1596例結(jié)核分枝桿菌表型藥敏檢測(cè)與快速分子檢測(cè)結(jié)果分析

張亞會(huì) 潘稚芬 王蔚 彭草云 呂曉東

[摘要] 目的 比較結(jié)核分枝桿菌表型藥敏與快速分子檢測(cè)結(jié)果的一致性。方法 回顧性分析2017年1月至2020年12月浙江省嘉興市第一醫(yī)院確診的1750例涂陽(yáng)肺結(jié)核患者痰液、肺泡灌洗液等標(biāo)本，同時(shí)進(jìn)行結(jié)核菌表型藥敏及快速分子檢測(cè)，對(duì)兩種檢測(cè)結(jié)果的一致性進(jìn)行比較，并對(duì)不一致的原因進(jìn)行分析。結(jié)果 1750例患者按流程操作共檢測(cè)得到結(jié)核分枝桿菌菌株1596例（91.20%），其中1542例利福平（RFP）兩種方法檢測(cè)結(jié)果一致（敏感1478例，耐藥64例），一致率為96.62%;54例RFP不一致（3.38%）。1520例異煙肼（INH）兩種方法檢測(cè)結(jié)果一致（敏感1465例，耐藥55例），一致率為95.24%;76例INH不一致（4.76%）。利福平（RFP）ropB基因突變位點(diǎn)分子檢測(cè)檢出率為94.79%（91/96），表型藥敏檢出率為93.02%（80/86）。異煙肼（INH）katG、inhA基因突變位點(diǎn)分子檢測(cè)檢出率為95.79%（91/95），表型藥敏檢出率為87.91%（80/91）。分析兩種檢測(cè)結(jié)果不一致的原因有檢測(cè)標(biāo)本不一致、檢測(cè)技術(shù)局限性、不同突變類(lèi)型、靜默突變、異質(zhì)性耐藥及其他耐藥機(jī)制。結(jié)論 結(jié)核分枝桿菌表型藥敏與分子檢測(cè)結(jié)果的一致性高，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，臨床上擴(kuò)大分子藥敏作為初始診斷工具，可取得早診治、早防控的效果;當(dāng)檢測(cè)結(jié)果不一致時(shí)，應(yīng)及時(shí)分析原因，建議有條件的結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院使用兩種檢測(cè)方法平行檢測(cè)以提高精準(zhǔn)度。

[關(guān)鍵詞] 結(jié)核分枝桿菌;體外藥敏試驗(yàn);表型藥敏;分子檢測(cè);一致性分析

[中圖分類(lèi)號(hào)] R446.5  ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2022）05-0138-06

[Abstract] Objective To compare the consistency of phenotypic drug sensitivity and rapid molecular detection results of Mycobacterium tuberculosis. Methods Sputum and bronchoalveolar lavage fluid（BALF） samples from 1750 patients with smear-positive pulmonary tuberculosis diagnosed in the First Hospital of Jiaxing from January 2017 to December 2020 were retrospectively analyzed. Tuberculosis phenotypic drug sensitivity and rapid molecular detection were performed simultaneously. The consistency of the two detection results was compared. And the causes of inconsistency were analyzed. Results A total of 1596 cases （91.20%） of Mycobacterium tuberculosis strains were detected in 1750 patients according to the process， of which 1542 cases had consistent detection results in rifampicin （RFP） between the two methods （1478 sensitive and 64 resistant）， with a concordance rate of 96.62%. Fifty-four cases RFP had inconsistent results （3.38%）. The detection results of isoniazid（INH） in 1520 cases were consistent between the two methods （1465 sensitive and 55 resistant）， with a concordance rate of 95.24%. Seventy-six cases INH were inconsistent （4.76%）. The detection rate of the rifampicin （RFP） ropB gene mutation site was 94.79% （91/96）， and the detection rate of phenotypic drug sensitivity was 93.02% （80/86）. The detection rate of isoniazid （INH） katG and inhA gene mutation sites was 95.79% （91/95） and the detection rate of phenotypic drug sensitivity was 87.91% （80/91）. The reasons for inconsistency between the two test results were as follows： inconsistency of test samples， limitation of detection technology， different mutation types， silent mutation， heterogeneous drug resistance， and other drug resistance mechanisms. Conclusion The consistency of phenotypic drug sensitivity and molecular detection results of Mycobacterium tuberculosis is high， and the difference is not significant. Expanding molecular drug sensitivity as an initial diagnostic tool in clinical practice can achieve the effect of early diagnosis and early treatment prevention and control. When the detection results are inconsistent， the causes should be analyzed in time， and it is recommended that conditional tuberculosis designated hospitals use parallel detection with two detection methods to improve the accuracy.

