基于數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)探討針刺治療焦慮性失眠的取穴規(guī)律

盧金城，何炎坤，熊良晶

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州 510006）

焦慮性失眠（anxiety insomnia）屬于情緒障礙性疾病，是因焦慮障礙的緊張恐懼、心悸不安等焦慮情緒所引起的失眠癥狀[1]。焦慮性失眠屬于失眠癥與焦慮癥共存，臨床上除了有入睡困難、多夢易醒及煩躁不安等睡眠障礙表現(xiàn)之外，還有多思善慮、焦躁不安、擔(dān)心緊張以及軀體不適等焦慮癥狀。失眠可導(dǎo)致焦慮，焦慮又多伴有失眠，二者互為因果，進(jìn)而形成惡性循環(huán)，本病降低患者的生活質(zhì)量，影響身體健康，給日常工作及生活帶來困擾[2]。目前，在治療上西醫(yī)針對該病主要采用鎮(zhèn)靜催眠和抗焦慮為主，但口服藥物可產(chǎn)生依賴性、消化道反應(yīng)、頭暈及嗜睡等副作用。臨床上運用針刺治療焦慮性失眠不僅療效確切，而且安全性高、不良反應(yīng)少，患者依從性高。本研究通過中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺和維普數(shù)據(jù)庫，對針刺治療焦慮性失眠的現(xiàn)代期刊文獻(xiàn)進(jìn)行整理分析，探討臨床針刺治療焦慮性失眠的取穴規(guī)律，以期更好地指導(dǎo)臨床治療。

1 資料與方法

1.1 資料來源

檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺（WanFang Data）和維普數(shù)據(jù)庫（VIP）中從建庫至2021年4月18日收錄的針刺治療焦慮性失眠的臨床中文文獻(xiàn)。以“失眠”“焦慮”為主要檢索詞，與“針”組合進(jìn)行檢索。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①針刺治療焦慮性失眠的臨床研究文獻(xiàn)；②治療以針刺、電針為主，單獨或結(jié)合其他方法治療；③有明確的針刺穴位組成。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①治療方法不是以針刺、電針為主，如穴位埋線、經(jīng)驗穴、杵針、耳穴、皮膚針、激光針、穴位注射等為主要治療方法的文獻(xiàn)；②綜述及動物實驗研究類文獻(xiàn)；③無具體用穴的文獻(xiàn)；④個案或經(jīng)驗總結(jié)歸納類文獻(xiàn)；⑤重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)，只保留發(fā)表年限最近的1篇。

1.4 數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化

所有腧穴名稱、歸經(jīng)部位以及特定穴按照2012年人民衛(wèi)生出版社出版、沈雪勇主編的《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》教材為標(biāo)準(zhǔn)[3]，如將“印堂”歸入督脈，“人中”規(guī)范為“水溝”等。

1.5 數(shù)據(jù)庫的建立

由2名研究人員獨立錄入數(shù)據(jù)，完成后反復(fù)核查以確保數(shù)據(jù)無誤。計算機檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)共80篇，仔細(xì)閱讀后剔除重復(fù)及不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，最終獲得有效文獻(xiàn)41篇。其中，27篇文獻(xiàn)只包含1個針灸處方，其余14篇文獻(xiàn)是在主穴基礎(chǔ)上辨證配穴，故本研究以“1組主穴+1組配穴=1條針刺處方”的形式提取針刺處方，合計有效處方共84條。使用Microsoft Excel 2013建立數(shù)據(jù)庫。

1.6 統(tǒng)計方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件對上述錄入的穴位數(shù)據(jù)進(jìn)行頻次統(tǒng)計，并按照腧穴所在部位、十四經(jīng)歸經(jīng)、特定穴屬性進(jìn)行描述性統(tǒng)計，并對頻次排名前15位的高頻穴位進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析，繪制冰柱圖以及譜系圖。應(yīng)用SPSS Modeler 18.0軟件對頻次排名前15位的高頻穴位進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析、網(wǎng)絡(luò)圖分析，采用支持度與置信度表示腧穴配伍關(guān)系的效用性。

2 結(jié)果

2.1 描述性統(tǒng)計

2.1.1 腧穴選用頻次分析

腧穴應(yīng)用頻次總計625次，共涉及穴位60個，其中，十四經(jīng)脈腧穴56個，經(jīng)外奇穴4個。針刺治療焦慮性失眠選用頻次前10位的腧穴依次為神門、百會、三陰交、四神聰、太沖、安眠、申脈、照海、印堂、內(nèi)關(guān)。結(jié)果見表1。

