《肝移植治療不可切除結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移：國際肝膽胰協(xié)會共識指南》解讀

王洪海，鄭虹（天津市第一中心醫(yī)院器官移植中心，天津 300192）

結(jié)直腸癌是世界范圍內(nèi)的一種常見疾病，超過50%的患者發(fā)生肝轉(zhuǎn)移。盡管在提高可切除性方面取得了進(jìn)展，也僅約20%的肝轉(zhuǎn)移病例獲得手術(shù)切除機會。約75%的患者存在不可切除的結(jié)直腸肝轉(zhuǎn)移，需要姑息性全身治療和局部疾病控制，預(yù)后很差，姑息化療5 年生存率約為10%。近年來，在精心篩選的患者中，采用肝移植治療不可切除的結(jié)直腸肝轉(zhuǎn)移越來越引起人們的重視。第一個評估肝移植治療不可切除結(jié)直腸肝轉(zhuǎn)移的前瞻性試驗，即SECA-Ⅰ研究中，5 年生存率為60%［1］。隨后，SECA-Ⅱ研究通過使用更嚴(yán)格的選擇標(biāo)準(zhǔn)將估計的5 年生存率提高到83%［2］。此后，注冊試驗數(shù)量激增，推動了移植腫瘤學(xué)新興領(lǐng)域的進(jìn)展。隨著全世界范圍內(nèi)不可切除結(jié)直腸肝轉(zhuǎn)移患者的移植數(shù)量增加，迫切需要一種共識性的決策方法。為了解決這一問題，國際肝膽胰協(xié)會委托一個國際多學(xué)科專家組制定共識指南，稱為2021 肝移植治療結(jié)直腸肝轉(zhuǎn)移（LT-CoMet 21）工作組。在5 個關(guān)鍵領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化命名和定義管理原則：患者選擇、生物行為評估、移植物選擇、受體考慮和結(jié)果，提出了44 項聲明、標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語和實用管理算法的最終共識。現(xiàn)對《肝移植治療不可切除結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移：國際肝膽胰協(xié)會共識指南》［3］進(jìn)行解讀，以期為不可切除結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移肝移植的臨床工作提供參考。

1 標(biāo)準(zhǔn)化命名和定義

由于疾病表現(xiàn)、化療的順序和目標(biāo)的差異，專家組提出了標(biāo)準(zhǔn)化的命名法。

不可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移：診斷時或既往切除后出現(xiàn)的肝轉(zhuǎn)移瘤，既不能通過常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)方法、復(fù)雜方法 （二期肝切除、ALPPS 和體外肝切除）切除，也不能通過聯(lián)合的方式（切除結(jié)合消融策略）切除。

同時性純肝臟結(jié)直腸轉(zhuǎn)移瘤：原發(fā)性結(jié)直腸癌診斷前或診斷時經(jīng)放射學(xué)（或活檢）證實的結(jié)直腸癌繼發(fā)肝轉(zhuǎn)移。

異時性純肝臟結(jié)直腸轉(zhuǎn)移瘤：原發(fā)性結(jié)直腸癌確診后1 年內(nèi)（早期）或1 年后（晚期）確診的結(jié)直腸癌繼發(fā)肝轉(zhuǎn)移。

移植橋接治療：對原發(fā)腫瘤切除后不能切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者進(jìn)行系統(tǒng)治療，以評估其生物學(xué)行為，以便考慮進(jìn)行肝移植。

可移植性結(jié)直腸肝轉(zhuǎn)移瘤：不能切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移橋接治療結(jié)果具有良好應(yīng)答的相關(guān)臨床病理和分子特征。

2 患者選擇

選擇過程的目的是確定具有良好腫瘤生物學(xué)特性的不可切除結(jié)直腸肝轉(zhuǎn)移患者，這些患者將從肝移植中獲得最大的生存效益。

2.1 臨床病理放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)國際指南，考慮進(jìn)行肝移植的不可切除結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者應(yīng)接受原發(fā)腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)腫瘤學(xué)切除，切除邊緣清晰，包括直腸癌的環(huán)切邊緣大于1 mm。原發(fā)腫瘤組織學(xué)為未分化腺癌或印戒細(xì)胞癌的患者應(yīng)排除在肝移植之外，因為這些特征與較差的生存率相關(guān)［4］。原發(fā)腫瘤的廣泛淋巴結(jié)受累也預(yù)示著切除患者的生存率較低，原發(fā)性腫瘤淋巴結(jié)N2是相對排除標(biāo)準(zhǔn)。然而，在晚期異時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移后的延長觀察期內(nèi)沒有淋巴結(jié)復(fù)發(fā)，原發(fā)性淋巴結(jié)分期與預(yù)后的相關(guān)性降低。肝移植后3 個月內(nèi)應(yīng)用結(jié)腸鏡檢查確認(rèn)無局部復(fù)發(fā)。