[Key words] Mycobacterium tuberculosis; In vitro drug sensitivity test; Phenotypic drug sensitivity; Molecular detection; Consistency analysis

結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌（mycobacterium tuberculosis，M.tb）引起的呼吸道傳染性疾病[1]。耐多藥結(jié)核病[2]（multidrug-resistant tuberculosis，MDR-TB）的流行是結(jié)核發(fā)病率居高不下的重要原因[3]，也是世界性的公共衛(wèi)生問(wèn)題[4]。耐藥結(jié)核病的診斷主要依靠體外藥物敏感性試驗(yàn)（drug susceptibility testing，DST）。根據(jù)WHO指南[5]，耐多藥/利福平耐藥結(jié)核?。╮ifampicin resistant tuberculosis，MDR/RR-TB）的發(fā)現(xiàn)首先需要細(xì)菌學(xué)確認(rèn)，進(jìn)一步行快速分子檢測(cè)、痰培養(yǎng)或基因測(cè)序檢測(cè)結(jié)核菌耐藥情況[6]。因此，正確判讀快速分子檢測(cè)與表型藥敏檢測(cè)結(jié)果，選擇精準(zhǔn)方案及療程具有十分重要的意義。本研究收集2017年1月至2020年12月浙江省嘉興市第一醫(yī)院臨床診斷為結(jié)核病患者的痰液、肺泡灌洗液等標(biāo)本1750份，行快速分子檢測(cè)[7]及表型藥敏試驗(yàn)[8]，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例及菌株來(lái)源

入選病例菌株均來(lái)自2017年1月至2020年12月浙江省嘉興市第一醫(yī)院結(jié)核門(mén)診及住院的涂陽(yáng)肺結(jié)核患者痰液、肺泡灌洗液標(biāo)本，行快速分子檢測(cè)（Xpert MTB/RIF、基因芯片）及結(jié)核菌培養(yǎng)（羅氏固體培養(yǎng)及液體BACTEC MGIT960培養(yǎng)）并進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，共計(jì)1750例。

1.2 方法

1.2.1 Xpert MTB/RIF檢測(cè)系統(tǒng)? 痰樣本前處理。收集1～4 ml痰液樣本置于一次性的防漏容器中，在Xpert MTB/RIF檢測(cè)匣側(cè)壁標(biāo)記樣本序號(hào)（ID）。打開(kāi)裝有痰液樣本的容器，加入痰液樣本2倍體積的樣本試劑（sample reagent，SR）。蓋上蓋子，劇烈搖動(dòng)10～20次或渦旋震蕩至少10 s。將混合好的樣本在20～30℃孵育15 min。在孵育進(jìn)行到5～10 min時(shí)，再次劇烈搖動(dòng)裝有痰液樣本的容器10～20次或渦旋震蕩至少10 s。視樣本性狀，將1～2倍體積的4%氫氧化鈉（NaOH）加入前處理管中，旋緊處理管的螺旋蓋，在渦旋振蕩器上振蕩1 min左右直至痰樣本充分液化，將前處理管置于生物安全柜內(nèi)，室溫靜置15 min;將45 ml磷酸緩沖鹽溶液（phosphoric acid buffer salt solution，PBS）加入液化好的痰液中，旋緊螺旋蓋，將前處理管在3000 r/min離心20 min;去上清，加入2 ml PBS。將樣品加入檢測(cè)匣后，打開(kāi)檢測(cè)匣的蓋子，將處理后的樣品由檢測(cè)匣的加樣孔緩慢加入。見(jiàn)圖1。關(guān)閉檢測(cè)匣的蓋子，開(kāi)始檢測(cè)，GeneXpert Dx軟件自動(dòng)讀取信息進(jìn)行自動(dòng)檢測(cè)。

