基于行為轉(zhuǎn)變階段模型的患者教育對高血壓患者服藥行為和血壓的影響研究

孫昕霙，郭怡，陳平，何朝

《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告（2020年）》顯示，中國成人高血壓的患病率高達(dá)27.5%[1]；中國另一項(xiàng)35～75歲人口監(jiān)測的數(shù)據(jù)顯示，高血壓的治療率僅為30.1%，控制率僅為7.2%[2]。高血壓患者服藥行為是指為控制疾病、緩解癥狀、預(yù)防合并癥及提升健康而采取遵醫(yī)囑服用高血壓藥物的行為。高血壓患者服藥行為是一個(gè)復(fù)雜和動態(tài)的過程，患者是否能夠按醫(yī)生要求服用藥物并長期保持，受其自身生理、心理、社會等各方面因素的影響，因此有必要進(jìn)行深入研究以指導(dǎo)基層實(shí)踐。美國心理學(xué)教授PROCHASKA于1979年首次提出“行為轉(zhuǎn)變階段模型”的概念[3]。該模型認(rèn)為，個(gè)體的行為變化是一個(gè)連續(xù)的過程而非單一的事件，人們在真正做到行為改變之前，是朝向一系列動態(tài)循環(huán)變化的階段變化程序發(fā)展的。對所處不同階段的個(gè)體應(yīng)采取不同的行為轉(zhuǎn)換策略，促使其向更良好和高級的階段轉(zhuǎn)變。該模型將行為轉(zhuǎn)變劃分為5個(gè)連續(xù)漸進(jìn)的階段：（1）意向前期，指個(gè)體尚未意識到自己行為的危險(xiǎn)性，在未來6個(gè)月內(nèi)沒有改變行為的打算；（2）意向期，指個(gè)體意識到自己存在不良行為，計(jì)劃在未來6個(gè)月內(nèi)改變自己的行為；（3）準(zhǔn)備期，指個(gè)體計(jì)劃在未來1個(gè)月內(nèi)改變行為，并向著行為采取一些小的行動舉措；（4）行動期，指個(gè)體已經(jīng)做出了行為改變，但持續(xù)的時(shí)間不超過6個(gè)月；（5）維持期，指個(gè)體成功發(fā)生行為改變并持續(xù)超過6個(gè)月。處于不同階段的個(gè)體在行為改變的過程中可能向前變化，也可能會退回，并且可能會選擇在行為變化的不同變化點(diǎn)重新進(jìn)入[4]，即個(gè)體進(jìn)行行為改變的變化階段可以被認(rèn)為是循環(huán)往復(fù)的。本研究探討運(yùn)用行為轉(zhuǎn)變階段模型對高血壓患者服藥行為的干預(yù)是否能夠使高血壓患者進(jìn)入良好的服藥行為階段并將行為固定下來，以期為在社區(qū)患者管理中開展相關(guān)干預(yù)提供科學(xué)依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2016年9月至2018年6月，選擇北京市順義區(qū)基本情況（人口規(guī)模、醫(yī)療衛(wèi)生條件等）相當(dāng)?shù)?個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，以社區(qū)為單位通過拋硬幣的方法進(jìn)行隨機(jī)分組，其中3個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為干預(yù)組，另3個(gè)為對照組。在每個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)半徑內(nèi)由家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)招募高血壓患者70例左右。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）按照國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)第九版（ICD-9）401-401.9編碼被診斷的原發(fā)性高血壓患者；（2）年齡≥18歲；（3）入組時(shí)未服藥或者服藥時(shí)間＜6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重心腦血管疾病、精神疾病；（2）不愿簽署知情同意書者。最終共納入研究對象400例，其中干預(yù)組206例，對照組194例。本研究通過了北京大學(xué)生物倫理委員會的審查（IRB0000105215040）。