肝轉(zhuǎn)移瘤的初始可切除性應(yīng)采用增強肝臟MRI或薄層肝臟三期CT，或者兩者結(jié)合來評估。幾乎沒有證據(jù)支持可切除結(jié)直腸肝轉(zhuǎn)移患者的肝移植。序貫切除技術(shù)，如兩階段肝切除術(shù)和聯(lián)合肝分區(qū)和門靜脈結(jié)扎分期肝切除術(shù)（即ALPPS）擴大了手術(shù)候選庫。這些方法可以使R0 切除術(shù)在最初無法切除的疾病患者中具有良好的生存率，因此仍應(yīng)盡可能進(jìn)行切除。

出現(xiàn)不可切除的結(jié)直腸肝轉(zhuǎn)移或切除后發(fā)生轉(zhuǎn)移的患者均可考慮進(jìn)行肝移植。

肝外轉(zhuǎn)移是播散性疾病的標(biāo)志，也是轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的不良預(yù)后標(biāo)志［5］。對于初始表現(xiàn)或隨后發(fā)展為肝外轉(zhuǎn)移的不能切除結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者，沒有證據(jù)支持這些患者進(jìn)行肝移植。建議胸部高分辨率CT 掃描以排除肺轉(zhuǎn)移瘤。18F-FDG PET-CT掃描能夠檢測出這些肝外疾病，推薦用于排除此類患者［6］。

盡管很少有證據(jù)支持肝移植前的常規(guī)術(shù)中淋巴結(jié)采樣，但當(dāng)臨床懷疑較高且術(shù)前PET 成像不確定時，應(yīng)考慮進(jìn)行采樣。發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)陽性疾病的患者應(yīng)排除在肝移植之外。

沒有明確的證據(jù)表明，根據(jù)系統(tǒng)治療開始前存在的初始病灶數(shù)量和大小來排除肝移植。對于患有多灶性或病灶較大（或兩者兼有）的患者應(yīng)謹(jǐn)慎，因為它們與較差的預(yù)后相關(guān)。18F-FDG PET-CT 掃描可以評估代謝性腫瘤體積和總病變糖酵解，以評估腫瘤的代謝活性。代謝性腫瘤體積＞70 cm3和總病變糖酵解＞260 g 的患者應(yīng)排除在外。

2.2 分子預(yù)后標(biāo)志物：必須對原發(fā)性腫瘤和/或肝轉(zhuǎn)移瘤進(jìn)行BRAF 和RAS 突變以及微衛(wèi)星不穩(wěn)定性和錯配修復(fù)狀態(tài)分析。

BRAF 基因突變與肝切除和肝移植后的無病生存率和總生存率降低有關(guān)［7］。然而，非V600 BRAF 突變轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的中位總生存期（60.7 個月）明顯長于V600 BRAF 突變轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者（11.4 個月）和野生型BRAF 轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌患者。專家組推薦BRAF V600E 突變患者不應(yīng)考慮進(jìn)行肝移植。

RAS 基因突變是一個負(fù)面的預(yù)后因素，但不是肝移植的禁忌證。如果存在其他有利的生物學(xué)因素，可以考慮RAS 基因突變的患者。

由于微衛(wèi)星高不穩(wěn)定性或錯配修復(fù)缺陷患者的免疫治療效果良好，以及由于移植排斥反應(yīng)的風(fēng)險，這些患者無法在肝移植后接受免疫治療，目前這類患者不應(yīng)考慮進(jìn)行肝移植。

其他基因突變，例如伴隨的APC 和PIK3CA突變或伴有RAS 突變的TP53，也是不良預(yù)后因素。強烈建議在研究試驗中對實體病灶和循環(huán)生物標(biāo)記物進(jìn)行進(jìn)一步的分子圖譜分析。

分子基因分析顯示原發(fā)性和繼發(fā)性結(jié)直腸癌腫瘤之間的遺傳改變沒有顯著差異，因此，原發(fā)性腫瘤或繼發(fā)性轉(zhuǎn)移瘤的基因分子譜均被認(rèn)可。

