帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的診斷及中醫(yī)治療進(jìn)展

彭文琦 黎舒華 蔣春燕 劉曉薇

摘要：近年來，帶狀皰疹發(fā)病風(fēng)險日趨攀升，神經(jīng)痛是其重要的臨床表現(xiàn)，其并發(fā)癥以帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛最為多發(fā)且控制難度高，病程持續(xù)時間長，嚴(yán)重降低了患者的生活質(zhì)量。帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛在中醫(yī)學(xué)中被納入“丹毒痛”“蛇丹愈后痛”范疇，本文基于帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛診斷及中醫(yī)治療的角度出發(fā)，對有關(guān)的研究文獻(xiàn)進(jìn)行整理與歸納，旨在為改善帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的診治效果提供參考價值。

關(guān)鍵詞：帶狀皰疹;神經(jīng)痛;中醫(yī)治療

【中圖分類號】R752.1+2 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）08--02

帶狀皰疹是皮膚科的常見疾病，是一種由水痘-帶狀皰疹病毒所致，常并發(fā)明顯神經(jīng)痛特征的病毒性疾病，主要癥狀表現(xiàn)為以沿單側(cè)周邊神經(jīng)分布的水皰、紅斑。帶狀皰疹在中醫(yī)學(xué)中被稱為“蛇串瘡”，多認(rèn)為初期由脾胃濕熱或肝經(jīng)郁熱引發(fā)，帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛是其最為嚴(yán)重且常見的后遺癥，常見燒灼痛、刀割樣或撕裂樣痛，發(fā)生疼痛時會導(dǎo)致寢食不安，并產(chǎn)生焦慮、抑郁等心理。本病的發(fā)病機(jī)制尚未明確，現(xiàn)認(rèn)為可能和大腦情緒調(diào)控、細(xì)胞免疫、神經(jīng)損傷、外周與中樞機(jī)制以及相關(guān)蛋白介入?yún)⑴c有關(guān)[1]。在《素問·生氣通天論》中認(rèn)為，久病體虛無力祛邪外出、陽氣不足和帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的引發(fā)有關(guān)。本病好發(fā)于老年人與免疫力低下者，在免疫功能下降時，脊神經(jīng)感覺支易出現(xiàn)嚴(yán)重變性乃至損毀，繼而減弱感受疼痛的閾值，機(jī)體痛覺超敏，引發(fā)帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的風(fēng)險也會顯著升高。目前帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的治療手段多樣，中醫(yī)療法治療本病具有效果確切，副作用小等優(yōu)勢，但需進(jìn)行個性化辨證施治[2]。本文綜述帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的診斷及中醫(yī)治療進(jìn)展。

1 臨床診斷

在進(jìn)行診斷時，可檢測患側(cè)受累皮膚以及對側(cè)正常皮膚，受累皮膚可能存在瘢痕或顏色變化等皮疹，另外評估溫度覺、觸覺以及振動覺情況，或是通過紅外熱像圖（全身溫度分布掃描設(shè)備）分析體表溫度變化。另一方面，肌電圖檢測也可幫助明確或排查神經(jīng)源性損傷。肌電圖檢測可作為PHN的輔助檢查之一，對指導(dǎo)臨床用藥及預(yù)后評估具有積極意義。李美君[3]等表示肌電圖檢測可作為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的輔助檢查之一，肌電圖檢測指標(biāo)異?！?個者出現(xiàn)帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的風(fēng)險較大，提議延長用藥療程，肌電圖檢測對用藥指導(dǎo)和預(yù)后評估起到積極作用。

