醫(yī)生對(duì)醫(yī)患共享決策認(rèn)知的質(zhì)性研究

楊林寧，鄭紅穎，趙丹，楊艷*

隨著醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變，“以患者為中心”的理念及患者參與已成為衡量醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的一個(gè)重要標(biāo)志[1]。醫(yī)患共享決策作為促進(jìn)患者參與的重要方式之一，指在決策時(shí)，醫(yī)生通過向患者詳細(xì)介紹備選治療方案及其風(fēng)險(xiǎn)利弊信息，幫助患者澄清其價(jià)值觀和偏好，雙方充分權(quán)衡，并就最終的治療方案達(dá)成一致的過程。其核心要素包括：至少需要兩名參與者，即醫(yī)患雙方的參與；雙方信息充分共享；雙方討論決策偏好，選出最優(yōu)的治療方案；雙方就方案的實(shí)施過程達(dá)成一致意見[2]。醫(yī)患共享決策倡導(dǎo)患者參與，強(qiáng)調(diào)醫(yī)患間權(quán)利的平等，關(guān)注且尊重患者的價(jià)值觀，被認(rèn)為是“以患者為中心”健康照護(hù)的頂峰[3-4]。研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)患共享決策不僅可增加患者的疾病知識(shí)、緩解其恐懼及抑郁情緒、提高治療的依從性和滿意度，還可增進(jìn)醫(yī)患溝通，改善醫(yī)患關(guān)系[5-6]。近年來，盡管醫(yī)患共享決策得到公眾及政策的支持，但其并未在臨床得到廣泛實(shí)施[7-8]。醫(yī)生作為決策的主體之一、患者參與決策的激勵(lì)源，其對(duì)醫(yī)患共享決策的認(rèn)知及態(tài)度是影響醫(yī)患共享決策順利實(shí)施的關(guān)鍵因素之一[9]。然而，KING等[10]研究發(fā)現(xiàn)，65%的醫(yī)療專業(yè)人員對(duì)醫(yī)患共享決策不了解。HOFSTEDE等[11]的研究顯示，許多醫(yī)生認(rèn)為其日常決策方式就是醫(yī)患共享決策，但當(dāng)和其討論醫(yī)患共享決策的要素時(shí)，醫(yī)生并不能清晰、準(zhǔn)確地描述。由于國內(nèi)對(duì)醫(yī)患共享決策的研究起步較晚，目前的研究多圍繞患者角度進(jìn)行，針對(duì)醫(yī)生共享決策認(rèn)知情況的研究較缺乏。鑒于此，本文旨在探索醫(yī)生對(duì)醫(yī)患共享決策的認(rèn)知，明晰現(xiàn)階段國內(nèi)醫(yī)患共享決策實(shí)施的不足之處及阻礙因素，從而為制定有效的醫(yī)患共享決策實(shí)施策略提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用方便抽樣法，于2020年5—7月，在上海市某三級(jí)甲等醫(yī)院抽取臨床醫(yī)生作為研究對(duì)象，對(duì)其進(jìn)行面對(duì)面的半結(jié)構(gòu)式訪談，樣本量的確定以信息達(dá)到飽和為標(biāo)準(zhǔn)，即資料分析過程中無新主題出現(xiàn)則停止資料的收集。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）持有醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書；（2）從事臨床工作≥1年；（3）愿意配合本次研究；（4）知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）脫離臨床工作≥3個(gè)月的醫(yī)生；（2）實(shí)習(xí)或見習(xí)的醫(yī)學(xué)生；（3）醫(yī)技科室（放射科、檢驗(yàn)科等）的醫(yī)生。本研究共訪談15名臨床醫(yī)生，一般資料見表1。

