別錯(cuò)過結(jié)節(jié)的“惡變瞬間”

65歲的梁阿姨，她為了追蹤一種癌癥，5年間對同一個(gè)部位進(jìn)行了13次CT檢查，最終確診了最早期的癌癥并手術(shù)治愈。這種癌癥就是肺癌。

梁阿姨的13次胸部CT檢查中，其實(shí)曾發(fā)現(xiàn)過幾枚肺小結(jié)節(jié)，但是當(dāng)時(shí)醫(yī)生仔細(xì)閱片后認(rèn)為是良性的結(jié)節(jié)，所以沒有進(jìn)一步處理，萬幸的是梁阿姨嚴(yán)格遵循了醫(yī)囑，持續(xù)跟蹤隨訪，定期復(fù)查，這才及時(shí)抓住了結(jié)節(jié)的“惡變瞬間”，及時(shí)得到了治療。

早期肺癌極難發(fā)現(xiàn)，有時(shí)即使通過CT檢查發(fā)現(xiàn)了也極易被誤認(rèn)為是良性結(jié)節(jié)。可一旦錯(cuò)過疾病早期，中晚期再發(fā)現(xiàn)肺癌及對其進(jìn)行治療將會(huì)極大地降低治愈率及5年存活率，對預(yù)后大打折扣。那么，良性肺結(jié)節(jié)與肺癌該如何區(qū)分呢？我們又該如何抓住結(jié)節(jié)的“惡變瞬間”呢？

如今，肺小結(jié)節(jié)的檢出率很高，統(tǒng)計(jì)資料顯示：首次進(jìn)行低劑量螺旋CT肺部掃描的人群中，約20%具有肺癌高危因素的人會(huì)發(fā)現(xiàn)肺小結(jié)節(jié)。隨著人口老齡化的加速、環(huán)境污染、生活方式的變化、CT分辨率的提高、低劑量CT篩查的普及和人們體檢意識的增強(qiáng)，被檢出的無癥狀肺內(nèi)結(jié)節(jié)的數(shù)目越來越多、結(jié)節(jié)的體積越來越小、密度越來越淡。此類結(jié)節(jié)常缺乏特征性而難以確診，但患者和家屬常因?qū)Ψ伟┑目謶侄鴮?dǎo)致極大的焦慮和不安。

肺結(jié)節(jié)不等于肺癌。專家告訴我們，絕大多數(shù)肺結(jié)節(jié)都是良性的，只有少部分危險(xiǎn)的肺結(jié)節(jié)會(huì)發(fā)展為肺癌。

肺結(jié)節(jié)是小于30毫米的肺部病灶，30毫米以上的被稱為肺腫物。相比之下，肺部腫物的惡性概率更高。從影像學(xué)的角度看，結(jié)節(jié)按照密度可分三類：一類是磨玻璃結(jié)節(jié)，密度比較低，看似磨玻璃一樣不透明;第二類是實(shí)性結(jié)節(jié)，看上去密度高;第三類是以上兩種結(jié)節(jié)都有的混合結(jié)節(jié)，叫作部分實(shí)性結(jié)節(jié)（混合型結(jié)節(jié)）。根據(jù)肺結(jié)節(jié)的大小、形態(tài)、密度等特征，我們可以形象地將實(shí)性結(jié)節(jié)比喻為小土豆，磨玻璃結(jié)節(jié)比喻為棉花糖，而部分實(shí)性結(jié)節(jié)比喻為荷包蛋。

從惡性概率來看，一般來說部分實(shí)性結(jié)節(jié)的惡性率高于磨玻璃結(jié)節(jié)，磨玻璃結(jié)節(jié)的惡性率又高于實(shí)性結(jié)節(jié)。很多患者會(huì)談“磨玻璃”色變，認(rèn)為查出磨玻璃結(jié)節(jié)，就離肺癌很近了，但事實(shí)并非如此！

以梁阿姨的CT照片為例：2013年11月份查出右肺中葉有3毫米的實(shí)性結(jié)節(jié)，右肺下葉有5毫米的磨玻璃結(jié)節(jié)，因?yàn)檫@兩個(gè)結(jié)節(jié)很小，所以醫(yī)生建議隨訪觀察一段時(shí)間;2016年4月份復(fù)查時(shí)，發(fā)現(xiàn)右肺中葉結(jié)節(jié)相比2013年的時(shí)候明顯增大，從原來的3毫米長到了1厘米，右肺下葉的結(jié)節(jié)也從原來的5毫米長到了7毫米，所以醫(yī)生建議將這兩處結(jié)節(jié)切除，最后病理結(jié)果顯示右肺中葉結(jié)節(jié)確診良性腫瘤，而右肺下葉結(jié)節(jié)確診早期肺癌。

