(wù)訓(xùn)練，雙重任務(wù)訓(xùn)練對于提高老年患者步行速度和平衡功能可能更具優(yōu)勢

。

3 討論

2.2 單任務(wù)及雙任務(wù)TUG 訓(xùn)練前，2組單任務(wù)及雙任務(wù)TUG組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。訓(xùn)練12周后，2組單任務(wù)及雙任務(wù)TUG較訓(xùn)練前均顯著降低(

<0.05)，且研究組單任務(wù)及雙任務(wù)TUG均低于對照組(

<0.05)。見表3。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) 治療前和治療12周后，由同一位對分組不知情且經(jīng)過專門訓(xùn)練的評估人員進(jìn)行以下評估。①蒙特利爾認(rèn)知評估量表(Montreal Cognitive Assessment,MoCA)：該量表共由7個條目組成，包括視空間與執(zhí)行能力、命名、記憶、延遲回憶、語言、注意、定向力等項(xiàng)目，對受教育年限在12年及以下的受試者加1分，總分為30分，得分越高表明整體認(rèn)知功能越好

。②修訂版跌倒效能量表(modified falls efficacy scale,MFES)：該量表用于測定受試者穿衣、行走等日常活動時不發(fā)生跌倒的自信程度，共包含14個項(xiàng)目，每個項(xiàng)目0～10分，最后得分為各項(xiàng)目分?jǐn)?shù)累計(jì)后的平均值，得分越低表明受試者發(fā)生跌倒的風(fēng)險越大

。③起立-行走測試(timed up and go test，TUG)：該測試包括單任務(wù)TUG和雙任務(wù)TUG。單任務(wù)TUG：患者雙腳與肩同寬坐在有扶手的靠背椅上，并在距離座椅3m處做一標(biāo)記，當(dāng)研究者說“開始”后，患者立即站起，以盡可能快的速度走到標(biāo)記處并轉(zhuǎn)身，再迅速走回座椅前并轉(zhuǎn)身坐下。研究者記錄患者臀部離開椅面站起到臀部再次觸到椅面坐下所用的時間，共測量3次，取平均值。雙任務(wù)TUG：在執(zhí)行TUG同時，患者健手端一個高10cm，杯口直徑8cm的玻璃杯，且杯中裝了6cm高度的水，患者以盡可能快的速度完成測試的同時并使水不潑出杯外，如水潑出杯外，則需重新測試，共測量3次，取平均值。患者完成測試時間越短，說明動態(tài)平衡能力越好，跌倒風(fēng)險的可能性越低

。

認(rèn)知負(fù)荷理論和注意力分配原則提出大腦執(zhí)行雙重任務(wù)時所需要的注意力達(dá)到或超過總注意資源時，就會影響一個或多個任務(wù)的能力表現(xiàn)

。PD-MCI患者運(yùn)動能力下降的同時，常合并認(rèn)知功能障礙，是跌倒事件頻發(fā)的高危人群。他們在進(jìn)行雙重任務(wù)步行活動時，注意資源會集中在認(rèn)知任務(wù)上，而從而減少對姿勢控制的注意分配，引起跌倒。目前，已有研究證實(shí)運(yùn)動訓(xùn)練能緩解認(rèn)知功能減退，而認(rèn)知訓(xùn)練也能一定程度上改善老年人的肢體運(yùn)動功能

。因此，針對PD-MCI患者，本研究嘗試雙重任務(wù)訓(xùn)練進(jìn)行治療，在改善運(yùn)動功能和認(rèn)知功能的同時，增強(qiáng)患者活動時不發(fā)生跌倒的自信程度，并取得了良好的臨床療效。分析其潛在機(jī)制可能為雙重任務(wù)訓(xùn)練可優(yōu)化認(rèn)知分配策略，提高認(rèn)知切換速度，增加運(yùn)動任務(wù)和認(rèn)知任務(wù)分配之間的協(xié)調(diào)性，使大腦在資源分配時具有更大的靈活性

。此外，多重任務(wù)訓(xùn)練所營造出豐富的外界刺激可促進(jìn)神經(jīng)發(fā)生，增加大腦皮層神經(jīng)元的突觸數(shù)量，從而加快信息處理速度，為大腦皮層進(jìn)行復(fù)雜運(yùn)動行為的綜合分析創(chuàng)造有利的條件。

定義1 由m×n個數(shù)aij(i=1,2,…,m;j=1,2,…,n)排成的m行n列的數(shù)表，并用大寫黑體字母表示，記作

其次，基礎(chǔ)英語習(xí)得的輸入數(shù)量和內(nèi)容不足。據(jù)統(tǒng)計(jì)，中小學(xué)階段每個學(xué)期，覆蓋一本英語教材，每本涵蓋大約十個主題單元，每個單元包含大約一篇閱讀文章和2-4篇2-6個輪回的對話，涉及10-25個新生詞的學(xué)習(xí)。課堂上老師給學(xué)生講授英語語法、句法、生詞和帶讀。課堂下，學(xué)生做識記型訓(xùn)練，很少有學(xué)生另外花費(fèi)時間和精力再涉獵額外的英語聽讀輸入材料。

綜上所述，雙重任務(wù)訓(xùn)練能夠改善早期PD-MCI患者認(rèn)知功能，提高步行功能和平衡能力，增強(qiáng)患者活動時不發(fā)生跌倒的自信程度，從而降低其跌倒風(fēng)險程度。但本研究受限于樣本量較少，可能導(dǎo)致結(jié)果偏倚，今后仍需進(jìn)行大樣本、多中心的臨床研究對本研究結(jié)果予以進(jìn)一步的驗(yàn)證。

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