3 生物學(xué)行為評估

由于臨床病理放射學(xué)標(biāo)志物和分子特征僅提供了疾病生物學(xué)的靜態(tài)概況，因此，有必要利用對系統(tǒng)治療的反應(yīng)來進(jìn)一步評估生物學(xué)行為，以選擇肝移植患者。

3.1 移植前橋接治療：以氟嘧啶、奧沙利鉑和伊立替康為主的一線化療，聯(lián)合或不聯(lián)合生物療法，如抗血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）或抗表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）治療，顯著提高了轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的生存期。

患者應(yīng)至少接受一次一線化療，并觀察至少6 個月的療效。對于具有特定分子亞型或可操作突變的患者，可考慮進(jìn)行匹配的靶向治療。

移植前接受系統(tǒng)治療至關(guān)重要。首先，通過轉(zhuǎn)化治療，最初無法切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者可成功地進(jìn)行降期和切除，其5 年總生存率超過40%［8］。其次，橋接治療的實施使臨床醫(yī)生能夠避免早期疾病進(jìn)展，而早期疾病進(jìn)展是總生存率較低的一個已知預(yù)測因素［9］。最后，在進(jìn)行全身治療時，以及隨后在肝移植前的無化療窗口期，良好的疾病控制是至關(guān)重要的，因為接受死亡捐獻(xiàn)肝移植的時間是不可預(yù)測的。專家組一致認(rèn)為，對于橋接治療的反應(yīng)，應(yīng)至少觀察6 個月。三線以上化療后疾病進(jìn)展，反映了侵襲性生物學(xué)行為特征，超出了肝移植的可接受范圍。

對于潛在的不能切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者，在接受肝移植橋接治療的同時，應(yīng)考慮進(jìn)行康復(fù)治療，以減少肝移植后與肌肉減少相關(guān)的并發(fā)癥風(fēng)險。

3.2 應(yīng)答評估和觀察時間：放射成像和癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）濃度測量應(yīng)每隔2 ～3 個月定期進(jìn)行1 次，以評估療效。接受橋接治療期間若出現(xiàn)疾病進(jìn)展的放射學(xué)或生化證據(jù)，則是肝移植的禁忌。

化療應(yīng)答通過CT 成像進(jìn)行評估，使用RECIST標(biāo)準(zhǔn)（使用或不使用Chun 標(biāo)準(zhǔn)） ：完全反應(yīng)、部分應(yīng)答至少為30%；或使用Chun 標(biāo)準(zhǔn)疾病應(yīng)答穩(wěn)定提示有良好的生物學(xué)反應(yīng)；而疾病進(jìn)展則是肝移植的禁忌證。

對化療的生化反應(yīng)可通過測量CEA 評估。① CEA ＞80 μg/L 呈上升趨勢為肝移植禁忌證。② CEA ＞80 μg/L 呈下降趨勢為相對禁忌證，可在有其他有利生物因素存在的情況下考慮肝移植。

橋接治療應(yīng)答，應(yīng)該觀察至少6 個月，從診斷出不能切除的結(jié)直腸肝轉(zhuǎn)移到肝移植至少間隔1 年。

3.3 同時性不可切除結(jié)直腸肝轉(zhuǎn)移患者的治療順序：原發(fā)性結(jié)直腸腫瘤和肝轉(zhuǎn)移同時出現(xiàn)反映了更具侵襲性的生物學(xué)行為特征和較差的生存率。目前同時性不可切除的結(jié)直腸肝轉(zhuǎn)移的治療方法取決于原發(fā)腫瘤是否有癥狀。有癥狀的通常會先接受原發(fā)腫瘤的手術(shù)切除，然后進(jìn)行姑息性化療。而無癥狀的患者將先接受姑息性化療，因為預(yù)先切除原發(fā)腫瘤幾乎沒有生存益處。

對于同時性肝轉(zhuǎn)移無癥狀者：① 實施系統(tǒng)治療，最長每隔3 個月評估1 次治療效果。如果有良好的反應(yīng)，考慮肝移植，并進(jìn)行原發(fā)腫瘤初次手術(shù)。② 在考慮肝移植之前，應(yīng)至少觀察6 個月內(nèi)對橋接治療的良好生物學(xué)反應(yīng)。如果在治療中觀察到疾病進(jìn)展，那么治療的目標(biāo)就會變成姑息治療