1.2 調(diào)查內(nèi)容和血壓測量 本研究采用問卷調(diào)查收集資料，分別于基線及干預(yù)3、6、12個(gè)月對兩組患者進(jìn)行問卷調(diào)查。問卷內(nèi)容包括：社會人口學(xué)特征（如性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、家庭月收入、醫(yī)療保險(xiǎn)類型等）、高血壓家族史、其他慢性?。ㄈ缧呐K病、糖尿病、高脂血癥）共病情況、服藥行為階段、服藥障礙等。服藥行為階段以行為轉(zhuǎn)變階段模型為理論框架，參考相關(guān)文獻(xiàn)[4]，自行設(shè)計(jì)評估服藥行為5個(gè)變化階段的問題。該問題共5個(gè)選項(xiàng)，5個(gè)選項(xiàng)分別對5個(gè)行為階段進(jìn)行界定。（1）意向前期：現(xiàn)在沒有服降壓藥，也不打算服藥。（2）意向期：現(xiàn)在沒有服降壓藥，但在考慮是否開始服藥。（3）準(zhǔn)備期：現(xiàn)在沒有服降壓藥，但決定近期開始服藥。（4）行動期：現(xiàn)在正在服降壓藥，但是持續(xù)時(shí)間＜6個(gè)月。（5）維持期：現(xiàn)在正在服降壓藥，持續(xù)時(shí)間≥6個(gè)月。服藥障礙為自行設(shè)計(jì)的Likert 5級評分量表[5]，包含4道題目（擔(dān)心吃降壓藥會有副作用，覺得降壓藥的吃藥方式太復(fù)雜，高血壓藥物的報(bào)銷比例太低，降壓藥太貴），評分越高表明障礙越少。量表的Cronbach'sα系數(shù)為0.713，內(nèi)部一致性信度良好。

采用歐姆龍血壓計(jì)重復(fù)測量3次血壓，要求居民到達(dá)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心后至少靜息5 min后測量第1次，然后間隔1～2 min分別測量第2、3次，取3次測量的平均值。

