精細化管理在超聲引導下觀察PICC置管維護中的應用價值分析

張麗娜 胡偉 吳書楷 陳王麗 王剛

[摘要] 目的 探討精細化管理在超聲引導下觀察PICC置管維護中的應用價值。 方法 回顧性分析2019年1—12月間收治的采用超聲引導下行PICC置管患者330例作為研究對象，將其中165例精細化管理模式下穿刺的患者設為觀察組，采用傳統(tǒng)管理模式的165例患者設為對照組。觀察兩組患者置管成功率、并發(fā)癥發(fā)生的情況及護理滿意度。 結果 觀察組穿刺成功率為93.33%，顯著高于對照組的84.24%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組深靜脈血栓、導管堵塞、導管意外脫落、置管部位及相關血流感染的發(fā)生率分別為1.21%、3.64%、3.64%、0.61%，顯著低于對照組的5.45%、10.91%、9.09%、4.85%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組患者護理滿意度為97.58%，顯著高于對照組的92.12%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結論 超聲引導下PICC置管中應用精細化管理可有效減少脫落、出現(xiàn)、感染等并發(fā)癥的發(fā)生并提高患者的滿意度。既保證PICC置管后續(xù)治療的實施，又提高護理人員的工作質量，達到和諧醫(yī)患的目的。

[關鍵詞] 精細化管理;超聲;PICC;置管維護

[中圖分類號] R473.2? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）05-0184-05

[Abstract] Objective To investigate the application value of meticulous management in observing PICC catheterization maintenance guided by ultrasound. Methods A total of 330 patients with PICC catheterization guided by ultrasound and admitted to Hospital of the 72nd Group Army of Chinese People′s Liberation Army from January to December 2019 were selected as the research objects and analyzed retrospectively，and they were divided into the observation group（n=165） and the control group（n=165）.Among them，the observation group was treated with meticulous management mode， while the control group was treated with conventional management mode. The success rate of catheterization， incidence of complications and nursing satisfaction were observed between the two groups of patients. Results The one success rate of puncture in the observation group was 93.33%， which was significantly higher than that of 84.24% in the control group， with statistically significant difference（P<0.05）.The incidences of deep vein thrombosis， catheter blockage， catheter accidental shedding，catheterization site and related bloodstream infection in the observation group were 1.21%，3.64%，3.64% and 0.61%， respectively， which were significantly lower than those of 5.45%，10.91%，9.09% and 4.85% in the control group， with statistically significant differences（P<0.05）. The nursing satisfaction of patients in the observation group was 97.58%，which was significantly high than that of 92.12% in the control group， with statistically significant difference（P<0.05）. Conclusion The application of meticulous management in PICC catheterization guided by ultrasound can effectively reduce the incidences of complications such as shedding， appearance and infection and improve patients′ satisfaction. It not only guarantees the implementation of PICC catheterization follow-up treatment， but also improves the work quality of nursing staff， so as to achieve the purpose of harmonious doctor-patient relationship.

[Key words] Meticulous management; Ultrasound; PICC; Catheterization maintenance

經外周靜脈置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter，PICC） 因其操作相對安全簡單、使用效果佳等優(yōu)勢在臨床中廣泛使用[1]。但是在置入及使用的過程中若不能加以有效維護則極易出現(xiàn)導管異位、堵塞，患者發(fā)生感染、靜脈炎、血栓等并發(fā)癥，使得導管利用率降低，從而增加患者的經濟負擔，降低其生活質量[2]。精細化管理作為一種管理理念，主要通過對護理程序進行改進協(xié)調從而達到提高護理質量的目的，是在常規(guī)護理的基礎上將置管的各個環(huán)節(jié)進一步細節(jié)化、規(guī)范化，從而使患者得到更多的照顧，達到提高置管利用率的目的。該研究主要通過探索精細化管理在超聲引導下PICC置管維護中的價值，旨在提高PICC置管的使用效率，降低置管并發(fā)癥的發(fā)生，現(xiàn)報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

回顧性分析2019年1—12月間中國人民解放軍陸軍第七十二集團軍醫(yī)院收治的采用超聲引導下行PICC置管患者330例作為研究對象，所有患者均為左臂穿刺，外展角度均為60°，均選擇貴要靜脈，按照護理模式的不同，將其中165例精細化管理模式下穿刺的患者設為觀察組，采用傳統(tǒng)管理模式的165例患者設為對照組。兩組患者年齡、性別及病情等比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。所有護理人員28名均為全日制本科以上學歷。兩組護理人員職稱、工作年限、學歷等比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表2。

