Orem部分補(bǔ)償?shù)膱F(tuán)體作業(yè)治療在腦卒中上肢運(yùn)動(dòng)障礙患者中的應(yīng)用

腦卒中俗稱中風(fēng)，是一組由于腦血管血液循環(huán)障礙而引起的局部神經(jīng)病變，近年來有年輕化的趨勢(shì)，男性多于女性

。多數(shù)患者遺留上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙，導(dǎo)致日常生活能力下降，影響生活質(zhì)量

。科學(xué)、規(guī)范的訓(xùn)練對(duì)腦卒中的康復(fù)起著重要的作用，部分患者甚至可以達(dá)到生活自理、重返社會(huì)的目標(biāo)

。目前腦卒中的治療以“一對(duì)一”的模式為主，這種訓(xùn)練可能因訓(xùn)練量不足而療效不佳。團(tuán)體治療在增加患者訓(xùn)練量的同時(shí)減少了治療師的工作量

，同時(shí)，患者作為主體更主動(dòng)地參與訓(xùn)練。具有目標(biāo)導(dǎo)向性、挑戰(zhàn)性和趣味性的團(tuán)體治療，可以增加腦部的多元化刺激，因而可能會(huì)產(chǎn)生更好的臨床效果

。但目前團(tuán)體治療缺乏系統(tǒng)性和標(biāo)準(zhǔn)化的理論框架，治療針對(duì)性不強(qiáng)。

3.實(shí)行競(jìng)爭(zhēng)上崗制度。采油廠對(duì)技術(shù)含量較高、知識(shí)相對(duì)密集的崗位，在全廠范圍內(nèi)進(jìn)行公開招聘，實(shí)行競(jìng)爭(zhēng)上崗。對(duì)擬招聘的崗位和應(yīng)聘者學(xué)歷、技術(shù)職務(wù)等進(jìn)行公示，經(jīng)筆試、面試和答辯后，成績(jī)最優(yōu)者優(yōu)先上崗，給廣大干部提供便捷的成才渠道，搭建充分展示自我才華的平臺(tái)，激發(fā)干部工作的積極性和能動(dòng)性。

Orem自理理論由美國(guó)護(hù)理學(xué)家Orem于1971年提出，以增強(qiáng)患者主動(dòng)性，提高自理能力，重新適應(yīng)生活為目標(biāo)

。根據(jù)改良巴氏指數(shù)(Modified Barthel Index，MBI)評(píng)分分為完全補(bǔ)償、部分補(bǔ)償和輔助-教育三大系統(tǒng)

。本研究將其引入團(tuán)體作業(yè)治療，實(shí)施分級(jí)訓(xùn)練，以期形成一套框架清晰、目的明確、針對(duì)性強(qiáng)的腦卒中團(tuán)體治療模式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2019年12月～2020年12月，選取無錫市同仁康復(fù)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院的腦卒中患者42例。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合全國(guó)第四次腦血管病會(huì)議制定的關(guān)于腦卒中的診斷和分類標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)CT或MRI證實(shí)

；年齡在35～80歲，男女不限；首次發(fā)病，或既往發(fā)病無遺留運(yùn)動(dòng)功能障礙；發(fā)病在6個(gè)月以內(nèi)；MBI評(píng)分為40～60分；簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查量表(Mini-mental State Examination，MMSE)評(píng)分≥17分；生命體征平穩(wěn)，可堅(jiān)持完成治療；患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心肌梗死、心絞痛發(fā)作、嚴(yán)重肺氣腫等其他限制活動(dòng)的并發(fā)癥；嚴(yán)重的認(rèn)知障礙或言語障礙無法交流或配合的患者；治療期間出現(xiàn)各類并發(fā)癥而不能繼續(xù)團(tuán)體治療者；中途退出團(tuán)體治療或出院者。將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各21例。2組患者的年齡、病程、性別、卒中類型、高血壓、糖尿病等資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

1.2 方法 對(duì)照組進(jìn)行每周5次“一對(duì)一”的作業(yè)訓(xùn)練(周一至周五)，每天1次，40min/次；觀察組進(jìn)行每周3次團(tuán)體治療(周一、三、五)和2次“一對(duì)一”的作業(yè)訓(xùn)練(周二、四)，每天1次，40min/次，共4周。其他臨床治療、常規(guī)用藥及康復(fù)訓(xùn)練均相同，治療過程中密切觀察患者治療反應(yīng)和生命體征。