1.3 干預(yù)實(shí)施 本研究應(yīng)用行為轉(zhuǎn)變階段模型設(shè)計(jì)干預(yù)內(nèi)容，制作成標(biāo)準(zhǔn)幻燈片課件，對干預(yù)組所在社區(qū)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，演練合格后方可擔(dān)任主講醫(yī)生。以患者小組聽課和討論的方式進(jìn)行干預(yù)，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行講解，每次20～30 min。講解全過程中有1～2名研究人員進(jìn)行現(xiàn)場督導(dǎo)。（1）結(jié)合意向前期的認(rèn)知特點(diǎn)，在基線調(diào)查后立即進(jìn)行第1次階段化的健康教育：內(nèi)容主要包括高血壓的基本知識（血壓分級、危害、癥狀及并發(fā)癥、治療方式和原則）及如何正確地測量血壓，通過教育使居民能夠正確認(rèn)識高血壓及其癥狀表現(xiàn)，并重視血壓如果高于參考范圍且得不到控制對機(jī)體會造成嚴(yán)重危害，以及服用降壓藥進(jìn)行治療的重要性，同時(shí)引導(dǎo)患者形成良好的健康生活方式，以此喚起居民服藥、控制血壓的積極性。（2）結(jié)合意向期和準(zhǔn)備期的認(rèn)知特點(diǎn)，基線干預(yù)滿3個(gè)月進(jìn)行第2次階段化的健康教育：內(nèi)容主要是通過一系列具體案例來向居民展示未服藥時(shí)及在服藥過程中容易出現(xiàn)的服藥誤區(qū)和心理問題，通過案例中患者的經(jīng)歷，使居民更直觀、生動地認(rèn)識到拒絕服藥行為的一些原因和所產(chǎn)生的嚴(yán)重后果，引導(dǎo)患者正確認(rèn)識服藥行為的障礙和益處，加深患者對于控制血壓的積極和重視，并解除患者的一些客觀顧慮和問題，同時(shí)繼續(xù)教導(dǎo)患者正確地測量血壓及養(yǎng)成定期監(jiān)測血壓的良好習(xí)慣。（3）基線干預(yù)滿6個(gè)月進(jìn)行的第3次階段化的健康教育，主要是結(jié)合行動期的特點(diǎn)和預(yù)防行為后退的目的進(jìn)行的強(qiáng)化：內(nèi)容主要是繼續(xù)通過一系列具體案例來向患者展示服藥過程中容易出現(xiàn)的服藥誤區(qū)，通過貼近患者的實(shí)例展示來使患者認(rèn)識和理解自身可能存在的一些錯(cuò)誤的服藥觀念和不良的服藥行為，并剖析存在客觀障礙或錯(cuò)誤想法的原因，進(jìn)一步讓患者加強(qiáng)合理規(guī)律服藥的理念，同時(shí)繼續(xù)教導(dǎo)患者養(yǎng)成定期測量血壓的良好習(xí)慣，以及維持合理膳食、戒煙限酒、適量運(yùn)動、減輕精神壓力等健康生活方式。對于部分患者提出的個(gè)性化問題通過“一對一”咨詢解決。對照組按照國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)要求進(jìn)行常規(guī)管理。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EpiData 3.1軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)平行雙錄入，使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（±s）表示；計(jì)數(shù)資料以率和頻數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用廣義估計(jì)方程進(jìn)行有序多分類Logistic回歸評價(jià)干預(yù)效果，由于行為階段為分類變量，聯(lián)接函數(shù)采用累計(jì)logit函數(shù)，工作相關(guān)矩陣采用獨(dú)立結(jié)構(gòu)。以α=0.05為標(biāo)準(zhǔn)，P＜0.05定義為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義或允許進(jìn)入模型。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)社會人口學(xué)特征比較 基線共納入患者400例（干預(yù)組206例，對照組194例）；3個(gè)月后完成第1次隨訪者375例（干預(yù)組202例，對照組173例），相對于基線的失訪率為6.3%（干預(yù)組失訪率為1.9%，對照組失訪率為10.8%）；6個(gè)月后完成第2次隨訪者290例（干預(yù)組147例，對照組143例），相對于第1次隨訪的失訪率為22.7%（干預(yù)組失訪率為27.2%，對照組失訪率為17.3%）；12個(gè)月后完成第3次隨訪者263例（干預(yù)組134例，對照組129例），相對于第2次隨訪其失訪率為9.3%（干預(yù)組失訪率為8.8%，對照組失訪率為9.8%）。失訪發(fā)生的高峰是研究進(jìn)行到半年時(shí)，主要原因是患者主動退出研究、搬家、季節(jié)性到南方過冬等。兩組高血壓患者不同時(shí)間點(diǎn)的主要社會人口學(xué)特征比較結(jié)果顯示，基線時(shí)及干預(yù)3、6個(gè)月，對照組和干預(yù)組性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、高血壓家族史、其他慢性病情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組醫(yī)療保險(xiǎn)類型、家庭月收入在各時(shí)間點(diǎn)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；12個(gè)月時(shí)兩組年齡、婚姻狀況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組高血壓患者不同時(shí)間點(diǎn)主要特征比較〔n（%）〕Table 1 Comparison of the main characteristics of two groups of patients at different time points

2.2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)服藥障礙得分情況 基線及干預(yù)3、6、12個(gè)月時(shí)，對照組服藥障礙得分分別為（11.2±4.7）、（11.5±4.0）、（12.6±3.9）、（12.0±4.2）分，干預(yù)組服藥障礙得分分別為（10.7±4.3）、（11.0±3.6）、（11.4±3.8）、（13.2±4.1）分。

2.3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)服藥行為階段比較 基線及干預(yù)3、12個(gè)月時(shí)，兩組隨訪高血壓患者的服藥行為階段比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。具體來說，基線時(shí)干預(yù)組和對照組患者處于行動維持期的比例分別為27.7%、50.0%，處于意向前期的比例分別為40.3%、27.3%；12個(gè)月后，干預(yù)組和對照組患者處于行動維持期的比例分別為53.0%、34.1%，處于意向前期的比例分別為27.6%、40.5%。