表1 受訪者的一般資料Table 1 General information of the interviewees

1.2 研究方法

1.2.1 確定訪談提綱 在訪談前，經(jīng)過系統(tǒng)的文獻(xiàn)回顧，并根據(jù)研究目的擬定訪談提綱，隨后對(duì)3名研究對(duì)象進(jìn)行預(yù)訪談，根據(jù)訪談結(jié)果，反復(fù)修訂和調(diào)整訪談提綱，最終確定提綱如下：（1）在給患者制定治療方案時(shí)，如果有兩個(gè)或多個(gè)治療方案可供患者選擇，您是如何決策的呢？（2）您是如何理解醫(yī)患共享決策的？（3）您覺得您在日常決策中扮演的是一個(gè)什么樣的角色？（4）您覺得患者應(yīng)該參與決策嗎？為什么？（5）您認(rèn)為臨床實(shí)施醫(yī)患共享決策會(huì)產(chǎn)生哪些影響？（6）哪些因素激勵(lì)或阻礙您在臨床開展醫(yī)患共享決策？在訪談中，當(dāng)了解醫(yī)生實(shí)際決策過程和對(duì)醫(yī)患共享決策的理解后，研究者采用統(tǒng)一指導(dǎo)語向醫(yī)生介紹醫(yī)患共享決策的概念及其臨床應(yīng)用的例子，確保醫(yī)生充分理解后再進(jìn)一步訪談醫(yī)生對(duì)醫(yī)患共享決策的態(tài)度、實(shí)施中的阻礙和促進(jìn)因素。

1.2.2 資料收集 由研究者本人實(shí)施訪談，在訪談前，研究者已在前期課程學(xué)習(xí)階段學(xué)習(xí)了質(zhì)性研究的相關(guān)知識(shí)，并參加了質(zhì)性研究培訓(xùn)班。研究者在研究階段以實(shí)習(xí)護(hù)士的身份進(jìn)入臨床觀察、學(xué)習(xí)，在訪談開始前已與訪談對(duì)象建立了良好的信任關(guān)系。研究者與訪談對(duì)象提前約定好訪談時(shí)間，選取合適的訪談地點(diǎn)（如會(huì)議室或醫(yī)生辦公室），保證訪談環(huán)境安靜、舒適、不被打擾。訪談前向受訪者解釋本研究的目的、意義及所需時(shí)間，承諾此次訪談的資料保密且僅用于研究，征得其同意后簽署知情同意書。訪談中，研究者根據(jù)訪談提綱先從一般性的問題開始溝通，不強(qiáng)加自己觀點(diǎn)，適時(shí)推進(jìn)問題，注意觀察受訪者的表情、肢體語言等。每次訪談時(shí)間為30～50 min。

1.2.3 資料分析 每次訪談結(jié)束，由訪談?wù)呒皶r(shí)將訪談的語音資料轉(zhuǎn)錄為文本信息，并書寫備忘錄和接觸摘要單，以調(diào)整下一步的訪談策略，提高資料的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。由研究者本人和另外一名具有質(zhì)性研究經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理學(xué)碩士研究生同時(shí)分析資料，如有意見不一致，則由課題組共同討論決定。資料分析采用Colaizzi七步分析法：（1）將訪談資料導(dǎo)入Nvivo 12.0質(zhì)性分析軟件中，反復(fù)閱讀訪談資料；（2）析出有重要意義的陳述；（3）對(duì)反復(fù)出現(xiàn)的、有意義的觀點(diǎn)進(jìn)行編碼；（4）將編碼后的觀點(diǎn)匯集，歸納和提煉意義；（5）寫出詳細(xì)無遺漏的描述；（6）辨別出相似的觀點(diǎn)，提煉主題概念；（7）將所得結(jié)果返回所有受訪者處，核實(shí)信息的真實(shí)性[12]。

2 結(jié)果

通過對(duì)訪談資料進(jìn)行整理分析，共提煉出15個(gè)亞主題，可歸納為4個(gè)主題：醫(yī)生對(duì)醫(yī)患共享決策的認(rèn)知偏差，對(duì)醫(yī)患共享決策實(shí)施中的角色認(rèn)知不明確，醫(yī)生認(rèn)同醫(yī)患共享決策具有重要意義，醫(yī)患共享決策實(shí)踐存在阻礙因素。

2.1 醫(yī)生對(duì)醫(yī)患共享決策的認(rèn)知偏差

2.1.1 誤解醫(yī)患共享決策的概念 15名受訪者中，13名醫(yī)生表示未聽過醫(yī)患共享決策，對(duì)醫(yī)患共享決策不了解，其對(duì)醫(yī)患共享決策的描述也各不相同。D1：“醫(yī)患共享決策我不了解，我只聽說過主動(dòng)型、被動(dòng)型和合作型。”部分受訪者表示醫(yī)生向患者告知治療方案及其風(fēng)險(xiǎn)利弊，解答患者的疑問，患者同意醫(yī)生的治療推薦或患者在知情同意書上簽字即是醫(yī)患共享決策。D15：“我們現(xiàn)在一般臨床上都是嚴(yán)格按照醫(yī)院的這種規(guī)范化的在做，在手術(shù)談話簽字的時(shí)候，患者目前的治療方案，我選擇的治療方案，包括還有替代性的治療方案，都要跟他寫清楚的。”D4：“我們現(xiàn)在其實(shí)就在實(shí)行（醫(yī)患共享決策），比如說A和B兩種方案是對(duì)等的，我沒有傾向性，那我就把治療選擇和風(fēng)險(xiǎn)利弊講講，患者你給我做個(gè)選擇就可以?！?/p>