處理1，移栽前14 d開始煉苗，前7 d白天揭膜日曬煉苗，晚上蓋膜保溫，7 d后全天揭膜煉苗。處理2，移栽前14 d開始煉苗，升高漂浮池水位，使漂浮盤盤面高出漂浮池埂面，前7 d內(nèi)白天揭膜日曬煉苗，晚上蓋膜保溫，7 d后全天揭膜煉苗。處理3，移栽前14 d開始煉苗，前7 d白天將漂浮盤抬到漂浮池外日曬煉苗，晚上放回漂浮池保溫，7 d后全天將漂浮盤抬到漂浮池外煉苗。

1.2.2 團(tuán)體治療 患者的MBI評(píng)分在40～60分時(shí)，康復(fù)訓(xùn)練以主動(dòng)參與為主，團(tuán)體作業(yè)活動(dòng)的重點(diǎn)是逐漸減少輔助成分，改為引導(dǎo)、監(jiān)督和保護(hù)措施，給患者更多的機(jī)會(huì)去主動(dòng)的參與到訓(xùn)練中，主要提高患者的運(yùn)動(dòng)功能和自理能力。內(nèi)容包括：①功能訓(xùn)練小組：通過小組討論激發(fā)患者自理欲望，制定日常作息表，改掉吸煙、喝酒、熬夜等不良習(xí)慣，建立健康的生活模式。開展洗漱、吃飯、穿衣、轉(zhuǎn)移、上肢功能訓(xùn)練、步行訓(xùn)練團(tuán)體，5～8人為宜。一般由治療師演示操作，患者復(fù)述整個(gè)過程，而后2人一個(gè)互助小組，一人演示，另一人觀察，觀察者需要及時(shí)給予對(duì)方口頭提示并提出改進(jìn)建議，然后互換角色，整個(gè)過程中治療師負(fù)責(zé)保證安全，必要時(shí)給予最少量的幫助；②文娛治療小組：根據(jù)患者功能情況合理分工或利用部分輔助和代償?shù)姆绞窖葑嗄撤N樂器或完成一個(gè)作品。如音樂律動(dòng)小組，根據(jù)患者訓(xùn)練目的選擇呼吸訓(xùn)練的吹奏樂器，抓握訓(xùn)練的手持樂器，情緒宣泄的擊打樂器等，同時(shí)利用高低、遠(yuǎn)近的不同來調(diào)節(jié)完成的難易度。手工制作小組同樣會(huì)根據(jù)能力不同而選擇合適的工具和不同的參與步驟，治療師和陪護(hù)人員實(shí)時(shí)關(guān)注患者表現(xiàn)，適時(shí)給予牽伸或輔助患者順利完成；③知識(shí)課堂：治療師以講座、知識(shí)問答、技能競(jìng)賽等形式，幫助患者建立按時(shí)服藥、合理飲食、定時(shí)作息的良好習(xí)慣，培訓(xùn)患者自我訓(xùn)練的方法，并發(fā)放訓(xùn)練記錄單。項(xiàng)目①至③為每周各訓(xùn)練1次，每次30min。④醫(yī)療體操小組：練習(xí)自編的偏癱患者醫(yī)療體操訓(xùn)練，每次10min，每周3次。團(tuán)體治療每次訓(xùn)練內(nèi)容為①到③中一項(xiàng)加上④醫(yī)療體操。治療師根據(jù)患者的在團(tuán)體活動(dòng)中的積極性、活動(dòng)參與度和完成情況，可以通過發(fā)放代幣、課程結(jié)業(yè)認(rèn)證書、評(píng)選訓(xùn)練明星等正反饋方式強(qiáng)化訓(xùn)練動(dòng)機(jī)，增加患者的興趣和參與度。

干預(yù)前2組的FMA-UE、MBI、SAS及SDS量表得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。干預(yù)后，與干預(yù)前相比，2組的FMA-UE和MBI得分均提高、SAS和SDS得分均降低(