同時性肝轉(zhuǎn)移并有癥狀者：① 手術(shù)切除原發(fā)腫瘤。② 在考慮肝移植之前，應(yīng)至少觀察6 個月內(nèi)對移植橋接治療的良好生物學(xué)反應(yīng)。如果在治療中觀察到進(jìn)行性疾病，那么治療的目標(biāo)就會變成姑息治療。

3.4 多學(xué)科團(tuán)隊：選擇潛在的不可切除的結(jié)直腸肝轉(zhuǎn)移患者進(jìn)行檢測和最終考慮肝移植應(yīng)由一個多學(xué)科團(tuán)隊完成，包括結(jié)直腸外科醫(yī)生、肝膽和肝移植外科醫(yī)生、腫瘤學(xué)家、移植肝內(nèi)科醫(yī)生、放射科醫(yī)生和病理學(xué)家。

結(jié)直腸肝轉(zhuǎn)移患者的多學(xué)科治療已被證明可以提高治療的一致性和連續(xù)性，并且是總生存率的獨立預(yù)測因子。專業(yè)的多學(xué)科團(tuán)隊方法在處理無法切除的結(jié)直腸肝轉(zhuǎn)移患者以獲得最理想的預(yù)后方面至關(guān)重要。

4 移植物選擇和分配

4.1 器官分配和等待名單優(yōu)先順序：不可切除結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移肝移植的移植物類型，理想情況下應(yīng)該在國家器官分配水平上做出決定，或者至少由移植中心做出決定。應(yīng)考慮國家器官可獲得性、等待名單死亡率和特定中心肝移植術(shù)后預(yù)后。

根據(jù)效用的倫理原則（包括有益和無害），患者選擇過程旨在確定將從肝移植中獲得最大的生存效益的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者。與其他移植的惡性疾病適應(yīng)證一樣，優(yōu)先順序是基于生存益處的分層。在可移植性結(jié)直腸肝轉(zhuǎn)移中，基于生物學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)很可能能夠?qū)崿F(xiàn)準(zhǔn)確的預(yù)測和優(yōu)先順序。

終末期肝病模型 （model for end-stage liver disease，MELD）評分已經(jīng)被用于評估等待肝移植患者的器官分配優(yōu)先權(quán)。而具有惡性疾病的患者常常肝功能良好，與終末期肝病患者相比，不太可能被優(yōu)先考慮。在一些國家，肝癌患者因此被分配額外的MELD 分?jǐn)?shù)，以提高其等待名單的優(yōu)先級［10］?？赡苄枰捎妙愃频淖龇ǎ员銓⒖梢浦残越Y(jié)直腸肝轉(zhuǎn)移患者納入國家等待名單并進(jìn)行優(yōu)先排序。

4.2 擴大供體池：在供體器官短缺的國家，不可切除的結(jié)直腸肝轉(zhuǎn)移患者可能被排除在肝移植之外，解決這一問題的一個方法是使用擴展標(biāo)準(zhǔn)的供體?？紤]到其健康的肝功能和無門靜脈高壓癥，結(jié)直腸肝轉(zhuǎn)移患者比典型的終末期肝病患者更容易耐受來自擴展標(biāo)準(zhǔn)供體的移植物，支持使用邊緣移植物［11］。

擴大供體池的新手術(shù)技術(shù)也至關(guān)重要。常溫機器灌注技術(shù)增加了以前不可移植肝臟的使用，如VITTAL 研究結(jié)果所強調(diào)的，其中70%的灌注廢棄肝臟進(jìn)行了移植，具有良好的存活結(jié)果［12-13］。此外，通過機器灌注進(jìn)行復(fù)蘇顯著降低了來自擴展標(biāo)準(zhǔn)供體的移植物中膽道并發(fā)癥的發(fā)生率［13］。復(fù)蘇廢棄肝臟的新灌注技術(shù)可以在有這項技術(shù)經(jīng)驗的中心考慮，最好是在前瞻性對照試驗中。

采用部分切除和2-3 肝段移植及延遲全肝切除術(shù)（resection and partial liver segment 2-3 transplantation with delayed total hepatectomy， RAPID）技術(shù)，如死亡捐獻(xiàn)供肝和活體供肝，顯示出擴大供體池的希望。盡管圍術(shù)期結(jié)果良好，但RAPID 技術(shù)的長期腫瘤學(xué)結(jié)果尚不清楚。

