兒童期不良經(jīng)歷與中老年抑郁狀態(tài)的相關(guān)性研究

陸偉偉，朱睿，陳君，付騰飛，張鍵*，林岳軍

本文要點(diǎn)：

本研究基于全國(guó)范圍高質(zhì)量的CHARLS調(diào)查數(shù)據(jù)，結(jié)合中國(guó)的時(shí)代背景和文化因素，調(diào)查我國(guó)中老年人的抑郁狀態(tài)和兒童期不良經(jīng)歷（ACEs）發(fā)生率，以及ACEs對(duì)中老年抑郁狀態(tài)的影響。結(jié)果顯示：（1）7 035例≥45歲研究對(duì)象中，1 003例（14.26%）為抑郁狀態(tài)，6 032例（85.74%）無(wú)抑郁；（2）6 529例（92.81%）研究對(duì)象有≥1種ACEs，1 802例（25.61%）經(jīng)歷≥4種ACEs，330例（4.69%）經(jīng)歷了≥6種ACEs；（3）傾向得分匹配模型結(jié)果顯示，有ACEs比零ACEs導(dǎo)致的中老年抑郁狀態(tài)發(fā)生率高出6.9%。

抑郁是常見的精神疾病，全球已有2.6億多人受其困擾，嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量和社會(huì)功能，造成社會(huì)和家庭的巨大負(fù)擔(dān)[1]。抑郁的發(fā)生既有遺傳因素，也有環(huán)境因素，包括家庭、學(xué)校、社會(huì)等外界環(huán)境[1-2]。不良的環(huán)境因素在人生早期階段出現(xiàn)，即兒童期不良經(jīng)歷（ACEs），這一概念于1998年被提出，是指兒童在18歲以前承受有害壓力或經(jīng)歷過(guò)潛在傷害事件，主要包括虐待、忽視、不良家庭三大方面，具體表現(xiàn)為身體和情感的虐待、性虐待、身體和情感的忽視、母親被暴力、父母離婚、物質(zhì)濫用、精神障礙、家人被監(jiān)禁牢獄[3-5]。ACEs會(huì)導(dǎo)致有害壓力應(yīng)激，引發(fā)兒童和青少年下丘腦-垂體軸的神經(jīng)內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)的慢性調(diào)節(jié)障礙，導(dǎo)致其成年后健康狀況更差，更易患多種疾病[6]。暴露于ACEs的數(shù)量和類型越多，則成年后有更高概率發(fā)生心血管疾病和焦慮、抑郁等精神問(wèn)題，呈現(xiàn)劑量-效應(yīng)的關(guān)系[7]。雖然ACEs相關(guān)的研究已越來(lái)越多，但主要是基于國(guó)外人群、種族、宗教和社會(huì)文化因素，而基于大樣本高質(zhì)量數(shù)據(jù)的國(guó)內(nèi)ACEs與中老年抑郁狀態(tài)的相關(guān)研究仍然較少。本研究擬基于中國(guó)健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)庫(kù)（China Health and Retirement Longitudinal Study，CHARLS）2015年和2018年截面數(shù)據(jù)，調(diào)查我國(guó)ACEs的特征及其對(duì)中老年抑郁狀態(tài)的影響，為我國(guó)人群提供抑郁狀態(tài)與ACEs的精準(zhǔn)畫像。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 本研究使用的數(shù)據(jù)來(lái)自北京大學(xué)社會(huì)科學(xué)調(diào)查中心主辦的CHARLS調(diào)查，涉及我國(guó)28個(gè)省份的150個(gè)縣（區(qū)）、450個(gè)村莊（或社區(qū)），從2011年發(fā)起調(diào)查，至2018年已完成4波調(diào)查。CHARLS數(shù)據(jù)質(zhì)量高并對(duì)社會(huì)開放，獲得了學(xué)術(shù)界的廣泛認(rèn)可。