2.1.2 加重患者的心理負(fù)擔(dān) 一些受訪者指出，醫(yī)患共享決策會(huì)加重患者的心理負(fù)擔(dān)，使患者在決策時(shí)更加猶豫不決。D1：“患者往往面對(duì)太多選擇的話，會(huì)舉棋不定，不知道選哪個(gè)好，如果太過度，每個(gè)小細(xì)節(jié)都去說的話，反而會(huì)加重他們的心理負(fù)擔(dān)?！盌2：“患者生病，他心情本來就很差，你還要他看（資料信息），要他對(duì)疾病了解，他又不如我們知道得多，我們又把決策的一部分責(zé)任轉(zhuǎn)移到他身上，他心里肯定是接受不了的。”

2.1.3 增加醫(yī)生的工作負(fù)荷 部分醫(yī)生指出，醫(yī)院忙碌的臨床現(xiàn)實(shí)環(huán)境使得醫(yī)生的診療時(shí)間本就有限，而醫(yī)患共享決策實(shí)施起來又比較復(fù)雜且耗時(shí)，這就更加重了醫(yī)生的工作負(fù)荷。D15：“像我們科，每天都是下班談話，像我們穿刺談話，原來可能1 min就談掉了?，F(xiàn)在跟他講有好幾種方案可選，各有利弊，然后患者就在那左想右想，而且還來跟你探討，本來1 min就可以干完的事情，現(xiàn)在要變成15 min或30 min，這樣我們的時(shí)間就不夠用，也沒辦法完成一天的工作量。”D4：“我不可能告訴患者疾病怎么診斷，現(xiàn)在有多少種治療的辦法，以后怎么評(píng)估的……100個(gè)患者我每個(gè)人都講一遍，那我后面的事情就不要做了?！?/p>

2.2 對(duì)醫(yī)患共享決策實(shí)施中的角色認(rèn)知不明確

2.2.1 忽視雙方都是決策者 在醫(yī)患共享決策中，醫(yī)生和患者皆為“專家”，醫(yī)生是醫(yī)學(xué)知識(shí)和疾病診療的“專家”，患者是自身價(jià)值觀、選擇偏好的“專家”，醫(yī)患雙方是合作者，最終的決策應(yīng)由雙方共同做出。訪談中發(fā)現(xiàn)，盡管受訪者表示醫(yī)患共享決策是其日常臨床實(shí)踐中的一部分，但對(duì)于決策中的角色職責(zé)，多數(shù)醫(yī)生表示，醫(yī)生只是疾病方案的制定者，扮演信息告知、指導(dǎo)者的角色，而患者才是最終治療方案的決定者，決策本就是患者自己的事。D4：“我只是起到一個(gè)告知義務(wù)，患者必須有他的選擇，這本來就應(yīng)該是他的選擇?！庇猩俨糠质茉L者表示，“治病救人”是醫(yī)生的職責(zé)，醫(yī)生才是專家，應(yīng)為患者決定做哪些檢查或治療。D3：“其實(shí)大部分還是醫(yī)生決策，因?yàn)榛颊卟欢?，讓他了解就行。制定方案，最后這個(gè)病怎么治，肯定是醫(yī)生告訴他做什么檢查、用什么藥，患者是不可能做這個(gè)事情的?！?/p>

2.2.2 共同權(quán)衡的缺失 患者在面臨治療決策時(shí)，往往是猶豫不決且掙扎的，常需要醫(yī)生幫助患者權(quán)衡各種治療方案的可行性，幫助患者明晰并建立治療偏好和價(jià)值觀。然而，在訪談中，當(dāng)問及如果患者在不了解自己的偏好和價(jià)值觀，出現(xiàn)選擇困難的情況下，醫(yī)生會(huì)怎么做時(shí)。一部分受訪者表示醫(yī)生是無法提供幫助的，這本來就是患者的選擇；還有一部分受訪者表示，其只會(huì)給信任的人提供治療推薦或建議。D11：“我們也不能提供給他幫助，他一定要自己選擇，我們外人沒辦法幫他做決定，我們不是他們的父母。”D3：“我們有的時(shí)候也會(huì)看對(duì)方跟我們的關(guān)系，如果是自己人，當(dāng)然我可能會(huì)講我會(huì)怎么選，但是如果不是自己人或者不是很了解的，我絕對(duì)不會(huì)告訴他選什么?！?/p>