1.2.2 基因芯片檢測(cè)系統(tǒng)? 采用DNA 微陣列芯片法進(jìn)行菌種鑒定，使用博奧生物分枝桿菌菌種鑒定試劑盒，具體步驟如下。①?gòu)墓腆w培養(yǎng)基上挑取菌落于含核酸提取液的核酸提取管中;液體培養(yǎng)基內(nèi)吸取≥1個(gè)麥?zhǔn)蠞岫鹊木鷳乙?0～20 μl于含核酸提取液的核酸提取管中;使用Extractor 36核酸快速提取儀振蕩5 min，95℃水浴5 min，5000 r/mim離心1 min，得到的核酸放置-20℃暫存。②在標(biāo)本制備區(qū)內(nèi)進(jìn)行PCR擴(kuò)增反應(yīng)、芯片雜交、芯片的洗滌與干燥等步驟，甩干后掃描。③使用晶芯微陣列芯片掃描儀LuxScan10K-B和相應(yīng)軟件進(jìn)行信號(hào)的讀取及結(jié)果判讀。陽(yáng)性判斷值：對(duì)于IC（分枝桿菌屬）探針和結(jié)核分枝桿菌探針通過(guò)ROC方法確定其陽(yáng)性判斷值。對(duì)于其他16種非結(jié)核分枝桿菌檢測(cè)探針均通過(guò)百分位數(shù)法確定其陽(yáng)性判斷值。當(dāng)探針信號(hào)值大于或等于該探針的陽(yáng)性判斷值，則該探針判讀為陽(yáng)性;當(dāng)探針信號(hào)值小于該探針的陽(yáng)性判斷值，則該探針判讀為陰性。試劑盒中各探針的陽(yáng)性判斷值已整合到相應(yīng)判讀軟件中，由軟件自動(dòng)對(duì)樣品檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行判別。

1.2.3 臨床結(jié)核分枝桿菌的培養(yǎng)及體外藥敏試驗(yàn)? ? （1）結(jié)核分枝桿菌固體培養(yǎng)。①前處理方法：痰液中加2～4倍量2%NaOH，振蕩器振蕩5～10 min，或置室溫30 min、其間振蕩2～3次，使痰液化。取前處理液化后痰液0.1 ml，無(wú)菌操作接種于培養(yǎng)基斜面上，每份標(biāo)本同時(shí)接種兩支酸性改良羅氏培養(yǎng)基，置37℃孵育。對(duì)培養(yǎng)陽(yáng)性的菌株進(jìn)行分枝桿菌菌群鑒定，在試劑瓶中加入對(duì)硝基苯甲酸（PNB）和噻吩二羧酸肼（TCH）試劑，觀察菌株生長(zhǎng)指數(shù)，如繼續(xù)生長(zhǎng)為非結(jié)核分枝桿菌，如生長(zhǎng)受到抑制則為結(jié)核分枝桿菌。②藥物敏感性檢測(cè)：選擇4種常用的一線(xiàn)抗結(jié)核藥物（異煙肼、利福平、鏈霉素、乙胺丁醇）進(jìn)行體外藥物敏感試驗(yàn)，抗結(jié)核藥物濃度分別為異煙肼0.1 mg/L、利福平1.0 mg/L、鏈霉素1.0 mg/L、乙胺丁醇5.0 mg/L，采用WHO/國(guó)際防癆與肺部疾病聯(lián)合會(huì)《耐藥檢測(cè)指南》推薦的比例法[9]。（2）結(jié)核分枝桿菌960液體培養(yǎng)。①培養(yǎng)管準(zhǔn)備：MGIT營(yíng)養(yǎng)添加劑（0.5%甘油，0.5%牛血清白蛋白，0.2%葡萄糖，140 mmol/L NaCl，OADC）為15 ml液體試劑，可直接使用，在每一根培養(yǎng)管中加入800 μl MGIT營(yíng)養(yǎng)添加劑備用。②樣本準(zhǔn)備：挑取1～2 ml膿性痰液部分至標(biāo)記的50 ml離心試管中;加等量的2% N-乙酰半胱氨酸-氫氧化鈉-枸櫞酸鈉前處理液;漩渦震蕩20 s;靜置15 min;加無(wú)菌PBS（pH= 6.8）至約50 ml，蓋緊蓋子;離心3000 r/min，15 min;倒掉上清液;添加1～3 ml PBS以中和pH值至6.8。③樣本接種：將上述預(yù)處理好的樣本接種500 μl至MGIT培養(yǎng)管中。④MGIT培養(yǎng)管裝載至BACTECMGIT 960 System全自動(dòng)分枝桿菌檢測(cè)/藥敏系統(tǒng)孵育培養(yǎng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)（或Mc Nem），P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過(guò)Kappa檢驗(yàn)分析兩種方法一致性（Kappa>0.75，一致性較好;0.40～0.75，一致性一般;<0.40，一致性較差）。

