社會(huì)流動(dòng)對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)參保行為的影響及內(nèi)在機(jī)制研究

王 夢(mèng)

(青島大學(xué)政治與公共管理學(xué)院，山東 青島 266061)

受新型城鎮(zhèn)化戰(zhàn)略持續(xù)推進(jìn)影響，我國(guó)鄉(xiāng)-城流動(dòng)人口不斷增加。 第七次全國(guó)人口普查數(shù)據(jù)顯示，當(dāng)前全國(guó)流動(dòng)人口遷移規(guī)模已達(dá)3.76 億。 作為特定時(shí)期社會(huì)轉(zhuǎn)型的產(chǎn)物，流動(dòng)人口自身結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性在經(jīng)濟(jì)社會(huì)急劇變遷的背景下伴生并聚集各類社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)。 十九大報(bào)告明確提出“要為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù)”，相較于本地戶籍人口，結(jié)構(gòu)性政策差異給流動(dòng)人口帶來(lái)的負(fù)面效應(yīng)使其健康狀況嚴(yán)重受損，具體表現(xiàn)為公共衛(wèi)生資源可及性和社會(huì)福利制度不平衡、不充分問(wèn)題。 因此，對(duì)健康風(fēng)險(xiǎn)的防控與化解成為流動(dòng)人口的迫切任務(wù)，而購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)則成為有效規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的手段之一。 目前我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平有限，難以滿足特定群體多元化的保障需求，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)可釋放其有效補(bǔ)充作用，在實(shí)現(xiàn)資源優(yōu)化配置方面發(fā)揮重要功能。關(guān)注流動(dòng)人口是否參保不僅能有效分散未知風(fēng)險(xiǎn)負(fù)擔(dān)，促進(jìn)其健康水平提升，還能破除制約流動(dòng)人口健康的結(jié)構(gòu)障礙和制度藩籬，推進(jìn)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展。 新時(shí)代背景下，人口流動(dòng)這一社會(huì)現(xiàn)象是否影響居民對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的購(gòu)買決策? 若影響，那么背后存在怎樣的影響機(jī)制? 以及群體不同其影響程度是否存在差異? 對(duì)這些問(wèn)題的探討既是構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系的邏輯前提，也是助力“健康中國(guó)”戰(zhàn)略目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的政策追尋。

一、 文獻(xiàn)回顧與研究假設(shè)

(一)社會(huì)流動(dòng)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)參保行為的主效應(yīng)及其異質(zhì)性

從研究主體視角出發(fā)，流動(dòng)人口面臨諸多社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)如失業(yè)風(fēng)波、健康問(wèn)題和養(yǎng)老壓力等，其社會(huì)保障需求被提上日程，其中表現(xiàn)最為迫切的是醫(yī)療保障需求。 但在人口結(jié)構(gòu)變遷下，基本醫(yī)療保險(xiǎn)存在轉(zhuǎn)移接續(xù)不便、異地報(bào)銷困難等現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，有效供給不足對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)形成擠入效應(yīng)。 因此，鄉(xiāng)-城流動(dòng)給流動(dòng)者健康狀況帶來(lái)的損耗效應(yīng)使得配置商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)成為彌補(bǔ)其健康保障缺口的良藥。 基于此，本文提出假設(shè)H。

假設(shè)H：流動(dòng)人口會(huì)通過(guò)購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)來(lái)抵御健康風(fēng)險(xiǎn)。

針對(duì)不同收入階層而言，社會(huì)流動(dòng)對(duì)居民商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)參保行為的影響可能存在異質(zhì)性。 一方面，居民是否具備商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的購(gòu)買力與其家庭經(jīng)濟(jì)狀況密切相關(guān)。 中低收入流動(dòng)家庭囿于人力資本約束，其個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)偏好會(huì)受到抑制，而隨著家庭財(cái)富狀況的好轉(zhuǎn)，這種抑制作用逐漸減弱，流動(dòng)家庭購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的行為會(huì)受到持續(xù)地推動(dòng)。另一方面，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基本保障功能已不能完全滿足位于需求層次較高位置的高收入群體，多層次和個(gè)性化的健康需求逐漸成為他們追求的生活標(biāo)準(zhǔn)。 商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)高收入群體的效用明顯高于中低收入群體。 基于此，本文提出假設(shè)H和H。