2.2.3 引導(dǎo)式?jīng)Q策 信息的充分共享是共享決策的關(guān)鍵要素之一[2]。訪談中發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)醫(yī)生很少主動(dòng)詢問患者的偏好和價(jià)值觀，而是在談話中揣摩患者的心思，向患者灌輸自己的想法或傾向，有意識(shí)地去引導(dǎo)患者做出醫(yī)生認(rèn)為合適的選擇。D2：“在和患者的溝通交談中，你可以去揣摩他大致會(huì)做哪一個(gè)選擇，然后你可以有一定誘導(dǎo)性地朝某一個(gè)方向去談?！?D13：“在決策中，我要做到讓患者會(huì)主動(dòng)地說‘我覺得A好’，但其實(shí)我也是要推A方案?！?/p>

2.3 醫(yī)生認(rèn)同醫(yī)患共享決策具有重要意義

2.3.1 保障患者知情權(quán)和自主權(quán) 大多數(shù)受訪者表示患者需要參與決策的制定，醫(yī)患共享決策能更好地保障患者的知情權(quán)和自主權(quán)。D12：“患者的知情權(quán)一定要充分體現(xiàn)，患者是有這個(gè)權(quán)利的，你要把每一個(gè)方案的利弊關(guān)系，包括對(duì)病情、整體預(yù)后的利弊關(guān)系，都講得非常透徹、清晰?！盌2：“患者參與決策基本沒有壞處，因?yàn)槊總€(gè)人都應(yīng)該為自己的人生、為自己、為這些決策負(fù)責(zé)，哪怕信息是不對(duì)等的，但患者還是應(yīng)該對(duì)自己的生活、對(duì)自己的健康有一些了解，對(duì)疾病有充分的認(rèn)識(shí)?！?/p>

2.3.2 增加疾病知識(shí)，提高治療依從性 醫(yī)患共享決策可提高患者對(duì)疾病和治療的了解和認(rèn)識(shí)，減少其負(fù)性情緒的發(fā)生，提高其治療依從性和參與度。D5：“醫(yī)患共享決策有助于患者對(duì)疾病的了解，提高患者對(duì)自身疾病的關(guān)注度，同時(shí)在疾病的隨訪中患者會(huì)了解一些用藥的副反應(yīng)，能夠及時(shí)就醫(yī)。”D12：“疾病的治療，主要是醫(yī)生跟患者合作，共同來對(duì)抗疾病的。如果患者對(duì)疾病不理解或理解不夠，就會(huì)產(chǎn)生更深的恐慌，那么他后期的配合就會(huì)產(chǎn)生問題，后續(xù)的治療對(duì)整體預(yù)后來說期望值也就沒那么高了?！?/p>

2.3.3 降低決策后悔度，提高滿意度 一些受訪者指出，醫(yī)患共享決策可以提高患者對(duì)治療中的風(fēng)險(xiǎn)和不確定性的認(rèn)知，減少患者決策后悔的發(fā)生，提高患者的滿意度。D8：“如果想要患者對(duì)治療的滿意度高，或者即使出現(xiàn)了療效不好，他也比較能夠接受，那么在前期你要讓他有充分參與的感覺。”D9：“跟患者去溝通，最主要的目的是給患者帶來一個(gè)最好的決策，你跟他說清楚了，他選擇適合自己最好的，他和家屬都不留遺憾，同時(shí)他也比較感激你?！?/p>

2.3.4 提高患者參與度，減少醫(yī)患矛盾 受訪者表示，臨床實(shí)施醫(yī)患共享決策對(duì)醫(yī)生同樣受益。醫(yī)患共享決策可分擔(dān)醫(yī)生的責(zé)任和風(fēng)險(xiǎn)，在一定程度上保護(hù)醫(yī)生。D2：“相對(duì)來說，這是對(duì)醫(yī)生的一種保護(hù)，不然所有的責(zé)任都在醫(yī)生身上。” D4：“決策中患者參與進(jìn)來，某種程度上可以分擔(dān)我的風(fēng)險(xiǎn)，如果我?guī)退鰶Q定，他在事后會(huì)怨你。醫(yī)生你看你給我做的這個(gè)決定，我現(xiàn)在受到什么樣的一個(gè)痛苦?！?/p>