1.2? 納入與排除標準

納入標準[3]：①患者及家屬均同意參加本研究，簽署知情同意書并通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查[4];②年齡25～60歲;③血管彈性好，內膜光滑;④血管內徑大于導管外徑的2倍;⑤血管周圍無淋巴結的壓迫;⑥靜脈瓣與穿刺點的距離大于穿刺針的長度;⑦凝血功能正常。排除標準[5]：①既往患心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、神經及精神疾病者;②注射部位感染者;③穿刺側上肢外展上舉困難者;④凝血功能異常者;⑤合并嚴重心、肺、腦功能不全的患者;⑥對導管材料過敏者;⑦上腔靜脈阻塞者。中途退出標準：①意識不清無法配合者;②實驗數(shù)據(jù)記錄不完整者。

1.3 方法

所有患者均在超聲引導下行PICC置管。

1.3.1 對照組 采用常規(guī)護理干預，包括置管前讓患者排空大小便、指導患者做左右轉頭，下巴緊貼左右鎖骨的正確姿勢、術中無菌操作等。責任護士根據(jù)個人工作經驗、業(yè)務水平對導管進行常規(guī)護理，出現(xiàn)異常情況及時處理，必要時匯報，護士長和教學護士根據(jù)匯報情況進行分析、指導。

1.3.2 觀察組? 采用精細化管理，精細化理念的強化，成立精細化管理小組，由護士長任小組組長，負責統(tǒng)籌規(guī)劃，納入PICC置管護士及?？曝熑巫o士若干名。制定規(guī)范化護理流程，予以小組護理人員系統(tǒng)的教育和培訓，培訓考核通過后方可上崗，以全面提高預防PICC術前、術后的護理技能。護理期間，要求小組護理人員嚴格遵照規(guī)范流程予以患者護理服務，小組設督察員，隨時進行監(jiān)督和指導，以保證護理干預的全面性、及時性和準確性。精細化管理理念的運用：分析既往及現(xiàn)有的PICC置管中存在的護理問題及薄弱環(huán)節(jié)進行持續(xù)改進，具體如下。

預防深靜脈血栓護理措施：①由獲得PICC置管資格證書、臨床經驗豐富、血管穿刺技術嫻熟的護理人員予以患者PICC穿刺，穿刺選擇合適的部位及血管，全程要求嚴格無菌化，預防感染，意識清醒患者穿刺前予以相關健康教育，避免緊張引起血管痙攣，提高依從性，以保證一次穿刺成功，防止反復穿刺造成血管內膜不必要損傷。②置管成功后，妥善固定導管，保持患者舒適體位，避免壓迫置管側肢體。穿刺點壓迫30 min，護理人員早期協(xié)助患者非傷肢體抬高及握拳運動，以促進血液循環(huán)，但2 h內置管肢體不得屈伸，24 h內減少活動，以防止穿刺處出血，合并意識障礙或依從性差的患者可適當予以肢體約束，防止突然移動。確認穿刺點無出血后，可指導或協(xié)助患者適當進行肢體主動及被動活動，以保持血運通常，維持患肢正常功能，但注意控制活動強度，防止過度或長時間伸展引起血管機械性刺激。③置管24 h后更換透明貼膜，以后每周定期更換導管敷料，貼膜卷邊、脫落、污染應及時更換。日常加強巡視，密切觀察敷料有無滲血，置管肢體及下肢有無疼痛、腫脹、皮溫皮色變化、淺靜脈曲張等，發(fā)現(xiàn)異常及時告知醫(yī)生并配合正確處理。④日常保持穿刺部位潔凈干燥，注意患者衣物特別是置管側衣袖不宜過緊，防止血瘀，予以患者充足飲水，合理安排飲水時間，以降低血液黏稠度。⑤經PICC藥物治療時，要嚴格依照規(guī)定進行藥物稀釋，同時注意藥品配伍禁忌，把握好藥品給藥間隔，防止藥物相互反應形成沉積，每次輸液后要及時沖洗導管，避免藥物沉淀結晶。