2 結(jié)果

2.1 分子DST檢測(cè)與表型DST藥敏檢測(cè)結(jié)果分析

2.1.1 兩種檢測(cè)方法耐藥性檢測(cè)結(jié)果一致率? 1750例標(biāo)本按流程操作共檢測(cè)到結(jié)核分枝桿菌菌株1596例，陽(yáng)性率為91.20%，非結(jié)核分枝桿菌（NTM）154例（8.80%）。其中快速分子DST檢測(cè)出利福平（RFP）耐藥菌株98例，耐藥率為6.14%（98/1596），表型DST藥敏檢測(cè)出利福平（RFP）耐藥菌株88例，耐藥率為5.51%（88/1596）;兩種方法均檢出利福平（RFP）敏感1478例，均耐藥64例，共1542例利福平（RFP）檢測(cè)結(jié)果一致，一致率為96.62%。快速分子DST檢測(cè)出異煙肼（INH）耐藥95例，耐藥率為5.95%（95/1596），表型DST藥敏檢測(cè)出異煙肼（INH）91例，耐藥率為5.70%（91/1596），兩種方法異煙肼（INH）均敏感1465例，均耐藥55例，共1520例異煙肼（INH）分子DST檢測(cè)與表型DST藥敏檢測(cè)結(jié)果一致，一致率為95.24%。見(jiàn)表1。兩種方法共檢測(cè)出耐多藥肺結(jié)核（MDR-TB）患者34例，耐多藥率為2.13%（34/1596）。

2.1.2 分子檢測(cè)與表型藥敏對(duì)利福平檢測(cè)結(jié)果分析? ? 54例患者利福平（RFP）分子DST檢測(cè)與表型DST藥敏結(jié)果不同，分子DST檢測(cè)利福平（RFP）耐藥而表型DST敏感32例;分子DST檢測(cè)利福平（RFP）敏感而表型DST耐藥22例，不一致率為3.38%;利福平分子檢測(cè)結(jié)果敏感度為97.88%，特異度為74.42%。見(jiàn)表2。

2.1.3 分子檢測(cè)與表型藥敏對(duì)異煙肼檢測(cè)結(jié)果分析? ? 76例患者異煙肼（INH）分子DST檢測(cè)與表型DST藥敏結(jié)果不同，分子DST檢測(cè)異煙肼（INH）耐藥而表型DST敏感40例，分子DST檢測(cè)敏感而表型DST耐藥36例，不一致率為4.76%。分子檢測(cè)對(duì)異煙肼檢測(cè)結(jié)果敏感度為97.34%，特異度為60.44%。見(jiàn)表3。