4.3 活體供肝移植治療不能切除的結(jié)直腸肝轉(zhuǎn)移：活體供肝移植應(yīng)該在圍術(shù)期和長期受體和供體結(jié)果符合國際標(biāo)準(zhǔn)的中心進(jìn)行，最好是在前瞻性對照試驗中進(jìn)行。活體供體移植物的形態(tài)（包括移植物與受體的重量比、血管和膽道解剖、脂肪變性和殘余肝臟體積）應(yīng)符合移植中心的可接受安全標(biāo)準(zhǔn)。

活體供體RAPID 方法是已故供體RAPI 的替代方法，它減少了將左側(cè)移植物分配給不可切除結(jié)直腸肝轉(zhuǎn)移患者對等待名單病死率的潛在影響。盡管活體供體接受左側(cè)肝段切除術(shù)的風(fēng)險略低于標(biāo)準(zhǔn)左肝或右肝切除術(shù)，但如前所述，第二階段肝切除術(shù)可能會給受體帶來額外的風(fēng)險，以及在免疫功能受損的患者中留下轉(zhuǎn)移性疾病的腫瘤學(xué)影響。

4.4 專家小組不建議對復(fù)發(fā)性肝轉(zhuǎn)移進(jìn)行再移植，因為這反映了播散性疾病，且與不良預(yù)后相關(guān)。然而，決定為早期移植失?。丛l(fā)性無功能或肝動脈血栓形成）提供再移植是一個道德困境。應(yīng)獲得國家或地區(qū)對死亡捐獻(xiàn)的標(biāo)準(zhǔn)移植物用于初次移植和移植失敗后再移植的共識。

在死亡捐獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)移植物短缺的情況下，肝移植團(tuán)隊（外科醫(yī)生和肝病學(xué)家等）對非標(biāo)準(zhǔn)死亡捐獻(xiàn)移植物的專業(yè)知識，例如來自擴展標(biāo)準(zhǔn)供肝者的移植物，或活體供肝移植，可能會擴大供肝庫以進(jìn)行再次移植。

5 受體注意事項

5.1 免疫抑制：專家組發(fā)現(xiàn)，幾乎沒有證據(jù)推薦對無法切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者進(jìn)行肝移植的特定免疫抑制策略，數(shù)據(jù)大多來自肝移植后復(fù)發(fā)性肝癌的文獻(xiàn)。

免疫抑制的原則是將鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑的暴露降至最低。在預(yù)防移植排斥反應(yīng)的同時盡量減少不良反應(yīng)，如鈣調(diào)磷酸酶抑制劑誘導(dǎo)的腎損傷，以及腫瘤復(fù)發(fā)和新發(fā)惡性腫瘤的風(fēng)險。然而，由于一旦發(fā)生排斥反應(yīng)，需要使用消耗T 細(xì)胞的抗體或類固醇沖擊治療，增加了癌癥復(fù)發(fā)的風(fēng)險，因此不應(yīng)過分追求減少鈣調(diào)磷酸酶抑制劑的暴露，而增加移植物排斥反應(yīng)的發(fā)生概率。

免疫誘導(dǎo)：白細(xì)胞介素2 受體拮抗劑（如巴利昔單抗）和鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑（如他克莫司6 ～8 ng/ml，第1 個月）和抗增殖免疫抑制劑（如霉酚酸酯每日1 ～2 g） ，使用或不使用類固醇誘導(dǎo)被認(rèn)為是安全的。

免疫維持：鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑治療應(yīng)在移植后4 ～6 周內(nèi)更換為mTOR 抑制劑（例如，伊維洛莫斯或西羅莫司），或可緩慢減少鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑治療（例如，他克莫司為3 ～4 ng/ml），以進(jìn)行長期維持，并添加mTOR 抑制劑。

mTOR 抑制劑與低劑量鈣調(diào)磷酸酶抑制劑的聯(lián)合治療在降低腎損傷發(fā)生率的同時，不增加排斥反應(yīng)的風(fēng)險［14］。其聯(lián)合應(yīng)用還顯示，肝細(xì)胞癌肝移植后復(fù)發(fā)率降低，總體生存率提高。