根據(jù)研究目的和CHARLS數(shù)據(jù)完整程度，篩選出7 035例調(diào)查對(duì)象納入本研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）調(diào)查對(duì)象的日常生活自理能力達(dá)到獨(dú)立；（2）未患慢性病，如高血壓、血脂異常、糖尿病或血糖升高、癌癥等惡性腫瘤、慢性肺部疾患、肝臟疾病、心臟病、腦卒中、腎臟疾病、胃部疾病或消化系統(tǒng)疾病、情感及精神問(wèn)題、與記憶相關(guān)的疾病、關(guān)節(jié)炎或風(fēng)濕病、哮喘；（3）未患肢體殘疾、腦損傷或精神發(fā)育遲滯、視聽障礙、言語(yǔ)障礙；（4）抑郁問(wèn)卷填寫完整；（5）年齡≥45歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）成長(zhǎng)的過(guò)程中沒有雙親；（2）17歲以前被警察逮捕或拘留；（3）因變量和自變量問(wèn)題答案缺失者，協(xié)變量中的分類變量值缺失者。

1.2 因變量的選擇 2018年CHARLS問(wèn)卷中采用了10個(gè)問(wèn)題的簡(jiǎn)版流行病學(xué)研究中心抑郁量表（CES-D 10），各條目按照抑郁程度從低到高賦值0～3分，被調(diào)查者根據(jù)上周的感覺和行為，選擇最符合實(shí)際情況的選項(xiàng)，量表預(yù)測(cè)精準(zhǔn)度和信效度均較高[8]。CES-D 10分為8項(xiàng)正向題目和2項(xiàng)反向題目，反向題目得分進(jìn)行逆序轉(zhuǎn)換后和正向題目得分加總，生成新的連續(xù)虛擬變量，分值范圍為0～30分。以界限值10分生成新的二值虛擬變量，≥10分考慮為抑郁狀態(tài)，＜10分沒有抑郁[9]，賦值見表1。如果有兩條以上的問(wèn)題沒有回答，不能計(jì)算總分，視為無(wú)效評(píng)估，進(jìn)行數(shù)據(jù)刪除處理。

表1 變量名稱和賦值說(shuō)明Table 1 Variable names and assignment description

1.3 自變量的選擇 根據(jù)本研究目的，結(jié)合ACEs涉及的不良事件，自2015年CHARLS數(shù)據(jù)的家庭信息部分進(jìn)行內(nèi)容提取，共提取12項(xiàng)二值虛擬變量。變量“親生父母離婚”定義為“因?yàn)楦星閱?wèn)題長(zhǎng)久分居也算離婚，離婚又復(fù)婚則不算離婚，父母一方去世的屬于喪偶不屬于離婚”。變量“子女與父母的關(guān)系”與“父母間的關(guān)系”的選項(xiàng)“特別好、很好、好、一般”視為“好”，“不好”視為“差”。變量“父母抑郁沮喪”定義為“連續(xù)兩周及以上都表現(xiàn)得傷心或抑郁”。“父母物質(zhì)濫用”指父母酗酒、吸煙、吸毒、賭博?！案改覆涣夹袨椤敝鸽y以保住工作、經(jīng)常說(shuō)假話、經(jīng)常跟人打架、牽扯進(jìn)犯罪活動(dòng)、被逮捕或進(jìn)監(jiān)獄?！案改干眢w/精神嚴(yán)重殘疾”定義為長(zhǎng)期臥病在床、嚴(yán)重的身體殘疾、精神失常。問(wèn)卷中“父母是否有暴力行為”視為變量“家庭暴力”。“在您17歲以前，您的家庭是否曾經(jīng)有一段時(shí)間不能吃飽飯？”視為“兒童饑餓”?！霸谀r(shí)候，是不是被鄰居孩子欺負(fù)？是不是被其他同學(xué)欺負(fù)？是否擔(dān)心在學(xué)校時(shí)的人身安全？”視為變量“霸凌”，選項(xiàng)“從沒有”視為“否”，“經(jīng)常、有時(shí)、很少”視為“是”?！爱?dāng)時(shí)住的地方晚上獨(dú)自出門安全嗎？”視為變量“兒童居住環(huán)境”，“非常安全、比較安全”視為“安全”，“不太安全、完全不安全”視為“不安全”?！霸谀r(shí)候，會(huì)不會(huì)因?yàn)闆]有朋友而感到孤獨(dú)？是經(jīng)常、有時(shí)、很少，還是從沒有？”視為變量“孤獨(dú)”，“從沒有”視為“否”，其他視為“是”。所有問(wèn)題加總后構(gòu)造ACEs分?jǐn)?shù)，分值范圍為0～12分。各變量賦值見表1。