2.3.5 提高溝通效率，實(shí)現(xiàn)醫(yī)患雙贏 醫(yī)患共享決策可促進(jìn)醫(yī)患溝通，不僅為醫(yī)生管理治療過程提供便利性，提高醫(yī)患溝通的效率；還可增進(jìn)醫(yī)患的理解和信任，幫助醫(yī)患雙方做到真正的合作共贏。D7：“患者參與決策可以提高后續(xù)溝通的效率，如幫助患者避免一些后續(xù)沒有意義的困擾，這些困擾減少以后，我們?cè)诮o患者后續(xù)溝通和治療時(shí)就會(huì)更加順利。” D12：“前期一定要避免粗暴地給患者做出決定，要和患者解釋清楚，我們互幫互助，共同幫助患者解除病患，這是一個(gè)雙贏的結(jié)果。”

2.4 醫(yī)患共享決策實(shí)踐存在阻礙因素

2.4.1 臨床診療時(shí)間有限，限制醫(yī)患共享決策的有效開展 國內(nèi)患者基數(shù)大，醫(yī)護(hù)人員緊缺的現(xiàn)象突出，從而導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員臨床工作任務(wù)繁重，醫(yī)患雙方的溝通交流時(shí)間被壓縮，同時(shí)也在一定程度上減少了患者參與醫(yī)患共享決策的機(jī)會(huì)。D6：“以前我在國外工作的時(shí)候，我一上午20個(gè)患者，下午15個(gè)，都是預(yù)約好的，我現(xiàn)在在國內(nèi)，一個(gè)上午看60個(gè)，下午40個(gè)，我和患者溝通的時(shí)間就很少。”D11：“國外有可能醫(yī)生沒有像我們國內(nèi)醫(yī)生這么忙，整天超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)，手術(shù)來不及開，患者來不及看……有時(shí)候工作太忙，就可能稀釋了這種能夠和患者很好溝通的時(shí)間?！?/p>

2.4.2 患者的不理解導(dǎo)致醫(yī)生實(shí)施醫(yī)患共享決策有所顧慮 我國傳統(tǒng)的“大醫(yī)精誠”的文化背景在公眾觀念中根深蒂固，多數(shù)患者認(rèn)為決策應(yīng)由醫(yī)生主導(dǎo)，故一些受訪者擔(dān)心，在向患者解釋其健康問題暫無最佳治療方案、需要患者一起做決定時(shí)，患者會(huì)認(rèn)為這是醫(yī)生能力不足或推卸責(zé)任的表現(xiàn)。D2：“有些患者會(huì)覺得你讓我決策、簽字，你就是為了推卸責(zé)任?！盌3：“其實(shí)大部分是我們醫(yī)生決策……你讓患者參與決策，他反而會(huì)覺得你醫(yī)生水平很差，你都不知道還來問我。”

2.4.3 緊張的醫(yī)患關(guān)系阻礙共享決策在國內(nèi)發(fā)展的速度醫(yī)患關(guān)系是發(fā)生在醫(yī)療互動(dòng)過程中的人際關(guān)系，良好的醫(yī)患關(guān)系有助于醫(yī)患間坦誠的溝通與交流，支持患者澄清其價(jià)值觀和偏好，推動(dòng)醫(yī)患共享決策[13]。訪談中，許多醫(yī)生表示目前國內(nèi)醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)患間缺乏信任，想要在中國推行醫(yī)患共享決策，路還很漫長(zhǎng)。D3：“想在目前的情況下實(shí)施醫(yī)患共享決策是很難的，只能說在慢慢往這方面走，因?yàn)閲鴥?nèi)的情況跟國外不太一樣……”D7：“在國內(nèi)醫(yī)患矛盾這么尖銳的情況下，要想做出像國外那樣的改變，很難，然后也很慢，當(dāng)然可以嘗試著改，總歸會(huì)變好。”