表1 針刺治療焦慮性失眠文獻(xiàn)的腧穴選用頻次統(tǒng)計（前15位）Table 1 Frequency of acupoint selection in literatures on acupuncture treatment of anxiety insomnia（top 15）

2.1.2 腧穴部位頻次分析

針刺治療焦慮性失眠腧穴分布最多的部位為下肢部，共涉及19個穴位，應(yīng)用頻次為238次，占總頻次的38.08%，如三陰交、太沖、申脈；其次是頭面頸項部，共涉及15個穴位，累積應(yīng)用頻次為189次，占總頻次的30.24%，如百會、四神聰、安眠等；上肢部，共涉及8個穴位，累積應(yīng)用頻次為110次，占總頻次的17.60%；腰背部和胸腹部腧穴的使用頻率較少，分別占10.40%和3.68%。結(jié)果見表2。

表2 針刺治療焦慮性失眠文獻(xiàn)的部位選用腧穴頻次統(tǒng)計Table 2 Frequency statistics of selecting acupoints at body parts in literatures on acupuncture treatment for anxiety insomnia

2.1.3 腧穴歸經(jīng)頻次分析

針刺治療焦慮性失眠使用腧穴涉及13條經(jīng)脈，使用頻率排前5位的經(jīng)脈分別為足太陽膀胱經(jīng)（16.32%）、督脈（15.36%）、經(jīng)外奇穴（13.28%）、足太陰脾經(jīng)（12.00%）、手少陰心經(jīng)（9.12%）。結(jié)果見表3。

表3 針刺治療焦慮性失眠文獻(xiàn)的歸經(jīng)選用頻次統(tǒng)計Table 3 Statistical analysis of the frequency of meridian selection in literatures on acupuncture in the treatment of anxiety insomnia

2.1.4 特定穴頻次分析

針刺治療焦慮性失眠文獻(xiàn)共檢索出60個經(jīng)穴，其中，特定穴48個，占總應(yīng)用腧穴的80.00%；特定穴應(yīng)用總頻次為481次，占腧穴應(yīng)用總頻次的76.96%。特定穴中使用頻次最多的是五輸穴，從高到低依次為輸（16.64%）、滎（3.20%）、合（3.20%）、井（1.44%），共占腧穴應(yīng)用總頻次的24.48%。其次是交會穴（20.16%）、原穴（19.04%）、八脈交會穴（16.64%）、背俞穴（10.40%）、絡(luò)穴（7.04%）等。結(jié)果見表4。

表4 針刺治療焦慮性失眠文獻(xiàn)的特定穴選用頻次統(tǒng)計Table 4 Statistical analysis of the frequency of selecting specific points in literatures on acupuncture in the treatment of anxiety insomnia

2.2 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果

采用Apriori算法對排前15位的高頻穴位建模，最小規(guī)則置信度設(shè)置為100.00%，最低條件支持度設(shè)置為25.00%，最大前項數(shù)調(diào)整設(shè)置為5。結(jié)果得到的前15條腧穴關(guān)聯(lián)組具體見表5。關(guān)聯(lián)性最高的是申脈-照海，即照海出現(xiàn)的時候申脈必然會出現(xiàn)，支持該關(guān)聯(lián)規(guī)則的針灸處方占40.48%，兩者合用概率最大。其次是申脈-照海-神門；申脈-照海-四神聰；照海-申脈-四神聰；申脈-照海-四神聰-神門等。

表5 針刺治療焦慮性失眠文獻(xiàn)的高頻腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則分析表Table 5 Analysis of association rules of high-frequency acupoints in literatures on acupuncture for anxiety insomnia

針刺治療焦慮性失眠的網(wǎng)絡(luò)圖，穴位節(jié)點之間的鏈接表示配伍次數(shù)，穴位間關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)線的粗細(xì)與關(guān)聯(lián)頻數(shù)呈正相關(guān)?？傻贸錾耖T-四神聰，神門-三陰交，百會-三陰交，百會-四神聰，申脈-照海，神門-申脈，百會-神門等高頻腧穴關(guān)聯(lián)組合。結(jié)果見圖1。

圖1 針刺治療焦慮性失眠文獻(xiàn)的高頻腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)圖Figure 1 Network diagram of association rules of highfrequency acupoints in literatures on acupuncture for anxiety insomnia

2.3 聚類分析結(jié)果

對排前15位的高頻穴位進(jìn)行聚類分析，可得到冰柱圖（圖2）和譜系圖（圖3），由此結(jié)果可將15個穴位分為4個有效聚類：第一類是神門-四神聰，第二類是申脈-照海-印堂-血海-太沖，第三類是心俞-脾俞，第四類是內(nèi)關(guān)-合谷-足三里。