2 中醫(yī)療法

2.1 中藥治療

目前臨床認(rèn)為本病治療不可一味攻伐，需以扶助正氣為主，提高機(jī)體抗病功能，并基于此輔以祛除余毒、理氣化瘀通絡(luò)[4]，實現(xiàn)緩解氣血瘀滯、減輕疼痛的效果。芍藥甘草湯選自張仲景《傷寒論》，醫(yī)家學(xué)者結(jié)合相關(guān)描述，將其方劑運用至“拘急、疼痛”癥狀等病癥，多有速效，甘草、芍藥是此方劑的重要成分，可起清熱解毒、祛瘀鎮(zhèn)痛之功。陸星宇[5]等在此方基礎(chǔ)上加減治療，涉及乳香、川楝子延胡索、蜈蚣、丹參等藥物，其中丹參、乳香、川楝子具有通經(jīng)止痛、活血化瘀的作用;蜈蚣利于攻毒散結(jié)、通絡(luò)祛痛;延胡索有助于活血行氣，諸藥聯(lián)合止痛效果更為良好。研究結(jié)果表明，采用芍藥甘草湯加減治療有助于改善帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者的疼痛程度，緩解炎癥反應(yīng)，增強(qiáng)其生活質(zhì)量，同時未增加不良反應(yīng)。張永[6]等納入240例帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者作為研究樣本，發(fā)現(xiàn)中藥柴胡疏肝散合桃紅四物湯加減治療組總有效率為93.33%高于常規(guī)西藥治療組77.50%（P<0.05）;兩組疼痛VAS評分對比也有明顯差異（P<0.05），提示了對帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛予以柴胡疏肝散合桃紅四物湯加減，可促進(jìn)改善神經(jīng)痛。

有臨床研究表明，在治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者時需以扶正祛邪、化瘀止痛、軟堅散結(jié)為主，以提高患者生存質(zhì)量。內(nèi)服藥物有助于調(diào)節(jié)患者氣血瘀滯、經(jīng)絡(luò)閉阻不通的情況，外敷藥物可促進(jìn)機(jī)體不同部位皮膚的神經(jīng)節(jié)修復(fù)。魏祖龍[7]等應(yīng)用了中藥內(nèi)服外敷的治療方式，內(nèi)服藥材包括：當(dāng)歸20克，赤芍18克，丹參、枳殼、延胡索、柴胡、分別為15克，紅花、桃仁、甘草、川芎分別6克生地黃20克;疼痛嚴(yán)重者適當(dāng)加行3克烏蛇與全蝎;氣虛者可加15克黨參、白術(shù)，以及30克黃芪。每天2劑，用500毫升清水浸泡，煎煮至300毫升服用，每天1劑。外敷藥材包括：雞血藤、蘇木分別為50克，桃仁、沒藥、地鱉蟲、紅花、乳香各10克，血竭3克，煎煮至300毫升，在患處用藥液墊蘸紗布熱敷，每日2次，每次20分鐘。15天1個療程 ，持續(xù)干預(yù)1個月。治療后顯示，中藥內(nèi)服外敷可促進(jìn)增強(qiáng)帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的治療效果，改善患者神經(jīng)痛程度以及疾病預(yù)后。

2.2 針灸

臟腑氣血陰陽改變是機(jī)體發(fā)病的影響因素，利用經(jīng)絡(luò)對機(jī)體生理功能進(jìn)行調(diào)節(jié)是針灸指導(dǎo)臨床的重要思想。有分析認(rèn)為針灸能調(diào)節(jié)局部血液循環(huán)，對新陳代謝起到促進(jìn)作用，降低或消解致痛物質(zhì)對神經(jīng)末梢造成的刺激，改善痙攣，發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng);另外可通過提高機(jī)體相關(guān)調(diào)節(jié)功能，緩解疼痛對生理功能的影響[8]。

2.2.1 火針療法

火針療法是通過燒紅的針尖快速刺入體表相應(yīng)的治療區(qū)域并迅速取出，以實現(xiàn)治療目的?，F(xiàn)代研究認(rèn)為，火針能夠促使分泌內(nèi)源性阿片樣物質(zhì)，進(jìn)一步發(fā)揮止痛效用。黎金鳳[9]等認(rèn)為對血瘀型帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者基于“溫陽導(dǎo)滯理論”針刺結(jié)合火針治療，可獲得確切的臨床療效，促進(jìn)血清腦源性神經(jīng)差異因子、IL-6以及IL-10水平降低。

2.2.2 梅花針

梅花針是聯(lián)合多支短針淺刺人體相應(yīng)部位及穴位的針刺方式，通過梅花針扣刺放血，利于祛疲生新，促進(jìn)經(jīng)絡(luò)氣血疏通，以致邪氣外出?，F(xiàn)代研究顯示，梅花針療法能對內(nèi)部生理應(yīng)激系統(tǒng)加以激發(fā)，利用神經(jīng)體液調(diào)節(jié)，增強(qiáng)機(jī)體痛閾，提高免疫能力;另外可減弱炎性病灶的血管通透性，以阻滯炎性物質(zhì)滲出，繼而實現(xiàn)鎮(zhèn)痛的效果[10]。梅花針施術(shù)常于疼痛處局部取穴，或沿病變有關(guān)節(jié)段的神經(jīng)和經(jīng)絡(luò)走向扣刺。有研究將起點選自于病變神經(jīng)節(jié)段起始與病變位置，通過梅花針逐步延伸范圍實施扣刺直至出現(xiàn)少量滲血，同時結(jié)合龍蝎膏外敷，效果比對照西藥組良好。