2.4.4 輔助患者決策的人員及信息的缺乏不利于醫(yī)患共享決策的推行 近年來，隨著醫(yī)療和科技的快速發(fā)展，互聯(lián)網(wǎng)的普及率提高，網(wǎng)絡(luò)成為患者獲取醫(yī)療信息的重要途徑之一。然而，由于網(wǎng)絡(luò)信息來源多而雜，信息的質(zhì)量參差不齊，患者的信息需求得不到滿足，對(duì)疾病知識(shí)的掌握度仍處于較低的水平，阻礙醫(yī)患共享決策。D9：“生活在這個(gè)信息爆炸的時(shí)代，患者獲取信息的渠道是很多的，但他往往忽視了一點(diǎn)，其實(shí)專業(yè)性的東西并不多。”部分醫(yī)生表示患者教育材料可幫患者提高其對(duì)疾病的認(rèn)知，有助于患者參與決策。D7：“其實(shí)什么級(jí)別的患者教育資料我覺得都缺，大部分人對(duì)某個(gè)疾病是完全不了解的，如果患者能對(duì)疾病有一個(gè)大概的了解，不管是對(duì)患者的選擇還是治療都是有好處的?！绷碛嗅t(yī)生表示，相較于國外，國內(nèi)暫缺乏決策輔助或患者教育的相關(guān)人員，使得患者的信息來源較局限，決策參與的準(zhǔn)備度低，從而不利于醫(yī)患共享決策的推行。D9：“國外有很多社會(huì)工作者，他們會(huì)事先了解患者的情況，為患者提供幫助，我覺得國內(nèi)也可以有一部分人去做這份工作?！?/p>

3 討論

3.1 提高臨床醫(yī)生對(duì)醫(yī)患共享決策的認(rèn)知水平 隨著醫(yī)療技術(shù)和健康理念的發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式更強(qiáng)調(diào)人的主動(dòng)性，倡導(dǎo)“以患者為中心”，患者參與決策成為現(xiàn)實(shí)需求。醫(yī)患共享決策呼吁患者的價(jià)值觀和偏好在決策中的充分表達(dá)，深度貫徹了“以患者為中心”的理念。本研究中，大部分受訪者表示未曾聽說過“醫(yī)患共享決策”，常將醫(yī)患共享決策的概念與知情同意或知情決策的概念相混淆，認(rèn)為患者同意醫(yī)生提出的治療方案，簽署了知情同意書，就表明患者參與進(jìn)來了，這和FRERICHS等[14]的研究結(jié)果一致。然而事實(shí)上，醫(yī)患共享決策和知情同意并不等同，尊重患者知情同意權(quán)的知情同意是醫(yī)生應(yīng)遵循的道德和法律義務(wù)，但強(qiáng)調(diào)醫(yī)患雙方共同參與及決策信息充分共享、呼吁患者價(jià)值觀在決策中表達(dá)的醫(yī)患共享決策并非是強(qiáng)制性義務(wù)[15]。盡管受訪者普遍對(duì)醫(yī)患共享決策臨床實(shí)施的意義和價(jià)值表示高度認(rèn)同，但仍有部分受訪者存在疑慮，擔(dān)心醫(yī)患共享決策會(huì)加重患者的心理負(fù)擔(dān)、增加醫(yī)生的工作負(fù)荷，而這些認(rèn)知上的差異大多歸因于醫(yī)生對(duì)醫(yī)患共享決策了解片面、對(duì)患者參與決策的需求重視不足所導(dǎo)致的誤解，這些誤解進(jìn)而阻礙醫(yī)患共享決策的臨床實(shí)施[16-17]。醫(yī)患共享決策的培訓(xùn)可提高醫(yī)護(hù)人員共享決策的知識(shí)和技能，改善其對(duì)醫(yī)患共享決策的態(tài)度，促進(jìn)醫(yī)患共享決策的臨床實(shí)施[18]。因此，應(yīng)重視臨床醫(yī)生共享決策的培訓(xùn)，將其納入臨床醫(yī)生繼續(xù)教育計(jì)劃或醫(yī)學(xué)生的課程，通過情景模擬、工作坊等形式來提升醫(yī)生對(duì)醫(yī)患共享決策的了解和認(rèn)識(shí)，促進(jìn)高質(zhì)量醫(yī)患共享決策的推行[19]。

