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    老年股骨粗隆間骨折治療的臨床進(jìn)展

    2022-03-27 05:51:18林夏全
    中國典型病例大全 2022年6期
    關(guān)鍵詞:股骨粗隆間骨折保守治療手術(shù)治療

    林夏全

    摘要:老年股骨粗隆間骨折易在老年患者中發(fā)病,骨折位置為下肢,經(jīng)常因為各種原因受暴力引起,老年患者常見的因素通常是摔倒。老年群體身體機(jī)能不斷弱化,容易產(chǎn)生缺鈣癥狀,一旦骨折,患者生活質(zhì)量會受到嚴(yán)重影響,令患者痛苦不堪。人口老齡化環(huán)境下,更多老年患者應(yīng)開展治療,年齡增長下,老年骨質(zhì)疏松人群過大,對于此狀,此骨折的治療形式更緊迫。本研究歸納總結(jié)老年股骨粗隆間骨折治療的臨床進(jìn)展。

    關(guān)鍵詞:老年患者;股骨粗隆間骨折;治療;保守治療;手術(shù)治療

    【中圖分類號】R683 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1673-9026(2022)06--02

    股骨粗隆間骨折所處位置在轉(zhuǎn)子間,常在老年人中發(fā)現(xiàn),因股骨位置血運豐富,患者一旦骨折,經(jīng)治療容易愈合?;颊呷魧κ中g(shù)無絕對禁忌,最有效的方式是手術(shù),手術(shù)有助于患者早期活動、負(fù)重,可降低患者由于保守治療時間長臥床而產(chǎn)生畸形甚至死亡。手術(shù)治療可髓內(nèi)固定、人工關(guān)節(jié)置換[1]。髓內(nèi)固定可取近端股骨抗旋轉(zhuǎn)釘(PFNA),比較適合骨質(zhì)疏松的老年患者。人工關(guān)節(jié)置換雖然對患者的早期活動極為有利,但其適應(yīng)證極為嚴(yán)格,一般不作為首選。骨折程度輕的患者可保守治療,經(jīng)服用接骨類藥物開始調(diào)理,科學(xué)配合物理治療,如:針灸、骨骼牽引等[2]。術(shù)后,患者必須保持好休息,維持營養(yǎng)均衡,早期開展功能鍛煉,這樣方可盡早實現(xiàn)骨骼生長,使其早期康復(fù)。

    1 損傷機(jī)制

    股骨粗隆間骨折的產(chǎn)生是因多種因素的暴力造成,老年患者因為人體反應(yīng)能力差,容易產(chǎn)生跌倒意外,轉(zhuǎn)子間容易受外力影響,或因此部位內(nèi)收、向前角被間接外力引起的鉸鏈力引起骨折,粉碎性骨折比較常見,骨松質(zhì)受壓縮到骨缺損,內(nèi)側(cè)因為未得到骨支撐,無法穩(wěn)定,髓內(nèi)翻發(fā)生率過高[3]。

    2 診斷

    2.1 診斷

    患者主要表現(xiàn)是外傷后局部腫脹、疼痛均可得到顯著改善,髖外側(cè)會發(fā)現(xiàn)皮下淤血斑,受傷后患肢活動受阻,無法行走、站立[4]。大粗隆位置會產(chǎn)生壓痛,縮短傷肢,遠(yuǎn)側(cè)骨折位置處在極度外旋部位,嚴(yán)重者會呈直角外旋,伴有內(nèi)收畸形。X線片所呈現(xiàn)的骨質(zhì)無法持續(xù),聯(lián)合查體可科學(xué)診斷??茖W(xué)對軟組織損傷進(jìn)行評估,注意觀察是否有血液循環(huán)障礙癥狀。

    2.2 分型

    股骨粗隆間骨折可分為四型:1型:順粗隆間線展現(xiàn)骨折,穩(wěn)定性高,無法移位,無法粉碎。2型:骨折處在粗隆間線,還伴有皮質(zhì)骨多處骨折,是粉碎性骨折,且會移位。3型:是粗隆下骨折,至少有一處骨折線橫近端到達(dá)較遠(yuǎn)位置,且不夠穩(wěn)定[5]。4型:粗隆區(qū)、近端股骨干兩平面產(chǎn)生骨折,股骨干多以螺旋狀展現(xiàn),斜形,骨折包含粗隆下位置,不夠穩(wěn)定。

    3 保守治療

    股骨粗隆間骨折的治療需結(jié)合患者實情來決定,若患者身體不理想,無法滿足麻醉要求,或患者與家屬還存在異議可采取保守治療。保守治療的方式是借助醫(yī)師的指導(dǎo)口服活血化瘀藥物,需用患肢實現(xiàn)骨、皮膚牽引[6-7]。用牽引方式對手術(shù)而言操作簡單,且不會破壞過多的血運,加速患處自然愈合。但需結(jié)合患者實際狀況對牽引重量進(jìn)行控制,過強(qiáng)無法達(dá)到牽引,過重會因韌帶過牽,韌帶容易松弛且出現(xiàn)疼痛[8]。保守治療恢復(fù)所需時間較長,患者恢復(fù)階段的環(huán)境難以控制,恢復(fù)效果受到多種因素的影響。經(jīng)保守治療患者會有髓內(nèi)旋、內(nèi)翻等。用保守療法由于護(hù)理不專業(yè)會給患者增加并發(fā)癥,患者容易死亡[9-10]。特別是對年齡大的患者來講,自身缺乏較強(qiáng)的免疫力,長期的疼痛、臥床會對患者造成心理、生理影響,患者生活質(zhì)量可得到提高,保守治療承擔(dān)地風(fēng)險較大。保守治療時需保障患者營養(yǎng)的全面與均衡,患者身體可短期得到恢復(fù),嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理,預(yù)防并發(fā)癥。