在隨訪期間需要化療的患者，應(yīng)該相應(yīng)地修改免疫抑制劑方案。

5.2 復(fù)發(fā)性疾病的預(yù)防和管理：幾乎沒有證據(jù)建議肝移植后常規(guī)使用輔助化療。鑒于復(fù)發(fā)性疾病的緩慢增長，額外輔助治療缺乏總生存期益處，以及免疫抑制治療聯(lián)合化療的毒性風(fēng)險，不推薦常規(guī)使用輔助化療。

肝移植治療結(jié)直腸肝轉(zhuǎn)移瘤，雖然復(fù)發(fā)很常見，總的1 年無病生存率低于 40%，但復(fù)發(fā)后的3 年總生存率為 73%。這種令人振奮的生存結(jié)果，可由肺轉(zhuǎn)移灶緩慢生長來解釋。肺轉(zhuǎn)移是術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因，其中高達(dá)40%是隱匿性轉(zhuǎn)移，經(jīng)回顧性發(fā)現(xiàn)，在移植時已經(jīng)存在。

結(jié)直腸肝轉(zhuǎn)移肝移植患者的肺轉(zhuǎn)移瘤生長速度，并不比未接受移植的非免疫抑制患者快，這表明免疫抑制不會加速它們的生長。

專家組強烈主張積極處理肝移植后孤立性肝外復(fù)發(fā)，因為積極處理與良好的生存結(jié)果相關(guān)。肝移植后孤立性肺復(fù)發(fā)應(yīng)考慮切除。

肝移植后肝內(nèi)復(fù)發(fā)很少見，主要在播散性疾病和多部位復(fù)發(fā)的情況下觀察到。對于多部位復(fù)發(fā)和播散性疾病的治療應(yīng)保留系統(tǒng)治療。考慮到化療對圍術(shù)期移植患者的潛在毒性，在這一領(lǐng)域的未來試驗中應(yīng)該謹(jǐn)慎。

6 預(yù) 后

肝移植的目標(biāo)應(yīng)該是5 年生存率超過50%，以證明干預(yù)的風(fēng)險、資源和成本是合理的，生存率應(yīng)該比單純姑息化療的生存率高。在2005 年后接受肝移植的患者中，5 年生存率提高到65%以上，這反映了改進(jìn)的選擇標(biāo)準(zhǔn)是十分有益的［15-17］。在低風(fēng)險結(jié)直腸肝轉(zhuǎn)移患者中，與現(xiàn)代腫瘤治療相比，肝移植具有良好的成本效益。接受肝移植患者應(yīng)該進(jìn)入臨床試驗或預(yù)期的國際注冊。

在NORDIC Ⅶ匹配隊列研究中，肝移植5 年總生存率為56%，而一線化療5 年總生存率為9%。然而，該數(shù)據(jù)不包括當(dāng)前化療方案，其有效率高達(dá)80%，約60%的患者在治療后可接受切除。隨著系統(tǒng)治療方案的不斷發(fā)展，有必要在前瞻性和隨機對照試驗中將肝移植與現(xiàn)代系統(tǒng)和局部治療方案進(jìn)行比較。

7 結(jié) 論

不可切除結(jié)直腸肝轉(zhuǎn)移肝移植顯示了良好的預(yù)后，這引發(fā)了全世界的患者數(shù)量呈指數(shù)增長。與外科腫瘤的治療方法相比，移植腫瘤面臨著兩個獨特的挑戰(zhàn)。首先，器官的稀缺性要求有一個特別嚴(yán)格的選擇過程。其次，需要跨多個學(xué)科的更廣泛專業(yè)知識才能產(chǎn)生最佳結(jié)果。目前，選擇肝細(xì)胞癌患者進(jìn)行移植的標(biāo)準(zhǔn)是基于形態(tài)學(xué)特征，而對于不可切除的結(jié)直腸肝轉(zhuǎn)移患者的選擇和優(yōu)先級很可能將基于生物學(xué)特征。隨著選擇標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)化和生存結(jié)果的改善，可以預(yù)見的是，不可切除結(jié)直腸肝轉(zhuǎn)移可能成為未來肝移植的標(biāo)準(zhǔn)指征。

該共識指南建立了一套標(biāo)準(zhǔn)化的術(shù)語和標(biāo)準(zhǔn)，用于患者選擇和評估生物學(xué)行為。并提供了一個框架，在此框架下，可以安全的對不可切除的結(jié)直腸肝轉(zhuǎn)移進(jìn)行肝移植，這也是循證實踐有意義的一步，可更好地選擇患者和分配器官，提高該疾病患者的生存率。