3.2 明晰醫(yī)患共享決策中醫(yī)生的自我角色定位 角色認(rèn)知是個(gè)體對(duì)社會(huì)地位、作用、行為規(guī)范及社會(huì)其他角色關(guān)系的感知、認(rèn)識(shí)和理解，個(gè)體對(duì)角色的認(rèn)知影響其對(duì)事件的反應(yīng)和應(yīng)對(duì)，個(gè)體只有在對(duì)角色認(rèn)知十分清晰的情況下，才能更好地扮演角色[20]。在醫(yī)患共享決策過程中，醫(yī)生扮演多重角色。首先醫(yī)生是信息的提供者，即醫(yī)生應(yīng)客觀地向患者提供疾病的相關(guān)知識(shí)、各種可行的治療方案及其風(fēng)險(xiǎn)利弊信息，避免通過提供信息有意識(shí)或無意識(shí)地引導(dǎo)患者選擇某一種方案；其次，醫(yī)生是審慎決策過程的支持者，即醫(yī)生應(yīng)幫助患者了解并澄清其價(jià)值觀和選擇偏好，和患者共同權(quán)衡各種方案的風(fēng)險(xiǎn)利弊，并為患者提供充足的決策時(shí)間；最后，醫(yī)生和患者在決策中是合作者，雙方應(yīng)共同參與，合作做出適合患者的決策，共同為患者的健康負(fù)責(zé)[21-22]。本研究結(jié)果顯示，盡管受訪者認(rèn)為醫(yī)患共享決策是其日常的決策方式，但仍存在忽視患者角色價(jià)值、對(duì)自身角色認(rèn)知模糊等問題。同樣的，KAHVECI等[23]的研究亦發(fā)現(xiàn)，所有的受訪者都認(rèn)為醫(yī)生是主要的決策者，患者并未做好承擔(dān)決策責(zé)任的準(zhǔn)備。FROSCH等[24]的研究結(jié)果表明，患者參與決策的程度主要取決于醫(yī)生的態(tài)度，盡管患者想要共同制定決策，但事實(shí)上許多患者并不會(huì)或不敢在醫(yī)生面前表達(dá)自己的參與意愿，原因是其不敢偏離扮演“好病人”這一社會(huì)普遍認(rèn)可的角色，認(rèn)為醫(yī)生不希望自己參與，參與決策就意味著對(duì)醫(yī)生產(chǎn)生了質(zhì)疑，挑戰(zhàn)了醫(yī)生的“權(quán)威”，自己可能因此被貼上“難纏病人”的標(biāo)簽。在決策中，醫(yī)生認(rèn)為患者會(huì)主動(dòng)表達(dá)自己的想法，憑借自己的直覺來推斷患者的價(jià)值觀和偏好，通過患者特定的特征來預(yù)測(cè)其決策的意愿。然而，大多數(shù)的患者并不會(huì)主動(dòng)表達(dá)自己的看法，醫(yī)生對(duì)患者的價(jià)值觀和參與偏好的推斷可能不準(zhǔn)確，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)面詢問患者，讓患者參與治療方案的討論，醫(yī)患充分權(quán)衡，這對(duì)于避免“誤診”患者的治療偏好至關(guān)重要[25]。與此同時(shí)，許多受訪者表示，其能在決策中主導(dǎo)患者，引導(dǎo)患者選擇醫(yī)生認(rèn)為最佳的治療方案，這和KARNIELIMILLER等[26]的研究結(jié)果一致，提示醫(yī)生在和患者制定治療方案時(shí)并未充分地共享信息，且會(huì)使用多種說服性的策略來引導(dǎo)患者。因此，應(yīng)轉(zhuǎn)變醫(yī)生“家長(zhǎng)式”的、固有的決策思維，幫助其明晰并建立正確的角色定位，積極踐行角色規(guī)范。同時(shí)，還需重視醫(yī)生溝通能力的培養(yǎng)，鼓勵(lì)其認(rèn)同患者在決策中的價(jià)值和參與能力，通過描述臨床均衡性（equipoise）、鼓勵(lì)患者參與等方式來探索患者的決策角色偏好，積極發(fā)揮患者參與決策激勵(lì)源的作用[27]。