梁阿姨查出的就是磨玻璃結(jié)節(jié)，但是她一直觀察到第三年，磨玻璃結(jié)節(jié)逐漸變成部分實(shí)性結(jié)節(jié)，醫(yī)生才建議手術(shù)切除。因?yàn)槭窃缙诎l(fā)現(xiàn)，結(jié)節(jié)切除后即可認(rèn)為臨床治愈。

磨玻璃結(jié)節(jié)其實(shí)是一種惡性程度比較低的結(jié)節(jié)，直徑大于5毫米的純磨玻璃結(jié)節(jié)被認(rèn)為是中危結(jié)節(jié)，直徑小于5毫米的純磨玻璃結(jié)節(jié)則被定義為低危結(jié)節(jié)。因此，總的來說磨玻璃結(jié)節(jié)惡性程度中等。

實(shí)性結(jié)節(jié)則相對安全，臨床上僅18%的實(shí)性肺結(jié)節(jié)最終發(fā)生惡變。實(shí)性結(jié)節(jié)中，根據(jù)結(jié)節(jié)大小，其可分為高危結(jié)節(jié)、中危結(jié)節(jié)和低危結(jié)節(jié)，這需要專業(yè)的醫(yī)生來分辨，并給出具體的處理方法。如果是肺癌則需要盡早治療。

部分實(shí)性結(jié)節(jié)（即混合型結(jié)節(jié)）的惡性概率在三種結(jié)節(jié)中最高，據(jù)統(tǒng)計(jì)，臨床上約63%的部分實(shí)性結(jié)節(jié)會(huì)發(fā)生惡變，因此其肺癌風(fēng)險(xiǎn)度評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不同：直徑大于8毫米的部分實(shí)性結(jié)節(jié)為高危結(jié)節(jié)，直徑小于或等于8毫米的部分實(shí)性結(jié)節(jié)定義為中危結(jié)節(jié)。

1.觀察2年無變化的實(shí)性結(jié)節(jié)。

2.隨訪過程中自然縮小或消失的磨玻璃結(jié)節(jié)和部分實(shí)性結(jié)節(jié)。

1.存在惡性征象，如結(jié)節(jié)呈分葉狀、結(jié)節(jié)周圍帶毛刺、有胸膜牽拉、結(jié)節(jié)內(nèi)含細(xì)支氣管征和小泡征、偏心側(cè)存在后壁空洞等。

2.短時(shí)間內(nèi)結(jié)節(jié)生長迅速。

3.磨玻璃內(nèi)部出現(xiàn)實(shí)性部分。

查出肺結(jié)節(jié)后，很多人得到的醫(yī)囑都是“隨訪”兩個(gè)字，但是大家并不理解為什么有的肺結(jié)節(jié)需要3個(gè)月后復(fù)查，有的肺結(jié)節(jié)患者則被告知6個(gè)月后再來，還有的患者隨訪了幾次后被告知“沒事了，常規(guī)體檢即可”。

專家告訴我們，不同類型肺結(jié)節(jié)的倍增時(shí)間是有其各自規(guī)律的。實(shí)性結(jié)節(jié)一般149天發(fā)生倍增，部分實(shí)性結(jié)節(jié)的倍增周期則長達(dá)457天，磨玻璃結(jié)節(jié)的倍增周期更長，可達(dá)813天。如果結(jié)節(jié)符合其相應(yīng)的倍增速度，醫(yī)生才會(huì)高度懷疑是肺癌，所以不用擔(dān)心隨訪期間它會(huì)突然癌變，只要是遵醫(yī)囑隨訪，就能抓住正在惡變的結(jié)節(jié)。