表2 兩組高血壓患者不同時(shí)間點(diǎn)服藥行為階段比較Table 2 Comparison of medication-taking behavior between two groups of hypertensive patients at different time points

2.4 兩組患者干預(yù)3、6、12個(gè)月服藥行為階段變化情況 按照行為轉(zhuǎn)變階段模型的5個(gè)階段，將向所建議的階段發(fā)展定義為階段前進(jìn)，相反定義為階段后退。兩組患者在隨訪各時(shí)點(diǎn)服藥行為階段均存在著階段前進(jìn)和階段后退，但主要在干預(yù)3、12個(gè)月比例有較大差別，而且干預(yù)組整體上以階段前進(jìn)為主，對照組整體上則以階段后退為主（圖1）。

圖1 兩組患者3、6、12個(gè)月服藥行為階段變化情況Figure 1 Paired comparison of medication behavior between the two groups at the end of three-，six- and 12-month follow-ups

2.5 服藥行為階段影響因素的廣義估計(jì)方程模型 為進(jìn)一步對兩組隨訪患者服藥行為階段整體干預(yù)效果進(jìn)行評價(jià)，以服藥行為階段為因變量，以性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、家庭月收入、醫(yī)療保險(xiǎn)類型、其他常見慢性病、高血壓家族史、服藥障礙得分、組別、隨訪時(shí)間點(diǎn)為自變量，采用廣義估計(jì)方程進(jìn)行有序多分類Logistic回歸（變量賦值見表3），采用逐步法篩選變量，進(jìn)入模型的標(biāo)準(zhǔn)為α＜0.05。結(jié)果顯示，年齡、服藥障礙得分、組別、隨訪時(shí)間點(diǎn)、組別×隨訪時(shí)間點(diǎn)是服藥行為階段的影響因素（P＜0.05），見表4。具體來說：控制其他變量的情況下，年齡為≥60歲的患者相對于年齡＜50歲者更易處于較高級的服藥行為階段〔OR（95%CI）=2.296（1.371，3.846）〕；服藥障礙得分越高的患者更易處于更高級的服藥行為階段〔OR（95%CI）=1.038（1.006，1.070）〕?？刂屏松鲜鲆蛩氐挠绊懞螅深A(yù)措施對干預(yù)組在3個(gè)月后〔OR（95%CI）=3.928（2.628，5.870）〕、6個(gè)月后〔OR（95%CI）=3.651（2.333，5.712）〕、12個(gè)月后〔OR（95%CI）=4.133（2.315，7.377）〕均存在正向效應(yīng)，即干預(yù)組經(jīng)過干預(yù)更多地進(jìn)入了更高級服藥行為階段。

表3 變量賦值情況Table 3 Variable assignment table

表4 服藥行為階段影響因素的廣義估計(jì)方程模型Table 4 Generalized estimation equation model of medication behavior stage of two groups of hypertensive patients