預防導管阻塞護理措施：①妥善固定導管，保持導管末端正確位置，日常加強巡視，嚴格避免導管扭曲受壓。PICC藥物輸液時，合理控制滴速，同時輸液過程中的液體更換也要及時、嫻熟，避免血液反流。②每次PICC輸液后均需進行認真沖管，以沖洗掉導管內血液和藥液，保持管道通暢，防止沉淀堵塞，沖洗應選擇對導管壓強較小的注射器型號，要求沖洗最小劑量為管腔內容積2倍以上，沖洗規(guī)范化使用正壓脈沖式沖管，即采用推一下停一下的沖洗方法，使導管內形成小的沖洗液漩渦，高效帶走管壁殘留物。注意不可暴力沖管，防止導管斷裂。③每次輸液完畢或在兩次間斷輸液間，均需以肝素封管液進行正壓封管，即注射器內還有0.5 ml封管液時，邊遍推注邊退出，以維持抗凝，保持管道通暢。封管要嚴格配合沖管使用，采用SASH封管方式，即生理鹽水沖管-藥物注射-生理鹽水沖管-肝素封管液封管。不輸液時，每周2次以肝素鈉溶液沖管，常規(guī)封管。④導管堵塞可突然發(fā)生，也可持續(xù)加重，護理期間應注意加強觀察。輸液減慢但仍可入液時，考慮導管不完全堵塞可能，應及時確認導管尖端正確位置，排查體位壓迫、導管彎折等，確認管內堵塞，予以生理鹽水脈沖沖管，無法緩解者注入適量尿激酶，保留一段時間后回抽，復行生理鹽水脈沖沖管。如導管完全堵塞，可采用負壓方式再通。注意處理操作動作需輕柔，不得暴力推注，防止栓塞，必要者需拔管處理時，預先做好準備工作。

預防導管意外脫落的護理措施：提高護理人員的責任心并加強與患者的溝通，置管完成后實施具有針對性的心理干預，從而使患者可保持良好的心態(tài)面對生活上的改變。對PICC導管進行妥善固定并保持適宜的長度。對有煩躁情緒的患者予以適當?shù)募s束或報告值班醫(yī)生給予鎮(zhèn)靜劑從而預防患者拔管，特別是在夜間需增加對老年患者的巡視次數(shù)，從而防止導管意外脫落的發(fā)生。

預防置管部位感染及相關血流感染的護理措施：對全體參與人員進行相關感染控制方面的培訓，并要求所有科室人員嚴格遵循無菌操作及手衛(wèi)生工作，有手衛(wèi)生管理人員定期不定期巡查及進行手衛(wèi)生的培訓，考核合格后方可上崗，對違反手衛(wèi)生的人員進行處罰。

1.4? 觀察指標

①深靜脈血栓形成標準[6]：患肢皮膚暗紅色，皮溫升高，可見腫脹、疼痛等癥，血清D-二聚體升高，影像學檢查陽性;②導管阻塞標準：排除擠壓、彎折等機械性因素后，導管輸速減慢、不能回抽為部分阻塞，導管不能輸液、不能回抽為完全阻塞;③導管意外脫落[7]：置管成功后在導管留置期間由于維護不當或患者意外拔管后，經胸片判定導管尖端位置位于非腔靜脈處;④置管部位感染及相關血流感染標準：延靜脈走行出現(xiàn)紅腫熱痛表現(xiàn)，嚴重時出現(xiàn)條索樣改變，觸摸可有硬結。⑤相關血流感染根據(jù)中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會《血管內導管相關性感染的預防與治療指南》（2007年）標準進行界定，主要包括：留置血管內裝置的患者出現(xiàn)菌血癥，經外周靜脈血培養(yǎng)至少一次結果陽性，同時伴感染的臨床表現(xiàn);⑥護理滿意度采用我院自制問卷調查表進行統(tǒng)計，共分為滿意、一般、不滿意3個等級，滿意率=（滿意+一般）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5? 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 12.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義，P<0.01為差異有顯著統(tǒng)計學意義。

2? 結果

2.1? PICC置管穿刺成功率比較

觀察組穿刺成功率顯著優(yōu)于對照組（χ2=6.543，P=0.038）。見表3。

2.2? 兩組患者并發(fā)癥比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組（P<0.05）。見表4。

2.3? 兩組患者護理滿意度比較

觀察組患者護理滿意度顯著高于對照組（χ2=7.017，P=0.030）。見表5。

3? 討論

PICC是將導管經外周血管穿刺送至靠近心臟的大靜脈，為臨床常用的置管方式，可加速藥效發(fā)揮、減少血管刺激、避免反復穿刺疼痛、預防靜脈炎，廣泛適用于多種長期輸液和快速輸液的患者[8]。

3.1? 穿刺成功率的比較分析

本研究中，觀察組護理干預開展前預先成立護理小組，通過學習、培訓和考核全面提高護理人員的操作技能，要求嚴格按照操流程進行，使得實際操作更加標準、規(guī)范從而有效降低人為所致的穿刺失敗[5]。本研究中，觀察組穿刺成功率顯著優(yōu)于對照組（P<0.05），表明通過采用精細化管理可有效提高穿刺成功率。