假設(shè)H：社會(huì)流動(dòng)能夠顯著促進(jìn)高收入居民參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。

假設(shè)H：社會(huì)流動(dòng)不能顯著促進(jìn)中低收入居民參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。

(二)社會(huì)互動(dòng)在社會(huì)流動(dòng)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)參保行為之間的中介作用

社會(huì)互動(dòng)理論認(rèn)為，居民的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)參保行為會(huì)受到參照群體的影響。 Manski 指出，社會(huì)互動(dòng)包含內(nèi)生互動(dòng)、情景互動(dòng)和相關(guān)效應(yīng)三大部分。 其中商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)參保行為主要受到內(nèi)生互動(dòng)的影響。 內(nèi)生互動(dòng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體行為的“跟進(jìn)效應(yīng)”，在“不患寡而患不均”的傳統(tǒng)文化觀念培育下，居民的價(jià)值判斷會(huì)嵌入以血緣或地域?yàn)榧~帶的關(guān)系社會(huì)中，周圍人的參保決策會(huì)引發(fā)其從眾心理。

流動(dòng)人口亟須互動(dòng)構(gòu)建社會(huì)網(wǎng)絡(luò)，而社會(huì)互動(dòng)在重塑流動(dòng)居民價(jià)值判斷的同時(shí)又能發(fā)揮提升互惠交往的功能，從而使流動(dòng)人口更愿意且更有能力去參與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。 基于此，本文提出假設(shè)H。

假設(shè)H：社會(huì)流動(dòng)通過(guò)社會(huì)互動(dòng)影響居民商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)參保行為。

二、 變量賦值及模型建立

(一)數(shù)據(jù)來(lái)源與描述性統(tǒng)計(jì)

本研究采用CGSS2017 調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，結(jié)合對(duì)研究對(duì)象的要求，利用Stata16 對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行篩選，在剔除無(wú)效值和缺失值的情況下，最終獲得10744 個(gè)有效樣本。

1. 被解釋變量。 被解釋變量是商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)參保行為，通過(guò)對(duì)問(wèn)卷中“您目前是否購(gòu)買了商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)”這一問(wèn)題的回答來(lái)界定。 其中選擇“參保”的比例僅為11.4%，可見(jiàn)我國(guó)購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的居民仍是少數(shù)，發(fā)展多層次醫(yī)療保障體系道阻且長(zhǎng)。

2. 解釋變量。 解釋變量為社會(huì)流動(dòng)，參照已有文獻(xiàn)將人戶分離作為是否流動(dòng)的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，若有效樣本對(duì)問(wèn)卷中“您目前的戶口登記地是”這一問(wèn)題回答的是“本鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道)”，說(shuō)明人戶一致，未發(fā)生社會(huì)流動(dòng)；反之，則發(fā)生了流動(dòng)。

3. 控制變量。 本文控制變量主要包括以居民的性別、年齡、婚姻狀況為主的個(gè)人特征變量，以家庭年經(jīng)濟(jì)收入為主的家庭特征變量。 同時(shí)考慮到基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)居民的健康保障需求的滿足程度會(huì)對(duì)其商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)參與度產(chǎn)生影響，故在控制變量中納入此變量。

4. 中介變量。 通過(guò)問(wèn)卷中的“您是否經(jīng)常在您的空閑時(shí)間做下面的事情?”這一問(wèn)題來(lái)體現(xiàn)回答“社交或串門”則代表存在社會(huì)互動(dòng)行為，并賦值為1。 具體變量的定義和描述性統(tǒng)計(jì)結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 變量的定義與描述性統(tǒng)計(jì)