2.6 兩組患者血壓影響因素的廣義估計(jì)方程模型 兩組高血壓患者不同時(shí)間點(diǎn)收縮壓、舒張壓情況見表5。以兩組患者的收縮壓、舒張壓為因變量，以性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、家庭月收入、醫(yī)療保險(xiǎn)類型、其他常見慢性病、高血壓家族史、服藥障礙得分、服藥行為階段、組別、隨訪時(shí)間點(diǎn)、組別×隨訪時(shí)間點(diǎn)為自變量，采用廣義估計(jì)方程進(jìn)行一般線性回歸，變量賦值見表3。工作相關(guān)矩陣采用獨(dú)立結(jié)構(gòu)〔其準(zhǔn)似然獨(dú)立準(zhǔn)則（QIC）值最小〕。模型結(jié)果顯示：（1）性別、年齡、文化程度、家庭月收入、服藥行為階段、組別、隨訪時(shí)間點(diǎn)、組別×隨訪時(shí)間點(diǎn)是影響隨訪患者收縮壓的因素（P＜0.05）。在控制其他變量的情況下，服藥行為階段為行動維持期的患者相對于意向前期患者收縮壓更低〔b（95%CI）=-2.295（-4.092，-0.497）〕。交互項(xiàng)顯示：干預(yù)措施對干預(yù)組的收縮壓在3個(gè)月〔b（95%CI）=-4.616（-8.558，-0.675）〕、6個(gè)月〔b（95%CI）=-4.348（-8.569，-0.127）〕、12個(gè) 月〔b（95%CI）=-6.462（-11.208，-1.716）〕均存在積極交互效應(yīng)。（2）相對于服藥行為階段為意向前期患者，意向準(zhǔn)備期患者舒張壓更高〔b（95%CI）=1.575（0.081，3.069）〕，而行動維持期患者舒張壓更低〔b（95%CI）=-2.010（-3.251，-0.768）〕。干預(yù)措施對干預(yù)組的舒張壓在3 個(gè)月〔b（95%CI）=-3.549（-6.271，-0.827）〕存在積極交互效應(yīng)，見表6。

表5 兩組高血壓患者不同時(shí)間點(diǎn)血壓情況（±s，mm Hg）Table 5 Comparison of blood pressure between two groups of hypertensive patients at different time points

表5 兩組高血壓患者不同時(shí)間點(diǎn)血壓情況（±s，mm Hg）Table 5 Comparison of blood pressure between two groups of hypertensive patients at different time points

注：1 mm Hg=0.133 kPa

images/BZ_76_843_2716_865_2748.png組別 基線 3個(gè)月 6個(gè)月 12個(gè)月例數(shù) 收縮壓 舒張壓 例數(shù) 收縮壓 舒張壓 例數(shù) 收縮壓 舒張壓 例數(shù) 收縮壓 舒張壓對照組男 51 139±16 87±11 42 137±11 88±8 31 137±14 85±10 42 140±15 88±9女 143 136±12 84±10 131 136±14 85±8 112 132±14 80±11 87 136±15 82±9干預(yù)組男 68 144±16 86±13 67 136±12 83±9 43 136±12 81±9 38 137±16 82±11女 138 140±13 83±11 135 135±14 81±9 104 130±16 77±10 96 132±14 77±8images/BZ_76_1316_2719_1337_2751.pngimages/BZ_76_1794_2716_1816_2748.png

3 討論

本研究采用整群社區(qū)干預(yù)試驗(yàn)，基于行為轉(zhuǎn)變階段模型設(shè)計(jì)干預(yù)措施，以社區(qū)醫(yī)生在6個(gè)月內(nèi)給患者小組講課3次為主要形式，研究對社區(qū)內(nèi)新診斷的高血壓患者進(jìn)行了長達(dá)1年的隨訪。結(jié)果顯示，干預(yù)組隨訪患者的服藥行為階段整體上向高級階段轉(zhuǎn)變，主要是由意向前期、意向準(zhǔn)備期向行動維持期轉(zhuǎn)變，而對照組隨訪患者的服藥行為階段整體上向低級階段轉(zhuǎn)變，主要是由行動維持期向意向前期轉(zhuǎn)變。從兩組隨訪患者服藥行為階段的比例變化來看，本研究的干預(yù)效果與鄒益群[6]、陳怡靜[7]、劉甜等[8]的干預(yù)研究類似，干預(yù)組處于行動維持期的患者比例相比于對照組均提高了30%，而優(yōu)于JOHNSON等[9]的干預(yù)研究，其干預(yù)組處于行動維持期的患者比例相比于對照組僅提高了15.5%。同時(shí)，本研究較其他研究的追蹤時(shí)間更長，持續(xù)追蹤了12個(gè)月，本研究收縮壓的降壓效果略好于曹雪群[10]的研究和劉甜等[8]的研究，但略差于SCALA等[11]的研究。