1.4 協(xié)變量的選擇 參考已有研究，年齡、性別、受教育程度、婚姻狀態(tài)、城鄉(xiāng)居住、收入水平、自評(píng)健康均是影響抑郁的重要因素[10]，因此將這些因素作為協(xié)變量，各指標(biāo)賦值見表1。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Stata 16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的整理、清洗和統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)連續(xù)變量的缺失值進(jìn)行均值插補(bǔ)。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示；計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，不符合正態(tài)分布以〔M（QR）〕表示。將有ACEs的研究對(duì)象作為處理組，零ACEs的研究對(duì)象作為控制組，將所有協(xié)變量納入傾向得分匹配模型（propensity score matching，PSM），利用穩(wěn)健標(biāo)準(zhǔn)誤形式的多因素Logistic模型預(yù)測(cè)所有協(xié)變量的傾向得分值，按照最近鄰1∶1匹配方法來(lái)配對(duì)處理組和控制組，兩組達(dá)成無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，同時(shí)進(jìn)行PSM平衡性檢驗(yàn)和共同支持檢驗(yàn)，評(píng)估處理組的ACEs對(duì)抑郁的平均處理效應(yīng)（ATT）。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象基本情況 7 035例研究對(duì)象年齡45～94歲，3 135例（44.56%）年齡≥60歲；男3 866例（54.95%），女3 169例（45.05%）；3 672例（52.20%）受教育程度為初中及以上；其他基本情況見表2。

表2 ≥45歲中老年人群研究對(duì)象情況〔n（%）〕Table 2 Characteristics of research sample of middle-aged and elderly people ≥ 45 years old

2.2 調(diào)查對(duì)象抑郁狀況與ACEs情況 7 035例研究對(duì)象中，1 003例（14.26%）為抑郁狀態(tài)，6 032例（85.74%）無(wú)抑郁；研究對(duì)象ACEs得分為0～9分，中位得分為2（2）分，6 529例（92.81%）研究對(duì)象有≥1種ACEs，1 802例（25.61%）經(jīng)歷≥4種ACEs，330例（4.69%）經(jīng)歷了≥6種ACEs。

2.3 ACEs預(yù)測(cè)個(gè)體的傾向得分的多因素Logistic回歸分析 以ACEs值為因變量（≥1分=1，0分=0），以年齡、性別、教育程度、婚姻狀態(tài)、城鄉(xiāng)居住、收入水平、自評(píng)健康為自變量，構(gòu)建多因素Logistic回歸模型。結(jié)果顯示，教育程度、婚姻狀態(tài)、城鄉(xiāng)居住、收入水平對(duì)ACEs發(fā)生無(wú)影響（P＞0.05），年齡、性別、自評(píng)健康與ACEs相關(guān)（P＜0.05），見表3。

表3 ACEs預(yù)測(cè)個(gè)體的傾向得分的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of ACEs predicting individual propensity score

2.4 PSM平衡性檢驗(yàn)和共同支持檢驗(yàn) 在多因素Logistic回歸模型預(yù)測(cè)傾向得分后，按最近鄰1∶1匹配方法進(jìn)行配對(duì)處理組和控制組的年齡、性別、教育程度、婚姻狀態(tài)、城鄉(xiāng)居住、收入水平、自評(píng)健康，匹配前后的結(jié)果見表4。部分協(xié)變量在匹配前有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，部分標(biāo)準(zhǔn)化偏差超過(guò)20%，經(jīng)匹配后標(biāo)準(zhǔn)化偏差都下降到4%以內(nèi)，低于平衡性檢驗(yàn)的滿足條件20%[11]，并且匹配后處理組和控制組的協(xié)變量無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），通過(guò)PSM平衡性檢驗(yàn)，見表4。處理組和控制組的傾向得分核密度曲線圖顯示，零ACEs研究對(duì)象和有ACEs研究對(duì)象的協(xié)變量在匹配前有一定差異，在匹配后兩條曲線重合度高，見圖1～2。共同支持檢驗(yàn)結(jié)果顯示，7 035例樣本中控制組506例和處理組6 466例可進(jìn)行匹配，只有處理組63例在共同支持范圍外。匹配效率高，通過(guò)共同支持檢驗(yàn)。