2.2 分子檢測(cè)基因突變位點(diǎn)與表型藥敏檢測(cè)結(jié)果分析

利福平（RFP）耐藥檢測(cè)中，快速分子DST檢測(cè)ropB基因突變檢出率為94.79%（91/96），表型DST藥敏利福平耐藥檢出率為93.02%（80/86），其中位點(diǎn)531（C-T）、513（C-A）、516（A-T）、516（G-T）突變位點(diǎn)的檢出一致率高（96.56%～100.00%）;而526（A-G）、511（T-C）位點(diǎn)分子檢測(cè)出陽(yáng)性，表型DST藥敏檢測(cè)未顯示;533（T-C）、531（C-G）、526（A-T）位點(diǎn)的一致符合率為50.00%、77.78%、66.67%;利福平（RFP）突變位點(diǎn)分子與表型DST藥敏一致率為87.91%（80/91）。

異煙肼（INH）檢測(cè)中，快速分子DST檢測(cè)katG、inhA基因突變位點(diǎn)的檢出率為95.79%（91/95）;表型藥敏DST異煙肼耐藥檢出率為87.91%（80/91）;其中katG315（G-C）、inhA15（C-T）位點(diǎn)的一致率較高，分別為88.73%、88.24%，但仍然發(fā)現(xiàn)尚有10例不一致;katG 315（G-A）有1例分子與表型DST藥敏結(jié)果不一致。見(jiàn)表4。初始分子檢測(cè)與表型藥敏結(jié)果不一致分析思路見(jiàn)圖2。

3 討論

2020年全球結(jié)核病報(bào)告顯示，2019年，全球有近50萬(wàn)人罹患利福平耐藥（RR-TB）結(jié)核病，其中78%患有耐多藥（MDR-TB）。隨著分子診斷技術(shù)的臨床應(yīng)用，2019年發(fā)現(xiàn)并登記MDR/RR-TB患者較2018年增加了10%，但其治療成功率僅為57%[5]。因此，提高細(xì)菌學(xué)確診的結(jié)核病患者比例，擴(kuò)大細(xì)菌學(xué)確診的結(jié)核病患者耐藥檢測(cè)比例，提高治愈率，是遏制耐藥結(jié)核病傳播的重要措施。

Xpert MTB/RIF檢測(cè)系統(tǒng)是以實(shí)時(shí)熒光定量PCR技術(shù)為基礎(chǔ)，ropB基因?yàn)榘谢?，檢測(cè)周期僅2 h，是目前WHO推薦的RFP耐藥的檢測(cè)方法[11]。本研究結(jié)果顯示，快速分子檢測(cè)ropB基因突變檢出率為94.79%（91/96），與李妍等[12]研究痰標(biāo)本中Xpert MTB/RIF敏感度高達(dá)97.5%、特異度為95%～99%相一致。

基因芯片技術(shù)是將MTB的DNA擴(kuò)增產(chǎn)物與固定在芯片上的探針雜交、掃描芯片及判讀結(jié)果，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床耐藥性的檢測(cè)及基因組的比較分析。楊映暉等[13]研究顯示，基因芯片檢測(cè)MDR-TB的敏感度與特異度分別為64.62%和97.75%。本研究結(jié)果顯示，異煙肼（INH）快速分子檢測(cè)中，katG、inhA基因突變位點(diǎn)的檢出率為95.79%（91/95），與相關(guān)文獻(xiàn)研究結(jié)果一致[14]。

本研究通過(guò)對(duì)2017年1月至2020年12月確診的1750例涂陽(yáng)肺結(jié)核患者呼吸道標(biāo)本中檢測(cè)到的1596例結(jié)核分枝桿菌菌株結(jié)果進(jìn)行分析，快速分子DST檢測(cè)技術(shù)與表型DST藥敏檢測(cè)的利福平、異煙肼一致率分別達(dá)96.62%、95.24%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。提示在臨床上可通過(guò)擴(kuò)大分子檢測(cè)技術(shù)作為初始診斷工具，將所有肺結(jié)核患者的初次痰標(biāo)本、肺泡灌洗液等呼吸道標(biāo)本納入分子檢測(cè)初始診斷范圍，加大在基層醫(yī)院的推廣應(yīng)用，才能確保所有診斷為耐藥（MR-TB）、耐多藥（MDR/RR-TB）的患者早期納入治療，改變耐藥結(jié)核納入治療率低的現(xiàn)狀。2019年全球納入治療的患者比例僅占估算MDR/RR-TB患者數(shù)的38%[15]。研究發(fā)現(xiàn)，嘉興市的耐多藥率僅為2.13%，低于浙江省耐多藥結(jié)核發(fā)病率[10]，證實(shí)了嘉興市擴(kuò)大分子初始檢測(cè)策略遏制耐藥結(jié)核傳播的有效性。

