HIV 感染的國(guó)際旅行者疫苗免疫策略淺析

姜 翠 陳守光 威海海關(guān)（山東，威海，264200）

據(jù)聯(lián)合國(guó)艾滋病規(guī)劃署發(fā)布的《2021 艾滋病防治全球進(jìn)展報(bào)告》最新數(shù)據(jù)，截至2020 年，全球有3770 萬(wàn)艾滋病感染者， 其中2020 年新發(fā)感染者達(dá)150 萬(wàn)［1］。據(jù)中國(guó)疾病預(yù)防控制中心性病艾滋病預(yù)防控制中心信息，截至2020 年底，全國(guó)現(xiàn)有105.3 萬(wàn)報(bào)告存活的HIV 感染者。 如此龐大的HIV 感染人群必然存在一定的跨國(guó)旅行需求，但同時(shí)在國(guó)際旅行中也會(huì)面臨很多健康問(wèn)題。 一方面，人體感染艾滋病毒后，機(jī)體免疫系統(tǒng)受損，增加了許多常見(jiàn)和非常見(jiàn)病原體感染風(fēng)險(xiǎn)。另一方面，HIV 感染者感染相關(guān)疾病后，臨床表現(xiàn)通常不典型且容易出現(xiàn)并發(fā)癥。 因此需要通過(guò)進(jìn)一步加強(qiáng)針對(duì)HIV 感染者國(guó)際旅行的疫苗免疫策略研究，為HIV 感染者的國(guó)際旅行提供更多的健康保障。

1 HIV 感染者的發(fā)病機(jī)制

HIV 主要侵犯人體的免疫系統(tǒng)，包括CD4+T 淋巴細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞和樹(shù)突狀細(xì)胞等，其中CD4+T淋巴細(xì)胞是HIV 感染最主要的靶細(xì)胞。HIV 感染人體后會(huì)出現(xiàn)CD4+T 淋巴細(xì)胞進(jìn)行性減少，CD4+/CD8+T 淋巴細(xì)胞比值倒置， 最終導(dǎo)致人體細(xì)胞免疫功能缺陷，引起各種機(jī)會(huì)性感染和腫瘤的發(fā)生［2］。

HIV 感染者的自然病程有兩個(gè)特點(diǎn)： 一是由血漿病毒RNA 測(cè)定水平而反映的HIV 慢性復(fù)制；二是因外周血CD4+T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)下降而導(dǎo)致的進(jìn)展性免疫缺陷。

2 HIV 感染者疫苗接種的原則

HIV 感染者疫苗接種存在以下幾大問(wèn)題： 一是疫苗接種后存在免疫應(yīng)答降低的情況； 二是接種活疫苗后可能存在出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn); 三是與其他類別旅行者相比，HIV 感染者的免疫接種指南還缺乏較為完善的循證學(xué)依據(jù)［3］。

2.1 接種人群和時(shí)機(jī)

結(jié)合HIV 感染后的臨床表現(xiàn)，其感染全過(guò)程可分為急性期、無(wú)癥狀期和AIDS 期。 急性期通常發(fā)生在感染HIV 后的6 個(gè)月內(nèi)，部分感染者在急性期出現(xiàn)HIV 病毒血癥和免疫系統(tǒng)急性損傷相關(guān)的臨床表現(xiàn)。此期CD4+T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)一過(guò)性減少，CD4+/CD8+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)比值倒置。無(wú)癥狀期由于HIV 在感染者體內(nèi)不斷復(fù)制， 免疫系統(tǒng)受損，CD4+T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)逐漸下降。 AIDS 期為感染HIV 后的終末階段，主要臨床表現(xiàn)為HIV 相關(guān)癥狀、體征及各種機(jī)會(huì)性感染和腫瘤［2］。

HIV 感染導(dǎo)致的免疫低下可分為輕度和重度。美國(guó)免疫實(shí)踐咨詢委員會(huì)（ACIP）將CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)為200-499/mm3的無(wú)癥狀HIV 感染成人認(rèn)定為存在有限的免疫缺陷（輕度），而將CD4+T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)＜200/mm3的感染者認(rèn)定為重度免疫缺陷［3］。 通常情況下，HIV 感染引發(fā)的輕度免疫功能低下者可以正常接種各類疫苗，而重度免疫功能低下者需先進(jìn)行抗病毒治療，待免疫功能恢復(fù)后再考慮接種相關(guān)疫苗。