    4 手術(shù)治療

    4.1 外固定架治療

    外固定架治療是介乎在手術(shù)與非手術(shù)間的治療方式,手術(shù)方式過短,患者血運不會受到較大的損傷,適合老年群體。手術(shù)是有創(chuàng)治療,對醫(yī)療人員的要求較高,不僅要求穿刺技術(shù),還需注重篩選適應(yīng)證[11]。手術(shù)優(yōu)勢較大,術(shù)中不會有過多出血量。但因為內(nèi)固定力度不足,患者術(shù)后活動期間會牽扯到傷口,對患者骨骼的愈合極為不利,容易引發(fā)感染,造成外固定松動。

    4.2 內(nèi)固定治療

    總體而言內(nèi)固定治療可分成兩類,包含髓內(nèi)固定、髓內(nèi)固定。

    4.2.1 內(nèi)固定治療

    4.2.1.1 髓外固定

    此方式是臨床治療股骨粗隆間骨折的有效方式,包含三類:動力髖螺釘(DHS)、股骨近端鎖定鋼板(LCP)、動力髁螺釘(DCS)[12]。DHS興起于19世紀(jì)末,醫(yī)學(xué)上已廣泛在股骨粗隆間骨折應(yīng)用,是治療此骨折的金標(biāo)準(zhǔn),其治療效果和臨床醫(yī)師與患者達(dá)成共識[13]。此法已在國內(nèi)外得到高度認(rèn)可,臨床實現(xiàn)普及,能夠取得良好效果。治療時用DHS,患者骨折位置會漸漸產(chǎn)生壓力,減少骨折位置縫隙,促使骨折更好的愈合[14]。其應(yīng)用優(yōu)勢范圍甚廣,不會對股骨髓腔造成過大影響,有助于股骨內(nèi)部恢復(fù),預(yù)防并發(fā)癥。但DHS同樣有不足,固定患者骨折無法科學(xué)抗旋轉(zhuǎn),不適合粉碎骨折、轉(zhuǎn)子間骨折,恢復(fù)階段固定容易失效,科學(xué)技術(shù)的發(fā)展下,當(dāng)前臨床股骨粗隆間骨折最佳不再是DHS。LCP能夠微創(chuàng)操作,在不影響血運的基礎(chǔ)上用鎖定螺釘科學(xué)固定骨骼和螺釘鋼板[15]。LCP鋼板是全新的固定方式,穩(wěn)定性較強(qiáng),對微創(chuàng)操作比較有利。固定時因固定方式特殊,以免破壞骨膜,減少骨折位置受到壓迫,為骨折的恢復(fù)創(chuàng)造良好的條件。手術(shù)操作時應(yīng)小心謹(jǐn)慎,但對旋轉(zhuǎn)與剪切能力有良好的抗擊效用[16]。DCS比較適合術(shù)后失敗患者,還可在粉碎性骨折類型中應(yīng)用,與髖部生物學(xué)特點吻合,重點是并發(fā)癥發(fā)生率較低,可強(qiáng)化骨折近端對旋轉(zhuǎn)力的抗擊,預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥。

    4.2.1.2 髓內(nèi)固定

    髓內(nèi)固定較之髓外更與骨折位置符合,骨質(zhì)生長融合外力可發(fā)揮良好效用。因髓內(nèi)固定釘力臂較短,固定牢固,更為穩(wěn)定。術(shù)后不會過度影響正常生活,可接受輕度負(fù)重。手術(shù)是微創(chuàng)手術(shù),手術(shù)已于臨床發(fā)展倍加成熟,手術(shù)簡單,且不會有過大的危險。手術(shù)無法露出折斷裂位置狀況操作,不會損傷其骨膜、肌肉組織,患處血運破壞較小,對患者的后期恢復(fù)極為有效[17]。①Gamma 3 釘:此釘是用髓內(nèi)釘、拉力釘將骨折遠(yuǎn)處連成整體,確保承載均衡,較之鋼板固定方式,整體穩(wěn)定性高。加上切口小,外側(cè)肌群損傷較小,髖內(nèi)翻并發(fā)癥不會出現(xiàn)過多,在此骨折中的治療價值較高。Gamma 3 釘設(shè)計與股骨生物力學(xué)要求過高,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低下。②PFN(股骨近端髓內(nèi)釘)、PFNA(股骨近端防旋內(nèi)釘):PFN可成功汲取此釘優(yōu)勢,加大螺旋,以免骨折端轉(zhuǎn)移,較之此釘,PFN釘體較長、較細(xì),骨折端承受的壓力較大,可避免拉力螺旋將股骨頭切除,預(yù)防股骨干骨折的產(chǎn)生。