圖2 針刺治療焦慮性失眠文獻(xiàn)聚類分析冰柱圖Figure 2 Icicle graph of cluster analysis of literatures on acupuncture treatment for anxiety insomnia

圖3 針刺治療焦慮性失眠文獻(xiàn)聚類分析譜系圖Figure 3 Cluster analysis pedigree of literatures on acupuncture treatment for anxiety insomnia

3 討論

中醫(yī)古籍中并無“焦慮性失眠”病名的記載，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可將其歸屬于中醫(yī)學(xué)“目不瞑”“不得臥”“不寐”“不得眠”等范疇。焦慮性失眠患者日間常可表現(xiàn)為易激惹、煩燥，還可有軀體化癥狀，如頭痛、頭暈、厭食、面紅、出汗和顫抖等，夜間則為入睡困難或易醒[4]。焦慮性失眠多因情緒失常、飲食失節(jié)、久病體虛、勞逸失調(diào)等導(dǎo)致[5]。《靈樞》言：“衛(wèi)氣不得入于陰……陽氣滿則陽蹺盛……故目不瞑矣。”表明焦慮性失眠主要病機是臟腑陰陽失調(diào)，氣血失和，陽不入于陰，陰不涵陽。病位主要在心，與肝、脾、腎三臟緊密相關(guān)。臨床上可將焦慮性失眠分為陰虛火旺、肝郁氣滯、痰熱內(nèi)擾、心虛膽怯、心脾兩虛證型[6]。

本研究Meta分析文獻(xiàn)顯示，針刺治療焦慮性失眠選用頻次居前10位的腧穴依次是神門、百會、三陰交、四神聰、太沖、安眠、申脈、照海、印堂、內(nèi)關(guān)。研究[7-8]表明，通過針刺四神聰、安眠、神門、照海、申脈、內(nèi)關(guān)等穴位治療后，失眠伴焦慮患者的匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)、漢密爾頓焦慮量表及睡眠狀況自評量表評分方面較治療前均有明顯降低，表明該法可有效改善患者失眠的情況，緩解失眠伴發(fā)的焦慮情緒。神門為手少陰心經(jīng)之原穴，《靈樞》云：“五藏有疾，當(dāng)取之十二原。”神門可調(diào)理心經(jīng)經(jīng)氣，《靈樞》曰：“心者，神之舍也?！惫识耖T能調(diào)養(yǎng)心神，為治療心神疾病的要穴。內(nèi)關(guān)穴為手厥陰心包經(jīng)之絡(luò)穴，同時又是八脈交會穴，與陰維脈相通，具有寬胸理氣、寧心安神的作用。研究發(fā)現(xiàn)，針刺焦慮模型大鼠內(nèi)關(guān)和神門穴后左、右心房利鈉肽受體-A（natriuretic peptide receptor type A，NPRA）及心臟利鈉肽（atrial natriuretic peptide，ANP）表達(dá)水平明顯升高，針刺發(fā)揮抗焦慮作用可能與調(diào)節(jié)外周左、右心房心臟利鈉肽及其利鈉肽受體A水平相關(guān)[9]，并且可以顯著降低血漿腎上腺皮質(zhì)酮（corticosterone，CORT）水平，增加終紋床核（bed nucleus of stria terminalis，BNST）內(nèi)垂體腺苷酸環(huán)化酶激活肽（pituitary adenylate cyclase-activating polypeptide，PACAP）的表達(dá)，因此，認(rèn)為抗焦慮可能與上調(diào)BNST內(nèi)PACAP表達(dá)和降低下丘腦-垂體-腎 上 腺（hypothalamic pituitary-adrenal axis，HPA）軸活性相關(guān)[10]。百會穴位于巔頂，屬于督脈，與足太陽膀胱經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、手少陽三焦經(jīng)相交會，《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞注證發(fā)微》曰：“腦為髓之海，其腧穴在于其蓋，即督脈經(jīng)之百會。”針刺百會可醒腦開竅、安定心神，調(diào)節(jié)大腦功能。四神聰位于頭部，是經(jīng)外奇穴，前、后神聰位于督脈循行線上，左、右前聰位于足太陽膀胱經(jīng)循行線上，直接作用于督脈穴和頭部穴位，改善腦部神經(jīng)功能[11]。三陰交為足之三陰經(jīng)交會之處，交通足太陰脾經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、足少陰腎經(jīng)經(jīng)氣，有研究[6]表明，焦慮性失眠患者失眠常伴有心煩急躁、潮熱盜汗、頭暈頭脹、口干、耳鳴，心煩不寧、舌紅、脈數(shù)、苔薄少等癥狀，按照中醫(yī)辨證論治以陰虛火旺證分布最多，三陰交具有滋養(yǎng)肝、脾、腎三陰的作用。成詞松等[12]通過動物實驗發(fā)現(xiàn)，針刺神門、三陰交可通過抑制失眠模型大鼠交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的過度興奮從而達(dá)到改善睡眠，緩解焦慮的治療目的。太沖屬足厥陰肝經(jīng)的原穴、輸穴，焦慮性失眠多為情志致病，針刺太沖可以疏理肝氣，調(diào)暢情志。安眠為經(jīng)外奇穴，可安神利眠，為治療失眠的經(jīng)驗效穴。印堂歸屬于督脈，可鎮(zhèn)靜安神、清利頭目。申脈為足太陽膀胱經(jīng)穴位，照海為足少陰腎經(jīng)穴，兩者均為八脈交會穴，可通陰陽蹺脈，滋陰潛陽。