<0.01)。與對(duì)照組相比，觀察組干預(yù)前后FMA-UE、MBI、SAS及SDS量表得分的差值更大(

<0.01)。具體見表2～3。

然而，建立輕罪制裁制度，需要解決的一個(gè)前提問題就是，輕罪的范圍應(yīng)當(dāng)如何劃定？可以說，在這個(gè)問題上，不論是學(xué)界還是實(shí)務(wù)部門，至今也未能形成統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。例如，在輕罪與重罪劃分標(biāo)準(zhǔn)上，有的持“實(shí)質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)說”，有的持“形式標(biāo)準(zhǔn)說”，有的持“實(shí)質(zhì)與形式標(biāo)準(zhǔn)綜合說”。在“形式標(biāo)準(zhǔn)說”內(nèi)部，又有“法定刑標(biāo)準(zhǔn)說”和“宣告刑標(biāo)準(zhǔn)說”的不同見解。而在劃定輕罪范圍的刑期限度上，則“1年說”、“3年說”、“5年說”、“10年說”等觀點(diǎn)不一而足。此外，伴隨著部分行政違法行為被納入犯罪圈，對(duì)于是否應(yīng)將我國(guó)的治安或行政違法行為繼續(xù)進(jìn)行輕罪化處理，當(dāng)前也存在著激烈的爭(zhēng)議，有些學(xué)者持肯定意見，有的則明確表示反對(duì)。

1.2.1 “一對(duì)一”的作業(yè)訓(xùn)練 ①良肢位擺放，治療師指導(dǎo)患者及護(hù)理人員床和輪椅上的良肢位擺放；②關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，根據(jù)患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度情況，安排患者進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、上肢助力活動(dòng)、推滾筒、磨砂板等；③上肢運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練，如Bobath技術(shù)、本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)術(shù)、神經(jīng)發(fā)育療法和運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)等；④平衡訓(xùn)練，如利用啞鈴、體操棒、彈力繃帶等進(jìn)行坐位和站立位的平衡訓(xùn)練，利用推或拍巴氏球，床或椅子上練習(xí)坐站轉(zhuǎn)移；⑤手眼協(xié)調(diào)性訓(xùn)練和精細(xì)活動(dòng)，如插木釘棒、套圈、壘套杯、使用手機(jī)、使用電腦、擦桌子等；⑥日常生活活動(dòng)(Activities of Daily Living，ADL)訓(xùn)練，包括吃飯、穿衣、洗漱等。

2 結(jié)果

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 2組患者分別在干預(yù)前與干預(yù)4周后進(jìn)行功能量表評(píng)估，且量表評(píng)估者與試驗(yàn)分組及實(shí)施治療者間相互獨(dú)立。①采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定上肢部分(Fugl-Meyer Assessment upper extre-mity，F(xiàn)MA-UE)量表評(píng)定患者上肢運(yùn)動(dòng)功能

：包括9大項(xiàng)，33個(gè)小項(xiàng)，每項(xiàng)0～2分，總分為66分。得分越高，運(yùn)動(dòng)功能越好。②采用MBI量表評(píng)定患者的日常生活自理能力

。共10項(xiàng)，總分100分，分?jǐn)?shù)越高，表示功能越好。③采用抑郁(Self-Rating Depression Scale，SDS)、焦慮自評(píng)量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)評(píng)定患者的焦慮、抑郁程度

。SDS和SAS量表各20項(xiàng)，總分100分，50分以上認(rèn)為有焦慮、抑郁癥狀。

3 討論

腦卒中患者一般住院周期較長(zhǎng)，醫(yī)院環(huán)境相對(duì)封閉且模式化，生活單一枯燥，缺少社會(huì)體驗(yàn)，可能造成患者缺乏動(dòng)力。因此，具有趣味性、互動(dòng)性、社交性的團(tuán)體治療已廣泛應(yīng)用到腦卒中康復(fù)的研究中。團(tuán)體治療提供了良好的治療關(guān)系，治療中的互動(dòng)可以改善患者的自我效能，提升自我管理能力和訓(xùn)練欲望，增強(qiáng)依從性，同時(shí)可以強(qiáng)化組員的社會(huì)角色感

。既往研究發(fā)現(xiàn)，以團(tuán)體形式開展的平衡功能訓(xùn)練、限制-誘導(dǎo)活動(dòng)、醫(yī)療體操或傳統(tǒng)功法練習(xí)等，可顯著提高患者的平衡功能、ADL和運(yùn)動(dòng)能力