(二)模型構(gòu)建

由于參保行為變量為二分類變量，故采用二元Logit 模型進(jìn)行估計(jì)，計(jì)量模型如下：

其中，

p

為居民購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的概率，1-

p

為居民未參保的概率，核心解釋變量

x

代表居民的社會(huì)流動(dòng)，

x

為反映居民個(gè)人、家庭特征的其他控制變量，

β

為常數(shù)項(xiàng)，

β

和

β

為待估參數(shù)，

μ

為隨機(jī)擾動(dòng)項(xiàng)。

三、 實(shí)證結(jié)果分析

(一)社會(huì)流動(dòng)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)參保行為的主效應(yīng)及其異質(zhì)性分析

表2 反映的是居民社會(huì)流動(dòng)對(duì)商業(yè)醫(yī)療表現(xiàn)參保行為的基準(zhǔn)回歸結(jié)果。 模型1 中全樣本估計(jì)結(jié)果顯示，社會(huì)流動(dòng)對(duì)居民商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)參保行為的影響在1%的統(tǒng)計(jì)水平上顯著正相關(guān)。 人口流動(dòng)會(huì)使居民商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)參與度在原有基礎(chǔ)上增加28.1%，研究假設(shè)H得到驗(yàn)證。 根據(jù)家庭經(jīng)濟(jì)收入劃分樣本進(jìn)行回歸得到模型2 和模型3。 結(jié)果表明，參與社會(huì)流動(dòng)顯著促進(jìn)高收入居民購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，估計(jì)系數(shù)為0.393，研究假設(shè)H證明成立。模型3 未通過(guò)顯著性檢驗(yàn)，說(shuō)明社會(huì)流動(dòng)并未顯著改變低收入群體購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的概率，研究假設(shè)H得到驗(yàn)證。

表2 基準(zhǔn)回歸結(jié)果

通過(guò)全樣本回歸結(jié)果觀察控制變量對(duì)居民商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)參保行為的影響，部分控制變量對(duì)參保行為具有顯著預(yù)測(cè)作用。 就性別而言，女性參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的概率更高，這可能是因?yàn)榕云骄鶋勖饶行愿?，預(yù)測(cè)會(huì)在未來(lái)面臨更為嚴(yán)重的疾病風(fēng)險(xiǎn)，從而選擇購(gòu)買保險(xiǎn)來(lái)分散醫(yī)療負(fù)擔(dān)。 年齡與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)參保行為呈現(xiàn)倒“U”型關(guān)系，隨著年齡的增長(zhǎng)居民參與購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)的概率先增加后降低。 這是因?yàn)橐誀I(yíng)利為目的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)存在逆向選擇問(wèn)題，年輕居民會(huì)通過(guò)購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)來(lái)分擔(dān)未知風(fēng)險(xiǎn)，但附加在年長(zhǎng)者身上潛在的健康疾病風(fēng)險(xiǎn)會(huì)使其受到排斥?；踞t(yī)療保險(xiǎn)的估計(jì)系數(shù)為負(fù)，側(cè)面驗(yàn)證了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的擠出效應(yīng)。

(二)社會(huì)互動(dòng)的中介效應(yīng)分析

探究社會(huì)流動(dòng)如何影響居民商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)參保行為，本文采用Bootstrap 方法進(jìn)行中介效應(yīng)檢驗(yàn)，該方法能夠通過(guò)調(diào)整百分位點(diǎn)解決非參數(shù)百分位Bootstrap 法默認(rèn)序列

C

等于中介效應(yīng)估計(jì)值

a

b

的問(wèn)題，效率更高。 基于全樣本的中介效應(yīng)檢驗(yàn)結(jié)果，在加入中介變量后，社會(huì)流動(dòng)對(duì)居民商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)參保行為的直接效應(yīng)顯著(BC 95% CI 為[0.023～0.053])， 且 間 接 效 應(yīng) 也 顯 著 (BC 95% CI 為[0.010～0.024])，表明社會(huì)互動(dòng)的部分中介效應(yīng)存在。 社會(huì)流動(dòng)通過(guò)社會(huì)互動(dòng)渠道影響居民商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)參保行為，研究假設(shè)H得到驗(yàn)證。