本研究應(yīng)用行為轉(zhuǎn)變階段模型對高血壓患者服藥行為進(jìn)行干預(yù)，針對意向前期、意向期、準(zhǔn)備期患者采取以認(rèn)知轉(zhuǎn)變策略為主的健康教育，并在診斷后盡早開展教育活動，針對行動期、維持期患者采取以行為轉(zhuǎn)變策略為主的健康教育，并通過講座和小組活動進(jìn)行強(qiáng)化，同時(shí)在整個(gè)行為階段中以服藥決策平衡中的服藥益處和服藥障礙來強(qiáng)化行為轉(zhuǎn)變意向，以典型案例（如各種服藥誤區(qū)會帶來嚴(yán)重后果）來警示患者，并提高其自我效能，最終研究結(jié)果顯示基于階段變化模型的干預(yù)方式是有效的。對于新發(fā)患者，在確診時(shí)及干預(yù)3、6個(gè)月開展3次醫(yī)生主講的患者小組活動從基層實(shí)施來看也是可行的。

由于本研究追蹤時(shí)間較長，可以觀察到患者服藥行為的“進(jìn)退”變化，實(shí)施常規(guī)慢性病管理的對照組更能體現(xiàn)這種變化的自然趨勢，由于本研究納入的均是高血壓新發(fā)患者，其對“終身服藥”認(rèn)知不充分，且尚未形成堅(jiān)持服藥的習(xí)慣，因此在沒有被強(qiáng)化干預(yù)的常規(guī)管理中會出現(xiàn)明顯的行為后退，即服藥中斷或者停止的情況，且比例較高，而且隨時(shí)間的推移，行為后退并沒有減少的趨勢。研究還發(fā)現(xiàn)患者的行為變化在前3個(gè)月是最快的。提示在國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)的慢性病管理中，需要對新發(fā)患者更加關(guān)注，在確診早期可以適當(dāng)增加隨訪頻率。另外，由于本研究發(fā)現(xiàn)年齡、服藥障礙影響患者的服藥行為，在社區(qū)中需要加強(qiáng)對年輕患者及存在服藥障礙患者的管理。

本研究的局限性在于：（1）本研究最終的失訪率雖然低于JOHNSON等[9]進(jìn)行的高血壓患者服藥行為階段干預(yù)研究中的37%及高脂血癥患者服藥行為階段干預(yù)研究中的42%[12]，但仍處于較高水平，可能帶來偏倚。（2）對于患者的服藥行為均依靠階段性自我報(bào)告，而無法采用更嚴(yán)格的監(jiān)控手段。填寫問卷時(shí)，患者對于服藥開始或者中途停止的時(shí)間的回憶不夠準(zhǔn)確，由于這種情況在干預(yù)組和對照組同時(shí)存在，因此在一定程度上控制了信息偏倚。（3）本研究對干預(yù)組患者進(jìn)行的基于行為轉(zhuǎn)變階段模型設(shè)計(jì)的健康教育活動仍為群體性的而未完全達(dá)到個(gè)體化。IMERI等[13]對10篇使用行為改變階段模型研究慢性病服藥行為的研究進(jìn)行了綜述，其中8篇提示該行為模型可以預(yù)測或者改善慢性病患者的服藥行為，2篇是陰性結(jié)果，因此未來需要更多的研究尤其是長期的追蹤研究來驗(yàn)證該模型的效用。

作者貢獻(xiàn)：孫昕霙提出研究思路、設(shè)計(jì)研究方案、撰寫論文初稿，對文章整體負(fù)責(zé)；何朝進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；郭怡、何朝參與數(shù)據(jù)收集；郭怡、陳平進(jìn)行數(shù)據(jù)整理；孫昕霙、陳平負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)分析。

本文無利益沖突。