本研究結(jié)果還顯示，雖是同一標(biāo)本平行檢測(cè)，也存在著分子檢測(cè)與表型藥敏檢測(cè)結(jié)果不一致的現(xiàn)象，尚有54例利福平（3.38%），76例異煙肼（4.76%）檢測(cè)結(jié)果不一致，給臨床個(gè)體治療方案的選擇帶來(lái)困惑，也是現(xiàn)階段耐藥結(jié)核治愈率低的因素之一。WHO報(bào)告顯示，2019年全球耐藥結(jié)核病治療成功率僅為57%[5]。因此，需認(rèn)真查找分子DST檢測(cè)與表型DST藥敏檢測(cè)結(jié)果不一致的原因，及時(shí)分析，調(diào)整每一例耐藥結(jié)核患者的治療方案，盡早盡快實(shí)施個(gè)體化精準(zhǔn)診療策略，才能提升治愈率。

本研究涉及到的54例利福平，76例異煙肼患者，針對(duì)兩種檢測(cè)結(jié)果不一致的原因分析如下：①檢測(cè)標(biāo)本是否一致。仔細(xì)查找發(fā)現(xiàn)2例患者分子檢測(cè)與表型培養(yǎng)的標(biāo)本不是同一個(gè)檢測(cè)標(biāo)本;1例患者標(biāo)本因條形碼掃碼差錯(cuò)而出現(xiàn)偏差，予重新留取痰標(biāo)本進(jìn)行平行檢測(cè)。②檢測(cè)技術(shù)的局限性。Xpert MTB/RIF、基因芯片快速分子檢測(cè)可檢測(cè)到結(jié)核分枝桿菌的核酸，但無(wú)法區(qū)別活菌還是死菌;本研究發(fā)現(xiàn)其中1例分子檢測(cè)敏感，表型藥敏顯示耐藥，原因是操作過(guò)程中標(biāo)本處理不充分，氫氧化鈉時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，消化過(guò)程中發(fā)生了結(jié)核分枝桿菌核酸（RNA）降解。1例肺泡灌洗液Xpert MTB/RIF檢測(cè)陽(yáng)性，表型培養(yǎng)陰性，查找原因發(fā)現(xiàn)支氣管鏡檢查消毒清洗不徹底有死菌殘留存在，而Xpert MTB/RIF檢測(cè)DNA敏感度高所致。另外，還需分析在檢測(cè)過(guò)程中是否存在分子檢測(cè)系統(tǒng)的故障、溫度的錯(cuò)誤、試劑盒儲(chǔ)存不合理等因素。表型固體培養(yǎng)存在絕對(duì)濃度法偏差較大、選取菌落時(shí)操作不當(dāng)?shù)纫蛩?。液體960自動(dòng)培養(yǎng)時(shí)吡嗪酰胺（PZA）藥敏菌株過(guò)量，在代謝過(guò)程產(chǎn)生大量氨類(lèi)物質(zhì)，從而使整個(gè)液體培養(yǎng)環(huán)境的pH值升高，導(dǎo)致PZA失去殺菌能力而造成假陽(yáng)性結(jié)果?？赡軐?dǎo)致其藥敏試驗(yàn)結(jié)果重復(fù)性差，造成PZA分子與表型藥敏結(jié)果不一致。③不同突變類(lèi)型與耐藥相關(guān)性。從突變位點(diǎn)分析，發(fā)現(xiàn)1例快速分子檢測(cè)利福平（RFP）基因ropB位點(diǎn)526（A-G）突變、3例利福平（RFP）511（T-C）位點(diǎn)分子檢測(cè)陽(yáng)性，而表型藥敏檢測(cè)并不耐藥;1例利福平（RFP）基因533（T-C）、2例531（C-G）、1例526（A-T）位點(diǎn)突變不一致，提示基因突變位點(diǎn)不同，與表型藥敏試驗(yàn)的相關(guān)性也是不同的。