2.2 疫苗的種類和安全性

疫苗分為滅活疫苗和減毒活疫苗兩大類。

HIV 感染者可以較為安全的接種滅活疫苗（重度免疫功能低下人群免疫應(yīng)答效果可能欠佳）。

由于減毒活疫苗可能導(dǎo)致免疫功能低下人群出現(xiàn)嚴(yán)重的全身性疾病，通常情況下HIV 感染的旅行者應(yīng)避免接種活疫苗。 輕度免疫功能低下的旅行者應(yīng)根據(jù)旅行感染風(fēng)險(xiǎn)，遵從醫(yī)生建議。 如確有需要， 可考慮接種黃熱病疫苗和麻疹/風(fēng)疹/腮腺炎三聯(lián)疫苗（MMR）。重度免疫功能低下人群不能接種減毒活疫苗，如必須接種需要先進(jìn)行抗病毒治療以改善和恢復(fù)免疫功能。

2.3 疫苗的免疫應(yīng)答效果

大多數(shù)疫苗的免疫原性降低與HIV 感染者CD4+T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)降低和HIV 病毒復(fù)制相關(guān)。由于HIV 感染者CD4+T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)較低導(dǎo)致疫苗接種后短時(shí)間內(nèi)抗體滴度降低且下降迅速，這種情況在CD4+T 淋巴細(xì)胞＜200/mm3的患者中更為明顯。 因而為達(dá)到較為理想的疫苗免疫應(yīng)答效果，一方面如時(shí)間條件允許建議重度免疫功能低下人群先進(jìn)行抗病毒治療，使CD4+T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)穩(wěn)定升高（理想狀態(tài)是高于350/mm3）再進(jìn)行接種。 另一方面如暴露無(wú)法延遲，即使在感染者CD4+T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)較低的情況下也應(yīng)接種有指征的滅活疫苗，后續(xù)待免疫功能恢復(fù)后再進(jìn)行復(fù)種。

3 HIV 感染的旅行者疫苗接種策略

3.1 滅活疫苗

3.1.1 肺炎球菌疫苗

肺炎球菌在HIV 感染者更常見(jiàn)而且易引發(fā)菌血癥，所以推薦HIV 感染者接種肺炎球菌疫苗。 盡管CD4+T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)＜200/mm3的感染者可能對(duì)疫苗免疫應(yīng)答低于健康人群，可考慮通過(guò)疫苗再接種提供保護(hù)效果。

注意事項(xiàng)： 通常建議HIV 感染者在首次接種5年后再次接種1 劑疫苗。 美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心建議有暴露風(fēng)險(xiǎn)的HIV 感染者首先接種1 劑肺炎球菌結(jié)合疫苗（PCV13），然后間隔≥8 周以上再次接種1 劑肺炎球菌多糖疫苗（PPSV23）。

3.1.2 滅活流感疫苗

由于流感可以導(dǎo)致嚴(yán)重的疾病和并發(fā)癥，而且有研究顯示HIV 感染者接種滅活流感疫苗后可產(chǎn)生有保護(hù)性的抗體滴度，因此認(rèn)為接種滅活流感疫苗對(duì)HIV 感染者是有利的，推薦接種。

注意事項(xiàng)：部分CD4+T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)低的嚴(yán)重免疫抑制的HIV 感染者在接種滅活流感疫苗后不能有保護(hù)性的抗體滴度，同時(shí)加種第2 劑疫苗也不能提高免疫反應(yīng)。

3.1.3 乙型肝炎疫苗

乙型肝炎與HIV 傳播途徑相同，HIV 感染者如果感染乙肝病毒更有可能成為乙肝病毒攜帶者，推薦HIV 感染的旅行者接種乙肝疫苗。

注意事項(xiàng)： 全程免疫為3 劑， 由于僅有50%-70% HIV 感染者可產(chǎn)生有保護(hù)性的抗體滴度，因此建議HIV 感染者在完成初次全程接種后進(jìn)行抗體滴度檢測(cè)，決定是否需要強(qiáng)化免疫。 同時(shí)HIV 感染的旅行者應(yīng)采取有效措施降低乙肝感染風(fēng)險(xiǎn)，包括通過(guò)性接觸感染的風(fēng)險(xiǎn)。