肺部結(jié)節(jié)的檢查頻率，國際肺癌篩查指南建議：5毫米以下實(shí)性肺小結(jié)節(jié)1年檢查1次;5～10毫米的肺部實(shí)性結(jié)節(jié)則3～6個(gè)月復(fù)查1次;超過10毫米的肺部實(shí)性結(jié)節(jié)建議進(jìn)一步檢查明確診斷。另外，針對中危的磨玻璃結(jié)節(jié)，專家建議3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月和24個(gè)月持續(xù)CT檢測，結(jié)節(jié)具有生長性則建議手術(shù)，無變化或縮小則建議繼續(xù)長期CT隨訪，隨訪時(shí)間不小于3年。低危磨玻璃結(jié)節(jié)則建議年度CT復(fù)查觀察生長性，結(jié)節(jié)具有生長性建議手術(shù)，無變化或縮小也建議繼續(xù)長期CT隨訪，隨訪時(shí)間同樣不小于3年。

由于部分實(shí)性結(jié)節(jié)的惡性率相對較高，所以專家建議直徑大于8毫米的部分實(shí)性結(jié)節(jié)應(yīng)由胸外科、腫瘤內(nèi)科、呼吸科和影像醫(yī)學(xué)科醫(yī)師集體會(huì)診，決定是否需要進(jìn)行進(jìn)一步檢查（結(jié)節(jié)薄層三維重建CT掃描，薄層增強(qiáng)CT掃描，經(jīng)皮肺穿刺活檢）以明確診斷、手術(shù)切除或3個(gè)月后進(jìn)行CT復(fù)查。若結(jié)節(jié)3個(gè)月后沒有縮小或增大時(shí)，考慮為惡性可能，建議手術(shù)切除。若結(jié)節(jié)縮小，建議6個(gè)月、12個(gè)月和24個(gè)月持續(xù)CT監(jiān)測，無變化者建議長期年度CT復(fù)查，隨訪時(shí)間不小于3年。對于直徑小于或等于8 毫米的部分實(shí)性結(jié)節(jié)，專家則建議3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月和24個(gè)月持續(xù)薄層CT掃描，并做結(jié)節(jié)的薄層三維重建。如果結(jié)節(jié)具有生長性建議手術(shù)，無變化或縮小建議繼續(xù)長期CT隨訪，隨訪時(shí)間也應(yīng)不小于3年。

定期隨訪是為了隨時(shí)判斷肺結(jié)節(jié)的性質(zhì)，抓住其惡變的“瞬間”，在早期癌階段及時(shí)干預(yù)，發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)不立即手術(shù)是給它一個(gè)消失的機(jī)會(huì)，肺小結(jié)節(jié)未經(jīng)手術(shù)幾年到十幾年不變，甚至消失了的，大有人在。

而3個(gè)月到2年不等的隨訪要求，是醫(yī)生根據(jù)每個(gè)人結(jié)節(jié)的大小、個(gè)數(shù)、形態(tài)和密度等特征評估出來的，如果查出肺結(jié)節(jié)，一定要嚴(yán)格遵守醫(yī)囑的隨訪頻率，避免遺漏早期的惡性改變。但肺部結(jié)節(jié)也無需過度頻繁地復(fù)查。有的患者醫(yī)生建議半年隨訪，但是患者如果在3個(gè)月就進(jìn)行復(fù)查，則多做了一次CT檢查，增加了身體所承受的CT輻射，對肺結(jié)節(jié)亦有害處。還有患者一周內(nèi)在不同醫(yī)院做了3次胸部CT，殊不知短期（1個(gè)月以內(nèi)）CT檢查，肺結(jié)節(jié)并不會(huì)有明顯的變化，這也讓患者接受了許多不必要的CT輻射。

肺部結(jié)節(jié)復(fù)查一定要選擇胸部CT。有的患者選擇X線胸片進(jìn)行復(fù)查，其實(shí)并不能實(shí)現(xiàn)復(fù)查的目的，因?yàn)閄線片檢查只能粗略檢查心臟、主動(dòng)脈、肺、胸膜、肋骨等器官、組織，可以檢查有無肺紋理增多、肺部鈣化點(diǎn)、主動(dòng)脈鈣化等，對于肺結(jié)節(jié)的診斷幾乎沒有什么價(jià)值。

胸部CT則可以顯示出更加清晰的結(jié)構(gòu)，對胸部病變檢出的敏感性和顯示病變的準(zhǔn)確性均優(yōu)于常規(guī)X 線胸片，特別是對于早期肺癌確診有決定性意義。其中，高分辨CT能更進(jìn)一步增加對肺部觀察的分辨率，對于肺結(jié)節(jié)的診斷意義重大;胸部增強(qiáng)CT則是在普通CT 的基礎(chǔ)上增加了注射造影劑，讓病灶顯示更加清楚，一般用在診斷較困難的病例，或者術(shù)前了解淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處擴(kuò)散的情況，以及良惡性腫瘤的鑒別等。