四、 研究結(jié)論與政策建議

(一)研究結(jié)論

本研究利用CGSS2017 年的數(shù)據(jù)實(shí)證檢驗(yàn)了居民社會(huì)流動(dòng)對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)參保行為的影響，研究結(jié)論如下：首先，社會(huì)流動(dòng)顯著促進(jìn)居民購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，具體表現(xiàn)為社會(huì)流動(dòng)帶來(lái)的促進(jìn)效應(yīng)使居民購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的概率提高28.1%。 其次，異質(zhì)性分析的結(jié)果表明，社會(huì)流動(dòng)對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的拉動(dòng)作用在不同收入階層中存在顯著差異，經(jīng)濟(jì)條件越好的家庭越傾向于購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。 最后，社會(huì)互動(dòng)在居民社會(huì)流動(dòng)對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)參保行為的正向影響關(guān)系中存在部分中介效應(yīng)。

(二)政策建議

第一，提高商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)專業(yè)化程度，與基本醫(yī)療保險(xiǎn)形成有效補(bǔ)充。 現(xiàn)階段我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)公司仍存在專業(yè)化水平欠缺問(wèn)題，醫(yī)療專家隊(duì)伍松散引致的保險(xiǎn)產(chǎn)品在結(jié)構(gòu)、種類和價(jià)格等方面供給與流動(dòng)人口健康風(fēng)險(xiǎn)保障需求之間存在矛盾。 因此為推動(dòng)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展，保險(xiǎn)公司要在保險(xiǎn)產(chǎn)品和保障范圍上適時(shí)優(yōu)化，針對(duì)現(xiàn)實(shí)問(wèn)題對(duì)其產(chǎn)品做出結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型，并創(chuàng)新保險(xiǎn)類型，重視發(fā)展普惠型商業(yè)健康保險(xiǎn)，例如“惠民?！?。 同時(shí)發(fā)揮其資金優(yōu)勢(shì)擴(kuò)充醫(yī)療保障范圍，彌合基本醫(yī)療保險(xiǎn)供需失衡帶來(lái)的保障缺口，以此滿足流動(dòng)人口多層次、個(gè)性化的保險(xiǎn)需求，進(jìn)而增加其參保的可能性。

第二，實(shí)施健康優(yōu)惠政策，規(guī)范市場(chǎng)行為。 首先，政府應(yīng)為經(jīng)濟(jì)條件困難的家庭提供參保優(yōu)惠政策，通過(guò)稅收減免提高居民商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的可支付性和可及性；其次，政府要加強(qiáng)監(jiān)管規(guī)范力度，不僅要完善用人單位的勞工制度，鼓勵(lì)企業(yè)為員工繳納商業(yè)醫(yī)保費(fèi)用，同時(shí)還需要對(duì)商保承辦機(jī)構(gòu)制定外部監(jiān)督政策，明確服務(wù)規(guī)程，規(guī)范保險(xiǎn)行業(yè)發(fā)展；最后，深入民生痛點(diǎn)才能有效破除參保率低下等問(wèn)題。政府需要拓寬就業(yè)渠道，完善流動(dòng)人口就業(yè)政策，切實(shí)保障居民收入水平，提高低收入家庭參保能力。

第三，增強(qiáng)居民健康風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，釋放內(nèi)生互動(dòng)效應(yīng)。 社會(huì)互動(dòng)通過(guò)觀察學(xué)習(xí)和交流共同話題來(lái)增強(qiáng)居民主觀效應(yīng)，政府與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要充分發(fā)揮內(nèi)生互動(dòng)機(jī)制的信息傳遞功能，在社區(qū)范圍內(nèi)以舉辦講座等形式加強(qiáng)健康教育知識(shí)的宣傳與引導(dǎo)工作，努力培育良性社會(huì)互動(dòng)環(huán)境。 為助力“健康中國(guó)”戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，健康防范意識(shí)的宣傳在居民間形成的“多米諾骨牌效應(yīng)”可在一定程度上激發(fā)個(gè)體做出相似的購(gòu)買決策，從而提高商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)參保率。