任俊榮[11]等對患者予以梅花針聯(lián)合補(bǔ)陽還五湯加減治療，其中在進(jìn)行梅花針治療時，囑患者行坐位，通過75%乙醇常規(guī)消毒。選取梅花針，通過腕力沿神經(jīng)分布疼痛位置實施叩刺，通過腕部彈力均勻輕叩患部，先輕后重，于皮損周邊及邊緣起始呈螺旋狀向中心移動，頻率控制在100次/min。叩刺過程保持輕巧動作，且注意均勻平穩(wěn)地用力。另外，應(yīng)預(yù)防出血，防止出現(xiàn)感染。梅花針叩刺需保持適宜的度，可叩刺至皮損局部表面充血潮紅，但沒有發(fā)生出血。隔天1次，1個療程為1周，持續(xù)治療3周。研究結(jié)果顯示，補(bǔ)陽還五湯結(jié)合梅花針治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的效果比甲鈷胺片聯(lián)合梅花針治療更為有效。

2.2.3 電針

電針是指利用毫針刺入腧穴得氣后通以微量脈沖電流，通過針和電的不同刺激，激發(fā)與調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)之氣，以達(dá)到預(yù)防和治療疾病的效果，其可量化具體的刺激量，同時使刺激量持續(xù)維持于穩(wěn)定狀態(tài)。武彩花[12]等在研究中發(fā)現(xiàn)2 Hz電針通過阻滯血管內(nèi)皮生長因子在帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛大鼠脊髓背角的表達(dá)，繼而改善機(jī)械痛覺超敏，推測2 Hz電針可能是治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的理想頻率。

2.2.4 浮針

浮針療法是采取一次性浮針等針具于患者局限性病痛周邊皮下淺筋膜實施掃散等針刺活動的針刺方式，具有見效迅速、進(jìn)針點少、痛苦小、適應(yīng)癥廣、無副作用等優(yōu)勢。陳少秀[13]等借助貼棉灸療法防止內(nèi)毒外患，調(diào)節(jié)皮膚表面癥狀，并利用浮針提高作用面積，直接疏松疼痛周邊結(jié)締組織，通過激光熱效應(yīng)、電磁效應(yīng)及光化學(xué)效應(yīng)，促進(jìn)血管擴(kuò)張，調(diào)節(jié)新陳代謝以及病灶處微循環(huán)，發(fā)揮鎮(zhèn)痛、消炎、消腫的作用。

2.2.5刺絡(luò)拔罐療法

刺絡(luò)拔罐療法可起到通絡(luò)、化瘀、活血止痛的效用，有助于促進(jìn)病所經(jīng)氣恢復(fù)暢通。有研究認(rèn)為刺絡(luò)拔罐能拔毒外出，阻滯病毒于體內(nèi)復(fù)制、破壞，促使周邊炎癥吸收，加速皮損愈合，降低帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛發(fā)生率。張麗芹[14]等納入了92例患者進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)刺血拔罐法、歸芍顆粒結(jié)合普瑞巴林有助于改善帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者的臨床癥狀，緩解其疼痛感，促進(jìn)增強(qiáng)療效，控制疼痛介質(zhì)水平。

2.3 灸法

灸法是中醫(yī)傳統(tǒng)外治法中的重要組成部分，和針刺、湯藥并列為中醫(yī)3大療法。灸法不僅能促進(jìn)實現(xiàn)防病保健的作用，同時能利用氣溫和熱力發(fā)揮扶陽固脫、祛散寒邪的效應(yīng)。任彥景[15]等利用通督扶陽灸法結(jié)合夾脊穴穴位貼敷進(jìn)行治療，發(fā)現(xiàn)能夠有效改善陽虛瘀阻型帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者的疼痛，緩解患者抑郁心理，改善其睡眠質(zhì)量。

2.4 穴位注射

穴位注射基本選用支配皮損的神經(jīng)節(jié)段對應(yīng)的夾脊穴，同時拓展到上下各一節(jié)段，并且多采用具有營養(yǎng)修復(fù)神經(jīng)、免疫調(diào)節(jié)、活血化瘀及具有鎮(zhèn)痛效果的藥物。有研究學(xué)者取皮損一側(cè)相應(yīng)的上下2個或上中下3個夾脊穴，針刺入得氣后，注入葡萄糖注射液與維生素B12的混合液，發(fā)現(xiàn)和維生素B12、口服布洛芬的西藥組相比，其穴位注射組愈顯率更高。