    PFNA是建立在PFN基礎(chǔ)上開展的全新的髓內(nèi)固定系統(tǒng),與股骨解剖符合,是經(jīng)主釘、遠(yuǎn)端螺旋刀片組成,具備 PFN全部優(yōu)勢,此中可用螺旋刀片1枚代替PFA防螺旋釘,術(shù)中骨質(zhì)會有所減少,用螺旋刀鎖定后術(shù)后不容易產(chǎn)生松動,合并老年骨質(zhì)疏松癥,對治療失敗的患者依然適用,但術(shù)后依然有骨折、斷釘狀況。

    4.3 人工髖關(guān)節(jié)置換

    人工髖關(guān)節(jié)置換治療比較嚴(yán)重,髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)性所受損害不可逆,用此方式替代自身已損毀關(guān)節(jié)[18]。此技術(shù)治療效果良好,備受認(rèn)可?;颊咝g(shù)后可恢復(fù)正常。骨科手術(shù)等級為第四類手術(shù),是大手術(shù),但在科學(xué)技術(shù)的持續(xù)改進(jìn)下,微創(chuàng)性手術(shù)操作逐漸得到成熟,手術(shù)操作可簡化,預(yù)防手術(shù)危險?;颊咝g(shù)后可開展早期活動,加速早期康復(fù),術(shù)后可恢復(fù)正常生活狀況?;颊咝g(shù)后得到迅速恢復(fù),可規(guī)避長期臥床引起的并發(fā)癥,預(yù)防不良反應(yīng)。但手術(shù)不足是因為血管損傷引起大出血,坐骨神經(jīng)損傷會使其肢體無力,植入假體會導(dǎo)致其術(shù)后假體松動。因患者自身抵抗能力匱乏,身體無法得到迅速恢復(fù),術(shù)后嚴(yán)重時會引起感染。

    4.4 計算機(jī)輔助骨科手術(shù)

    計算機(jī)系統(tǒng)的逐漸完善下,臨床醫(yī)學(xué)診治引入計算機(jī)系統(tǒng),借助計算機(jī)輔助,骨科手術(shù)技術(shù)水平得到全新的上升。特別是對精密的手術(shù)來講,對手術(shù)醫(yī)生的要求標(biāo)準(zhǔn)同樣較高,以往技術(shù)不先進(jìn)時,手術(shù)成功率無法達(dá)到當(dāng)下水平。當(dāng)下,手術(shù)醫(yī)師可經(jīng)計算機(jī)虛擬系統(tǒng)開展手術(shù)操作,提高操作技術(shù)水平[19]。利用計算機(jī)輔助手術(shù),可更為細(xì)致對骨折位置細(xì)微處進(jìn)行觀察,手術(shù)操作安全性高。因計算機(jī)系統(tǒng)模擬手術(shù)路徑、進(jìn)程,可經(jīng)一次性人體掃射準(zhǔn)確計算,有效減少掃射次數(shù),減少身體輻射。實際手術(shù)時可借助計算機(jī)系統(tǒng)科學(xué)定位,幫醫(yī)師科學(xué)開展修復(fù)手術(shù)。

    5 中藥治療

    中醫(yī)治療在我國有悠久的歷史,有助于骨折的恢復(fù),是重要的中醫(yī)研究。中醫(yī)經(jīng)對患處開展針對性治療,聯(lián)合周身循環(huán)系統(tǒng),加速患者免疫系統(tǒng)好轉(zhuǎn),幫助患者迅速恢復(fù)。但一般骨折療法中中醫(yī)僅是輔助,預(yù)防其殘疾,科學(xué)的手術(shù)極為關(guān)鍵,中醫(yī)輔助療法可加速骨折的愈合。有研究表示:通過手術(shù)對骨折進(jìn)行固定時,經(jīng)中醫(yī)技術(shù)針對性治療,改善其循環(huán),有助于促進(jìn)骨折的生長,縮短其治療時間[20]。具體治療時,可通過中醫(yī)輔助治療,充分發(fā)揮出中醫(yī)優(yōu)勢,加強(qiáng)治療效果。

    結(jié)語

    老齡化社會發(fā)展下,可采取科學(xué)的方式加速骨折位置恢復(fù)。因保守的治療方式難以取得良好效果,患者易產(chǎn)生各類不良反應(yīng),且難以恢復(fù),臨床很少用保守治療??茖W(xué)技術(shù)的發(fā)展下,手術(shù)治療適應(yīng)性較高,手術(shù)可直達(dá)患處,針對性加速患者恢復(fù),促進(jìn)骨折生長,縮短恢復(fù)時間,不會對其生活造成過大影響。未來,手術(shù)是治療股骨粗隆間骨折的有效方式,臨床技術(shù)與手術(shù)方式在不斷完善,可想象到,通過治療可有效減輕患者痛苦,加速骨折愈合。

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