本研究結(jié)果顯示，從針刺治療焦慮性失眠文獻(xiàn)選取的腧穴部位來看，主要選取的是下肢部及頭面頸項部的腧穴，體現(xiàn)了針刺治療疾病遠(yuǎn)部取穴和近部取穴的治療原則，“經(jīng)絡(luò)所過，主治所及”這一點在特定穴使用最多的五輸穴上體現(xiàn)得最為明顯。五輸穴位于肘膝關(guān)節(jié)以下，是軀干臟腑的遠(yuǎn)隔部位，所屬經(jīng)脈與相應(yīng)臟腑直接聯(lián)系，治療臟腑疾病[13]。頭為諸陽之會，《靈樞》記載：“五臟六腑之精氣皆上注于目而為之精……上屬于腦，后出于項中?！苯箲]性失眠屬于情志類疾病，針刺取頭部穴位可以起到調(diào)暢精神情志，達(dá)到鎮(zhèn)靜安神助眠之功效。

本研究還顯示，針刺治療焦慮性失眠文獻(xiàn)使用頻率最高的經(jīng)脈為足太陽膀胱經(jīng)和督脈。足太陽膀胱經(jīng)循行“從巔入絡(luò)腦……循肩膊內(nèi)，挾脊抵腰中……循膂”，使用最多是背俞穴，位于膀胱經(jīng)后背循行第一側(cè)線上。背俞穴為臟腑之氣輸注于腰背部的腧穴，可治療相關(guān)臟腑疾病。失眠為臟腑氣血陰陽失調(diào)所致，背俞穴可補虛瀉實，調(diào)整臟腑功能?，F(xiàn)代研究[14]發(fā)現(xiàn)，背俞穴與脊神經(jīng)節(jié)段性的分布吻合，針刺背俞穴可調(diào)節(jié)脊神經(jīng)，從而達(dá)到調(diào)整相應(yīng)內(nèi)臟功能的作用。針刺背俞穴能夠調(diào)節(jié)睡眠相關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)，增加下丘腦內(nèi)抑制性遞質(zhì)γ-氨基丁酸（gamma-aminobutyric acid，GABA）及γ-氨基丁酸A（gamma aminobutyric type A，GABAA）的含量[15]，升高腦內(nèi)5-羥吲哚乙酸（5-hydroxyindole acetic acid，5-HIAA）、5-羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）含量[16]。鄭祖艷等[17]針刺背俞穴治療焦慮癥患者，治療后患者漢密爾頓焦慮量表和焦慮自評量表評分方面較治療前均有明顯降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。督脈屬于奇經(jīng)八脈，督脈為陽脈之海，總督一身之陽，循行于人體后背正中線，與足太陽經(jīng)并行，足太陽膀胱經(jīng)和督脈均入絡(luò)于腦，體現(xiàn)了情志病從腦論治。腦為奇恒之府，為髓海，乃元陽精氣之所聚，“腦為元神之府”，主宰精神意識，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為腦為人體思維活動的場所相一致[18]。