郭晶等[16]研究顯示，基因突變?cè)诓煌挲g組人群中存在一定的差異。個(gè)別突變位點(diǎn)還應(yīng)當(dāng)結(jié)合臨床治療情況進(jìn)行觀察與分析，不同突變位點(diǎn)應(yīng)當(dāng)結(jié)合患者的藥敏試驗(yàn)結(jié)果與整體治療情況進(jìn)行個(gè)體化治療。④靜默突變。沉默子突變只是改變核苷酸位點(diǎn)而不改變編碼蛋白質(zhì)性質(zhì)，此時(shí)Xpert MTB/RIF檢測(cè)結(jié)果表現(xiàn)為利福平假陽(yáng)性，表型培養(yǎng)藥敏敏感;這些Xpert MTB/RIF檢測(cè)假陽(yáng)性患者給予一線(xiàn)抗結(jié)核藥物仍然有成功治愈的可能，臨床需謹(jǐn)慎甄別。⑤異質(zhì)性耐藥。異質(zhì)性耐藥[17]是指在臨床同一類(lèi)患者體內(nèi)分離出結(jié)核分枝桿菌樣本中同時(shí)存在敏感和耐藥菌株，敏感和耐藥菌株共同感染或敏感株部分亞群發(fā)生耐藥突變所致。當(dāng)存在異質(zhì)性耐藥的MTB中耐藥亞群比例高于分子檢測(cè)的敏感度時(shí)，臨床檢測(cè)出并判斷為耐藥;當(dāng)耐藥亞群比例低于分子檢測(cè)敏感度時(shí)，就會(huì)判讀為敏感，導(dǎo)致部分MTB的分子檢測(cè)與表型耐藥檢測(cè)結(jié)果不一致。本研究結(jié)果顯示，有22例快速分子檢測(cè)利福平（RFP）敏感，表型藥敏檢測(cè)耐藥，分子檢測(cè)假敏感可能與異質(zhì)性耐藥有關(guān)。分子檢測(cè)需達(dá)到≥20%以上的耐藥亞群時(shí)才能檢測(cè)出，而表型藥敏可檢測(cè)出1%的耐藥菌株。異質(zhì)性耐藥反映了MTB群體從部分耐藥向全體耐藥轉(zhuǎn)變的中間過(guò)程[18]。⑥基因突變以外的其他耐藥機(jī)制引起的MTB耐藥。另外2例異煙肼（INH）、利福平（RFP）分子檢測(cè)敏感但表型藥敏耐藥不一致的原因不明，可能存在藥物外排泵、MTB細(xì)胞壁增厚難以穿透、抗結(jié)核藥物失活等由基因突變以外的其他耐藥機(jī)制所致[19]。

綜上所述，分子DST檢測(cè)及表型DST藥敏診斷技術(shù)的應(yīng)用，給“終結(jié)結(jié)核病策略”[20]提供了診斷工具，給臨床耐藥結(jié)核病的治療帶來(lái)了診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”。建議在有條件的定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室可使用兩種檢測(cè)方法平行檢測(cè)以提高精準(zhǔn)度;當(dāng)臨床檢測(cè)中發(fā)現(xiàn)初始分子檢測(cè)與表型藥敏結(jié)果不一致時(shí)，應(yīng)認(rèn)真分析原因、及時(shí)調(diào)整治療方案、實(shí)施個(gè)體化精準(zhǔn)診療策略，提高耐藥結(jié)核患者的治愈率。

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（收稿日期：2021-03-18）