表4 協(xié)變量?jī)A向得分的平衡性檢驗(yàn)Table 4 Balance diagnostics for the propensity score for covariates

圖1 匹配前的傾向得分核密度曲線Figure 1 Kernel density curve of propensity score before matching

圖2 匹配后的傾向得分核密度曲線Figure 2 Kernel density curve of propensity score after matching

2.5 PSM模型結(jié)果 PSM模型結(jié)果顯示，有ACEs比零ACEs導(dǎo)致的抑郁狀態(tài)發(fā)生率高出6.9%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見表5。

表5 PSM分析結(jié)果Table 5 Result of propensity score matching-based analysis

3 討論

3.1 我國(guó)近半個(gè)世紀(jì)社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、文化背景下的ACEs在本研究納入的數(shù)據(jù)中，因?yàn)樯鐣?huì)、經(jīng)濟(jì)、文化等因素差異，ACEs各亞型問(wèn)題的發(fā)生率與其他國(guó)家有所不同。本研究中ACEs單獨(dú)發(fā)生的占比相對(duì)較低，更常見的是兩件及以上伴隨發(fā)生，繼而對(duì)兒童和青少年產(chǎn)生壓力的累積效應(yīng)，這一發(fā)現(xiàn)也與國(guó)外一項(xiàng)薈萃綜述結(jié)果類似[7]。和其他國(guó)家44.87%的零ACEs相比[12]，我國(guó)未接觸ACEs的人群比例過(guò)低（7.19%），主要原因可能與當(dāng)時(shí)缺少糧食保障有關(guān)。由于被調(diào)查對(duì)象主要為≥45歲且居住在鄉(xiāng)村的群體，結(jié)合我國(guó)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展時(shí)間線，多數(shù)人在兒童或青少年時(shí)期都經(jīng)歷過(guò)挨餓，家庭經(jīng)濟(jì)水平普遍較差。≥4次ACEs的發(fā)生率和其他國(guó)家類似，但ACEs面臨最主要的問(wèn)題各有不同。比如，本研究中多數(shù)調(diào)查對(duì)象的父母間關(guān)系較好，多因素作用下的離婚率只有0.47%，具有時(shí)代特色。而在一項(xiàng)大樣本的國(guó)外調(diào)查中，父母離異是首要ACEs[12]。

吸煙、酗酒、吸毒和賭博4種不良事件合并成父母物質(zhì)濫用，導(dǎo)致其成為我國(guó)所有ACEs中發(fā)生率最高的不良事件（原因是吸煙占比過(guò)高）。而在一項(xiàng)國(guó)外調(diào)查中，酗酒是物質(zhì)濫用的最主要問(wèn)題[12]。霸凌的發(fā)生率和國(guó)外類似，從過(guò)去到現(xiàn)在一直被認(rèn)為是全世界需要面臨的最重要的學(xué)校和社會(huì)問(wèn)題，不容忽視[13]。父母抑郁沮喪和嚴(yán)重的身體精神殘疾發(fā)病率較高，可能和當(dāng)時(shí)匱乏的醫(yī)療資源和相對(duì)緊缺的物資緊密相關(guān)。本研究中的父母親不良行為的總體發(fā)生率較低，社會(huì)整體上尊重法律和遵守道德。子女與父母關(guān)系較差的比例高，意味著研究對(duì)象在成長(zhǎng)過(guò)程中難以得到家庭的正面支持，也更容易感受到孤獨(dú)。ACEs可分為兩類：直接影響兒童的事件定義為直接ACEs，通過(guò)生存環(huán)境間接影響兒童的事件定義為間接ACEs[14]。本研究中發(fā)生率較高的直接ACEs主要是霸凌和孤獨(dú)，間接ACEs包括父母物質(zhì)濫用、父母抑郁沮喪、父母身體/精神嚴(yán)重殘疾和較低的經(jīng)濟(jì)水平。