為避免設(shè)備誤差及閱片誤差，建議有條件的患者最好在同一家醫(yī)院、同一個(gè)醫(yī)生處進(jìn)行復(fù)查。

肺結(jié)節(jié)的出現(xiàn)是多種因素共同作用的結(jié)果，而合理控制、遠(yuǎn)離危險(xiǎn)因素可以降低肺結(jié)節(jié)乃至肺癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。在這些因素中，可以分為不可控的因素和可以防控的因素。

這些不可控的因素包括年齡、基因等。眾所周知，年齡增長帶來的機(jī)體衰老、多種身體機(jī)能的下降在癌癥的發(fā)生過程中起到了相當(dāng)重要的作用。而遺傳基因的不同、差異也會(huì)導(dǎo)致不同的癌癥風(fēng)險(xiǎn)。如果直系親屬中有肺癌患者、肺結(jié)節(jié)患者，那可能需要適當(dāng)提前肺結(jié)節(jié)的篩查年齡，引起重視。

可控因素包括吸煙、環(huán)境空氣污染、放射性物質(zhì)接觸、長期肺部疾病等。日常生活中，控制即可降低發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的因素主要為吸煙、環(huán)境空氣污染。

吸煙是肺癌明確的高危因素。有統(tǒng)計(jì)顯示，吸煙者發(fā)生肺癌的風(fēng)險(xiǎn)比不吸煙者增20倍以上。吸煙者的肺結(jié)節(jié)檢出率也明顯高于不吸煙者。需要注意，即使不吸煙的人群也可能受到身邊吸煙者產(chǎn)生的二手煙傷害，所以自己不吸煙的同時(shí)，需要盡量遠(yuǎn)離吸煙人群或是勸阻他人吸煙。吸煙者在家中吸煙時(shí)，關(guān)閉門窗、開排風(fēng)扇、使用抽油煙機(jī)等并不能有效地防止其他室內(nèi)空間、人員受到二手煙的影響。

家庭中最易接觸到的環(huán)境空氣污染是廚房油煙。高溫烹飪往往會(huì)產(chǎn)生較多的油煙，對健康不利。降低烹飪溫度是控制油煙的好方法，多使用蒸、煮、小火煎炒等方式，同時(shí)不要將煙點(diǎn)較低的油類用于高溫烹飪。烹飪前即可打開抽油煙機(jī)，烹飪結(jié)束后應(yīng)繼續(xù)保持廚房密閉，繼續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)抽油煙機(jī)10～20分鐘。

同時(shí)，室內(nèi)裝修應(yīng)盡量選擇符合環(huán)保標(biāo)準(zhǔn)的材料、家具，減少化學(xué)污染。室外空氣污染主要的應(yīng)對方法為增強(qiáng)個(gè)人防護(hù)，包括佩戴口罩以減少污染物吸入等。

（編輯? ? 王? ? 幸）

主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師?，F(xiàn)任北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院胸外二科主任，大外科副主任，北京大學(xué)胸外科學(xué)系副主任，兼任北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院黨委副書記。兼任中國醫(yī)師協(xié)會(huì)循證醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)營養(yǎng)學(xué)組副組長、北京醫(yī)學(xué)會(huì)胸外科學(xué)會(huì)副主任委員、中華醫(yī)學(xué)會(huì)胸心血管外科學(xué)分會(huì)委員、北京醫(yī)師協(xié)會(huì)外科專科醫(yī)師分會(huì)理事等。

作為國內(nèi)肺癌治療規(guī)范化手術(shù)的倡導(dǎo)者和踐行者，專長于氣管及支氣管袖狀成形手術(shù)、肺血管成形手術(shù)以及隆突癌切除重建手術(shù)，食管癌根治及消化道重建手術(shù)，縱隔巨大腫瘤切除術(shù)及血管成形術(shù)，以及胸壁腫瘤切除及成形術(shù)。

門診時(shí)間：周四上午

北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院胸外二科主治醫(yī)師。擅長肺小結(jié)節(jié)、肺癌、食管癌的外科治療。