3.3 優(yōu)化醫(yī)患共享決策臨床實(shí)施的策略 本研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)患共享決策的臨床實(shí)施存在一定的困難和挑戰(zhàn)，如患者的不理解、臨床診療時(shí)間有限、緊張的醫(yī)患關(guān)系等，積極探索切實(shí)有效的應(yīng)對(duì)策略勢(shì)在必行?；颊咭蛩厥桥R床醫(yī)生常提到的三大障礙因素之一[28]，且受我國“大醫(yī)精誠”及儒家文化背景的影響，患者在決策中習(xí)慣處于被動(dòng)地位，參與決策的意識(shí)薄弱、意愿較低，從而阻礙了醫(yī)患共享決策的推行[29]。有學(xué)者建議患者在決策時(shí)向醫(yī)生詢問3～4個(gè)簡(jiǎn)單的問題：我有什么選擇?好處和壞處是什么?這些風(fēng)險(xiǎn)利弊發(fā)生的概率各是多少?如果我什么都不做會(huì)怎么樣?這一策略被證實(shí)明顯地提升了患者的決策參與度，改善了臨床對(duì)話的質(zhì)量[30]。還可開發(fā)決策輔助系統(tǒng)，或通過公共平臺(tái)向患者提供高質(zhì)量的決策輔助工具，以供患者在決策前或決策中使用，進(jìn)而幫助患者了解基于循證的各種治療方案及其利弊的信息，提高其參與決策的準(zhǔn)備度和信心[16，31]。與此同時(shí)，資源因素和時(shí)間因素也影響著醫(yī)患共享決策的實(shí)施，資源的限制制約著治療選擇的范圍及患者參與決策的能力，時(shí)間緊張意味著醫(yī)生沒有足夠的時(shí)間探索患者的價(jià)值觀和偏好，在某些情況下，這會(huì)導(dǎo)致醫(yī)生采取一種更直接（家長(zhǎng)式）的決策方式制定治療方案，這與SIMMONS等[32]的研究結(jié)果一致。時(shí)間障礙是醫(yī)生普遍認(rèn)為的阻礙醫(yī)患共享決策實(shí)施的因素[28]，但醫(yī)患共享決策明顯增加治療決策討論的時(shí)間已被一些學(xué)者反駁[33]。值得一提的是，和國外相比，醫(yī)患關(guān)系緊張是阻礙我國推行醫(yī)患共享決策的重要因素之一[29]，加之當(dāng)前的社會(huì)輿論導(dǎo)向過多地傾向作為“弱勢(shì)群體”的患者，使得醫(yī)患關(guān)系愈發(fā)緊張[34]。因此，臨床推行共享決策離不開政府、社會(huì)及各利益相關(guān)方的重視和支持。一方面，研究人員和政策制定者應(yīng)在制定決策支持照護(hù)路徑時(shí)發(fā)揮創(chuàng)新精神，以簡(jiǎn)化在負(fù)擔(dān)過重的臨床醫(yī)療機(jī)構(gòu)中實(shí)施共享決策的流程；另一方面，需創(chuàng)造支持醫(yī)患共享決策實(shí)施的組織和社會(huì)環(huán)境，如醫(yī)院建立醫(yī)護(hù)人員共享決策的組織學(xué)習(xí)體系，將醫(yī)患共享決策納入質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，科室營造醫(yī)患共享決策的文化氛圍，設(shè)定外部激勵(lì)機(jī)制，醫(yī)護(hù)人員認(rèn)同患者的決策價(jià)值，積極引導(dǎo)、鼓勵(lì)患者表達(dá)愿望，從而促進(jìn)高質(zhì)量醫(yī)患共享決策的有效開展[35]。

綜上，我國對(duì)醫(yī)患共享決策的研究尚處于理論研究和局部應(yīng)用探索階段，醫(yī)生對(duì)醫(yī)患共享決策的認(rèn)知不足，且認(rèn)為臨床開展醫(yī)患共享決策受諸多不確定性因素的制約。但在理解了醫(yī)患共享決策的內(nèi)涵后，大多數(shù)醫(yī)生表示臨床實(shí)施醫(yī)患共享決策具有積極意義。因此，應(yīng)在借鑒國際成果和經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)，構(gòu)建符合我國國情的醫(yī)患共享決策理論體系和應(yīng)用流程，加大共享決策的推廣。另外，本研究的研究對(duì)象僅聚焦某三級(jí)甲等醫(yī)院的臨床醫(yī)生，可能會(huì)對(duì)樣本的代表性帶來一定影響。后續(xù)的研究應(yīng)擴(kuò)大研究對(duì)象的抽樣范圍及研究主體，同時(shí)選取不同地區(qū)、不同級(jí)別醫(yī)院的臨床醫(yī)生和患者作為研究對(duì)象，探索并比較醫(yī)患兩大決策主體感知的醫(yī)患共享決策臨床實(shí)施阻礙和促進(jìn)因素差異，制定合理對(duì)策，消除不利影響，從而為醫(yī)患共享決策在臨床的應(yīng)用和推廣“保駕護(hù)航”。

作者貢獻(xiàn)：楊林寧與鄭紅穎共同進(jìn)行論文的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、結(jié)果的分析與解釋；楊林寧與趙丹收集與整理數(shù)據(jù)；楊林寧撰寫論文初稿；楊艷負(fù)責(zé)論文的修訂，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)。

本文無利益沖突。