3.2 抑郁與ACEs的相互影響 ACEs與中老年抑郁狀態(tài)相關(guān)，意味著可能陷入代際傳播的惡性循環(huán)。成年后的抑郁狀態(tài)可能為其下一代繼續(xù)營(yíng)造父母抑郁沮喪的行為表現(xiàn)，成為下一代的間接ACEs，引發(fā)家庭內(nèi)的代際傳播。抑郁狀態(tài)父母的認(rèn)知行為模式偏向于負(fù)面消極思維，在回憶中可能存在ACEs的選擇偏見，比如抱怨子女與父母的關(guān)系，也會(huì)潛意識(shí)地影響著下一代的認(rèn)知行為方式。阻斷抑郁與ACEs的相互影響，需要科學(xué)認(rèn)識(shí)ACEs的類型和危害后果，比如在醫(yī)院和學(xué)校設(shè)置ACEs科普和簡(jiǎn)易自助篩查，幫助父母和教師們科學(xué)認(rèn)識(shí)ACEs，阻斷已經(jīng)發(fā)生的不良事件，建立ACEs預(yù)防處理機(jī)制，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)ACEs。

3.3 本研究中尚存在一些不足 由于調(diào)查數(shù)據(jù)是參與對(duì)象在一個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)的自我回憶結(jié)果，和目前大多數(shù)ACEs回顧性研究設(shè)計(jì)一致，容易在回憶過(guò)程中出現(xiàn)“選擇偏差”等內(nèi)生性問(wèn)題，比如當(dāng)前抑郁狀態(tài)下的負(fù)面思維可能會(huì)曲解兒童時(shí)期經(jīng)歷，或者過(guò)度放大原生家庭和生活經(jīng)歷的負(fù)面印象。本研究已采用PSM方法減少內(nèi)生性問(wèn)題，但是未來(lái)仍需要大樣本的、長(zhǎng)周期、前瞻性隊(duì)列研究進(jìn)行驗(yàn)證。其次，抑郁狀態(tài)的影響因素眾多，本研究中按照已有文獻(xiàn)研究選擇的協(xié)變量，排除可能干擾中老年抑郁與ACEs關(guān)聯(lián)的影響因素，但仍可能存在遺漏潛在變量的影響。最后，本研究中將ACEs限定為已發(fā)生和未發(fā)生兩種情形，并沒有對(duì)ACEs發(fā)生頻率和惡性程度進(jìn)行研究，未來(lái)需要合適的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法分析ACEs事件性質(zhì)對(duì)健康的影響。

綜上所述，本研究獲得了我國(guó)當(dāng)前中老年群體在兒童和青少年時(shí)期經(jīng)歷的ACEs狀況，在時(shí)代背景和社會(huì)經(jīng)濟(jì)文化因素的作用下，只有少量人群未經(jīng)歷過(guò)ACEs，小部分人群經(jīng)歷過(guò)1種ACEs，大多數(shù)人群經(jīng)歷了多種ACEs。17歲以前經(jīng)歷過(guò)的ACEs可明顯提升中老年抑郁狀態(tài)的患病率。為建設(shè)“健康中國(guó)”，亟須建立ACEs篩查干預(yù)機(jī)制，為已成年群體提供挽救措施，為兒童和青少年群體提供ACEs的預(yù)防和治療。

作者貢獻(xiàn)：陸偉偉、朱睿、張鍵共同進(jìn)行文章構(gòu)思與設(shè)計(jì)；陸偉偉撰寫論文初稿；陳君參與研究的實(shí)施與可行性分析；陸偉偉、付騰飛進(jìn)行數(shù)據(jù)收集和結(jié)果分析；陸偉偉、朱睿進(jìn)行數(shù)據(jù)整理與英文修訂；陸偉偉、林岳軍負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)分析；朱睿進(jìn)行論文修訂；朱睿、張鍵負(fù)責(zé)文章質(zhì)量控制；張鍵對(duì)文章整體負(fù)責(zé)。

本文無(wú)利益沖突。