本研究進(jìn)行了關(guān)聯(lián)規(guī)律分析和聚類分析。關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果顯示：申脈-照海關(guān)聯(lián)性最強。申脈為陽蹺脈氣所發(fā)，照海為陰蹺脈氣所發(fā)，《靈樞·寒熱病》曰：“陰蹺陽蹺，陰陽相交……陽氣盛則瞋目，陰氣盛則瞑目?！标庩栜E脈司眼臉開合而主寤寐，調(diào)控人體的睡眠活動[19]。研究發(fā)現(xiàn)，針刺申脈、照海穴可調(diào)節(jié)腦內(nèi)影響睡眠的神經(jīng)遞質(zhì)，升高腦內(nèi)5-HT含量以及GABA、γ-氨基丁酸A受體（gamma aminobutyric acid receptor typeA，GABAAR）陽性細(xì)胞明顯升高[20]，可使失眠大鼠中縫背（dorsal raphe nucleus，DRN）、膝狀體間小葉（intergeniculate leaflet，IGL）、外側(cè)僵核（lateral habenular nucleus，LHb）、藍(lán)斑（locus coeruleus，LC）、橄欖葉前核（olivary pretectal nucleus，OPN）區(qū)域的c-fos蛋白（c-fos protein）表達(dá)明顯增多，影響中樞神經(jīng)元活性[21]。針刺照海能有效緩解焦慮癥，降低漢密爾頓焦慮量表和焦慮自評量表評分方面均優(yōu)于對照組[22]。

由本研究的高頻穴位冰柱圖和樹狀圖得出4個針刺治療焦慮性失眠的有效聚類群：第一類是神門-四神聰，第二類是申脈-照海-印堂-血海-太沖，第三類是心俞-脾俞，第四類是內(nèi)關(guān)-合谷-足三里。第一類神門-四神聰：四神聰穴可使睡眠進(jìn)程中的覺醒時間（awake time，AWT）和覺醒次數(shù)（arousals times，AT）明顯減少，改善目張不欲睡，增加睡眠結(jié)構(gòu)中的快動眼睡眠相（rapid eye movements，REM），即抑陽；神門穴可縮短睡眠進(jìn)程中REM潛伏期（rem latency，RL）及睡眠潛伏期（sleep latency，SL），讓人目閉欲睡，使睡眠結(jié)構(gòu)中的非快動眼睡眠相（non-rapid eye movements，NREM）明顯增加，使睡眠加深變沉，即補陰。二穴配伍既可抑陽又能補陰，調(diào)整機體陰陽平衡，達(dá)到“陰平陽秘，精神乃至”的效果，體現(xiàn)了中醫(yī)治療焦慮性失眠心腦神共治的學(xué)術(shù)思想[23]。第二類申脈-照海-印堂-血海-太沖：申脈和照海分別與陰陽蹺脈相通，可主司眼瞼開合以調(diào)睡眠；印堂為督脈穴位，針之可引陽入陰，調(diào)節(jié)機體陰陽，使陰陽相交；血海屬于足太陰脾經(jīng)腧穴，脾為氣血生化之源，足太陰脾經(jīng)為多血之經(jīng)，針刺血海能調(diào)和氣血；太沖為足厥陰肝經(jīng)穴位，可清肝瀉火、疏肝理氣，此五穴合用既可調(diào)陰陽蹺脈經(jīng)氣，又可調(diào)理臟腑陰陽氣血，達(dá)到安神利眠之效。第三類心俞和脾俞屬于背俞穴，可補益心脾，辨證為心脾兩虛時可配合使用。第四類合谷-內(nèi)關(guān)-足三里，張嶸等[24]通過觀察腦功能磁共振影像學(xué)特征的變化，發(fā)現(xiàn)針刺合谷、內(nèi)關(guān)、足三里穴均可導(dǎo)致對側(cè)中央前后回信號升高，使該區(qū)域活化。中央前后回是軀體感覺運動中樞，針刺通過在中樞神經(jīng)進(jìn)行信息整合，從而調(diào)節(jié)人體功能。

綜上所述，本研究通過描述性分析、關(guān)聯(lián)規(guī)則和聚類分析，得出國內(nèi)文獻(xiàn)運用針刺治療焦慮性失眠的選穴規(guī)律，最常用穴位是神門、百會、三陰交、四神聰、太沖、安眠；常用的經(jīng)脈是足太陽膀胱經(jīng)和督脈；主要選穴部位在下肢部及頭面頸項部；特定穴中五輸穴運用最多；常配伍使用的是申脈-照海，神門-四神聰?shù)冉M合。本研究利用數(shù)據(jù)挖掘?qū)︶槾讨委熃箲]性失眠文獻(xiàn)的選穴規(guī)律進(jìn)行分析總結(jié)，通過數(shù)據(jù)整理所得結(jié)果可為臨床治療焦慮性失眠提供一定的參考依據(jù)。