3.1.4 腦膜炎球菌結(jié)合疫苗

盡管目前認(rèn)為HIV 感染不是腦膜炎球菌結(jié)合疫苗接種的適應(yīng)癥， 但HIV 感染的青少年群體、計(jì)劃前往沙特阿拉伯的朝覲人員和前往非洲 “流腦帶”的旅行者建議接種。

注意事項(xiàng)：美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心建議2-23個(gè)月大的HIV 感染者應(yīng)按照適合其年齡的、 許可的、多劑量計(jì)劃接種疫苗。 對(duì)于年齡≥2 歲的人，建議間隔≥8 周接種2 劑。 如果最近一次接種的年齡小于7 歲，則應(yīng)在主要系列后3 年和此后每5 年給予加強(qiáng)劑量。如果最近一次接種的年齡≥7 歲，則應(yīng)在5 年后接種加強(qiáng)劑量，此后每5 年接種一次。

3.2 減毒活疫苗

3.2.1 麻疹、腮腺炎和風(fēng)疹的聯(lián)合疫苗（MMR）

美國(guó)免疫咨詢委員會(huì)建議所有麻疹I(lǐng)gG 抗體陰性且CD4+T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)＞200/mm3的HIV 感染者接種MMR 疫苗。 但有嚴(yán)重免疫抑制的CD4+T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)＜200/mm3的HIV 感染旅行者禁止接種MMR 疫苗， 可考慮使用免疫球蛋白作為高暴露風(fēng)險(xiǎn)的短期保護(hù)。

注意事項(xiàng)：接種1 個(gè)月內(nèi)避免懷孕，哺乳者無(wú)禁忌。 接種2 劑（至少間隔1 個(gè)月）可能增強(qiáng)預(yù)防麻疹的效果。

3.2.2 黃熱病疫苗

感染黃熱病毒的HIV 感染者難以獲得有效的救治，容易危及生命。 目前主張CD4+T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)＞200/mm3的HIV 感染者在無(wú)法避免黃熱病病毒暴露風(fēng)險(xiǎn)的前提下接種黃熱病疫苗。 但對(duì)于有嚴(yán)重免疫抑制的CD4+T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)＜200/mm3的HIV感染旅行者來(lái)說(shuō)，接種黃熱病疫苗是禁忌。 如必須前往有黃熱病風(fēng)險(xiǎn)的國(guó)家和地區(qū)，應(yīng)提早準(zhǔn)備免于接種疫苗的禁忌證明。

注意事項(xiàng)：HIV 感染者是否接種黃熱病疫苗是以獲得感染風(fēng)險(xiǎn)可能性的大小作為判斷依據(jù)的。 同時(shí)無(wú)論是否接種疫苗都應(yīng)做好防止蚊蟲(chóng)叮咬的預(yù)防措施。

4 HIV 感染的國(guó)際旅行者疫苗免疫的問(wèn)題與建議

盡管目前國(guó)外部分國(guó)家對(duì)HIV 感染者疫苗接種策略已形成了較為系統(tǒng)的意見(jiàn)，但仍存在一定的問(wèn)題。 一方面由于HIV 感染者的群體特殊性，有關(guān)疫苗策略相關(guān)研究的樣本量相對(duì)有限，特別是對(duì)疫苗接種后的安全性和不良反應(yīng)報(bào)告的分析還不完善。另一方面有關(guān)HIV 感染者接種疫苗后抗體保護(hù)的時(shí)長(zhǎng)、再次暴露于風(fēng)險(xiǎn)時(shí)應(yīng)如何強(qiáng)化免疫接種等問(wèn)題仍有待進(jìn)一步研究和更多數(shù)據(jù)佐證［4］。

與此同時(shí)， 我國(guó)HIV 感染者數(shù)量在逐年增加，HIV 感染的旅行者跨境旅行需求也逐漸增多， 但有關(guān)疫苗接種預(yù)防策略研究以及旅行前的健康宣教工作卻相對(duì)滯后。 建議相關(guān)部門加大工作力度，通過(guò)多渠道、多形式的健康宣教，提高HIV 感染人群的認(rèn)知度，強(qiáng)化其國(guó)際旅行前健康咨詢意識(shí)，推動(dòng)旅行前疫苗接種預(yù)防工作的進(jìn)行。 同時(shí)積極開(kāi)展HIV 感染群體疫苗接種的監(jiān)測(cè)工作， 為形成科學(xué)恰當(dāng)?shù)拿庖卟呗蕴峁┗A(chǔ)支持。