3 結(jié)論與展望

綜上所述，近年對帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的多種療法以及聯(lián)合應(yīng)用的相關(guān)研究顯著增加，已逐步探索出多樣化的針灸療法、中藥內(nèi)服外敷等傳統(tǒng)治療手段以及穴位注射維生素B12或干擾素等現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)相聯(lián)合的綜合外治方式。但由于當(dāng)前關(guān)于這方面的高質(zhì)量文獻(xiàn)不足，還待進(jìn)行深入探索與分析。此外，雖然帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛治療方式多元，但仍未形成一套系統(tǒng)、完善的治療方法，且針灸治療手法補(bǔ)瀉較難量化，不易重復(fù)。另外中藥治療周期較長，加之個體差異可導(dǎo)致臨床療效有所差異，因此今后仍待通過更多設(shè)計規(guī)范的隨機(jī)臨床對照試驗進(jìn)一步探究，將中西醫(yī)聯(lián)合治療作為新的研究方向，更好地發(fā)揮優(yōu)勢互補(bǔ)作用，評估中醫(yī)治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的有效性、安全性和可靠性。

參考文獻(xiàn)：

[1] 尤興正. 神經(jīng)注射治療術(shù)聯(lián)合益氣活血止痛湯治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的療效及其對Th17/Treg細(xì)胞平衡和炎癥因子的影響[J]. 川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2022，37（1）：80-83.

[2] 張利娟，李慧文，郭林濤，等. "外治六經(jīng)法"針刺治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的療效及機(jī)制[J]. 世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2021，16（3）：531-535.

[3] 李美君，徐龍生，黃玥，等. 肌電圖檢測在帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛輔助診斷中的應(yīng)用[J]. 浙江醫(yī)學(xué)，2018，40（18）：2067-2068，2074.

[4] 吳喜慶，高杰，崔苗苗. 九六針法合刺絡(luò)拔罐治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛臨床研究[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2020，29（10）：1071-1073，1088.

[5] 陸星宇，任雁威，楊雪，等. 芍藥甘草湯加減治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛對患者疼痛及血清NPY、SP水平的影響[J]. 海南醫(yī)學(xué)，2021，32（1）：31-34.

[6] 張永. 柴胡疏肝散合桃紅四物湯加減治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛120例分析[J]. 西部中醫(yī)藥，2017，30（9）：104-106.

[7] 魏祖龍，雷洪峰，諶建平. 中藥內(nèi)服外敷治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的療效觀察[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志，2019，23（23）：86-88.

[8] 孫忠人，王雪，李竹馨，等. 特殊針法治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的臨床究進(jìn)展[J]. 中國中醫(yī)急癥，2021，30（3）：548-550，553.

[9] 黎金鳳，王培，李敏. 基于“溫陽導(dǎo)滯理論”針刺聯(lián)合火針治療血瘀型帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛臨床研究[J]. 針灸臨床雜志，2021，37（4）：29-32.

[10] 皇甫佳欣，沈德新. 帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的中西醫(yī)治療進(jìn)展[J]. 中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2020，17（12）：65-68.

[11] 任俊榮，曹寧寧，張杉杉，等. 補(bǔ)陽還五湯聯(lián)合梅花針治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛療效分析[J]. 天津中醫(yī)藥，2021，38（7）：891-893.

[12] 武彩花，毛紅蓉，李洪萍，等. 電針對帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛大鼠脊髓背角血管內(nèi)皮生長因子表達(dá)的影響[J]. 針刺研究，2018，43（4）：203-208.

[13] 陳少秀，余靜，馮萍，等. 貼棉灸療法聯(lián)合激光浮針治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛療效評價[J]. 中國中醫(yī)急癥，2017，26（2）：275-278.

[14] 張麗芹，丁鋒，矯英. 歸芍顆粒、刺血拔罐法聯(lián)合普瑞巴林對帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者的臨床療效[J]. 中成藥，2021，43（2）：560-562.

[15] 任彥景，李振彬，張彥敏，等. 通督扶陽灸法聯(lián)合穴位貼敷治療陽虛瘀阻型帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛療效觀察[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2021，30（12）：1277-1281.