3.2? PICC導管并發(fā)癥的比較分析

深靜脈血栓是PICC置管后常見并發(fā)癥，研究認為與血液高凝狀態(tài)、異物植入血管造成血流滯緩、穿刺損傷血管內膜促使血小板黏附聚集等因素有關，可造成非計劃拔管，甚至誘發(fā)肺栓塞，是PICC置管后預防護理的重點[9]。依據(jù)上述深靜脈血栓形成機制，臨床護理應以降低血液黏稠度、促進患肢血液循環(huán)、減少穿刺管壁損傷為原則，這對PICC置管護士提出了高技術要求，置管時需保證一次穿刺成功，以防止反復穿刺損傷內膜[10]。同時，在確定穿刺點無出血以后，建議早期循序漸進的予以患者穿刺肢體主動或被動運動，以促進患肢血運，減少血流滯緩，日常加大飲水，降低血液黏稠度，防止血液高凝。本研究可以發(fā)現(xiàn)，觀察組深靜脈血栓發(fā)生率顯著低于對照組（P<0.05）。與胡敏春等[11]的研究結果相符。導管堵塞也是PICC置管后常見問題，依據(jù)堵塞原因可分為血栓性堵管、機械性、血栓性堵管、藥物沉淀性堵管三種，文獻報道發(fā)生率超過20%[12]。導管堵塞的發(fā)病機制較為復雜，與導管移位、沖管技術不當、未正壓封管、藥品配伍禁忌等多種因素有關，其中超過90%為護理人員護理操作不當所致，因此，加強PICC置管后規(guī)范化管理成為降低導管阻塞發(fā)生率的關鍵[13-14]。本研究顯示，觀察組深靜脈血栓發(fā)生率顯著低于對照組（P<0.05）。與魏家寧等[15]的研究結果相符。

導管意外脫落主要與置管選擇部位不當、患者文化水平低、依從性較差等因素有關，特別是夜間由于情緒激動、皮膚瘙癢等原因，或由于夏季天氣炎熱導管固定不牢等造成導管的意外脫落[16]。表4可見，觀察組導管意外滑脫率顯著優(yōu)于對照組（P<0.05）。這可能與對照組中部分患者學歷水平較低且宣教方面不到位、依從性低、置管后出現(xiàn)緊張焦慮情緒、肢體活動不當?shù)纫蛩赜嘘P[17]。本研究顯示，觀察組深靜脈血栓發(fā)生率顯著低于對照組（P<0.05），與孫利華等[18]的研究結果相符。

置管部位及相關血流感染主要與穿刺部位、導管因素、皮膚消毒因素、患者因素、接頭因素等有關。在以往的研究中發(fā)現(xiàn)，置管部位及相關血流感染的發(fā)生主要與置管過程中沒有嚴格遵循無菌原則、置管后維護不規(guī)范有著重要的關系，且置管<50人次的醫(yī)生發(fā)生感染的風險較熟練醫(yī)生高2倍以上[19]。在此次的研究中觀察組護理人員嚴格遵循手衛(wèi)生及無菌操作的相關規(guī)定大大降低了相關因素造成的置管部位及相關血流感染。本研究中，觀察組置管部位及相關血流感染發(fā)生率顯著低于對照組（P<0.05）。與王莉等[20-22]的研究結果相符。另一方面，本研究對部分股骨頸骨折患者在進行精準復位后給予其PICC后精細化護理管理，X線結果提示，PICC精細化護理能夠顯著提高患者骨折愈合率，亦能減少患者股骨頭壞死率。本部分具體結果將在后續(xù)研究中給予展示。

3.3? 患者滿意度的比較分析

此次研究中觀察組護理滿意度顯著優(yōu)于對照組（P<0.05）。這主要是優(yōu)于通過精細化管理提高了護理人員的操作技術，減少患者置管中、置管后的痛苦，通過對患者進行仔細宣教從而提高患者的對疾病的認知，減少患者緊張焦慮的情緒并增加患者的依從性，使患者更加認可護理工作，提高護理的滿意度。

3.4? 小結

本研究中，觀察組通過精細化管理使得護理干預嚴格遵照流程進行，能使護理干預內容更全面、具體，實際護理操作更標準、規(guī)范，對提高護理操作準確性、減少護理干預中因人為因素所致的并發(fā)癥并提高了穿刺的成功率。此外，精細化管理還有助于護理人員利用前瞻性思維對患者進行護理，配合小組監(jiān)察，能早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥出現(xiàn)的可能傾向，并通過積極干預，消除危險因素，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，精細化管理流程使得護理干預更加規(guī)范化、人性化，對提高護理質量、減少非計劃拔管、促進護患和諧具有積極作用，值得臨床推廣使用。

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（收稿日期：2021-09-23）