。團(tuán)體模式的音樂、懷舊、認(rèn)知治療，均對(duì)腦卒中后情緒和認(rèn)知功能障礙有積極作用

。功能相似的患者更易產(chǎn)生共鳴，相互鼓勵(lì)可以緩解不良情緒

，提高自信心和依從性

，帶有一定的競(jìng)爭(zhēng)性的訓(xùn)練，使患者更努力的專注于訓(xùn)練。另外，團(tuán)體治療一般都是溫馨舒適、和諧互動(dòng)的氛圍

，更符合當(dāng)代社會(huì)-心理-生物的醫(yī)學(xué)模式。

（1）在新浪云平臺(tái)注冊(cè)賬號(hào)，實(shí)名認(rèn)證（微信接入開發(fā)者模式要求所用服務(wù)器地址必須實(shí)名認(rèn)證），創(chuàng)建應(yīng)用，指定二級(jí)域名。

但是，以往的團(tuán)體治療可能因?yàn)榛颊叩墓δ懿町悓?dǎo)致參與度不同而療效差異較大。為了解決上述問題，本研究參考護(hù)理中常用的Orem自理模式的框架，按照MBI評(píng)分將團(tuán)體治療分為①完全補(bǔ)償團(tuán)體：MBI<40分或病情不穩(wěn)定或腦卒中急性期；②部分補(bǔ)償團(tuán)體：MBI在40～60分且病情穩(wěn)定；③輔助-教育團(tuán)體：MBI>60分以上且病情穩(wěn)定

。既往研究也表明

，Orem自理模式能提高腦卒中患者的ADL、疾病認(rèn)知及治療的滿意度。與傳統(tǒng)治療模式相比，Orem 模式下的團(tuán)體治療更強(qiáng)調(diào)患者的主體地位，在疾病的不同時(shí)期形成能力分級(jí)方便治療師明確目標(biāo)，提供精準(zhǔn)的有效干預(yù)，促進(jìn)患者功能恢復(fù)

,更有針對(duì)性且更易達(dá)成。本研究中，組內(nèi)比較顯示：觀察組和對(duì)照組在治療后上肢運(yùn)動(dòng)功能、ADL和情緒方面均較治療前改善；與對(duì)照組相比，觀察組在FMA-UE、MBI、SAS和SDS的前后差值更大，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與彭美娟等的結(jié)果一致

。

綜上所述，基于Orem部分補(bǔ)償系統(tǒng)的團(tuán)體作業(yè)治療，不但可以改善腦卒中患者上肢運(yùn)動(dòng)功能和ADL，同時(shí)有助于改善焦慮、抑郁癥狀?；贠rem自理模式的部分補(bǔ)償團(tuán)體訓(xùn)練，可以滿足更多的治療需求，方便治療師進(jìn)行回顧和反思，促進(jìn)體系更加完善。本研究涉及患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能，如上肢序列訓(xùn)練學(xué)習(xí)班

，訓(xùn)練過程也鍛煉了認(rèn)知和社交功能。這些可能是部分補(bǔ)償系統(tǒng)的團(tuán)體治療更有效的原因。受限于我院住院病人結(jié)構(gòu)的問題，本研究?jī)H對(duì)部分補(bǔ)償系統(tǒng)進(jìn)行了干預(yù)研究。在發(fā)病早期，生命體征穩(wěn)定后可以積極介入完全補(bǔ)償系統(tǒng)，組織家屬和護(hù)工進(jìn)行小組宣教和培訓(xùn)，增強(qiáng)康復(fù)意識(shí)，防止并發(fā)癥。在疾病后遺癥期，患者基本可以達(dá)到生活自理時(shí)，則可介入支持-教育系統(tǒng)著重發(fā)展社交、休閑娛樂和自我訓(xùn)練等能力。此外，將支持-教育系統(tǒng)推廣應(yīng)用到腦卒中高危人群的預(yù)防及保健中，通過健康宣教和集體活動(dòng)改變高危人群的生活習(xí)慣和行為方式，是否能夠降低腦卒中的發(fā)生率有待研究。Orem自理模式下的團(tuán)體治療系統(tǒng)的研究還有待完善，未來還需要進(jìn)行多中心、分系統(tǒng)和大樣本量的研究。

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