改良Ivor-Lewis術(shù)式與Mckeown術(shù)治療食管癌的效果及對(duì)肺功能、炎癥指標(biāo)的影響

任 強(qiáng) 楊大彬 吳 凱 周乾華

1.安徽省淮北礦工總醫(yī)院心胸外科，安徽淮北 235000；2.安徽省第二人民醫(yī)院心胸外科，安徽合肥 230001

食管癌是現(xiàn)今臨床上常見的消化道惡性腫瘤之一，具有較高的病死率[1-2]。手術(shù)切除是該病最有效的治療手段[3-4]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，微創(chuàng)手術(shù)開始在食管癌的治療中得到開展，其中較為常用的包括改良Ivor-Lewis術(shù)、Mckeown術(shù)等[5-6]。Mckeown術(shù)主要是經(jīng)由頸部-右胸-上腹部切口的途徑完成手術(shù)，并在頸部吻合，具有較好的手術(shù)切除效果[7-8]。而改良Ivor-Lewis術(shù)式則是在經(jīng)典的Ivor-Lewis術(shù)式改良而成，術(shù)中主要采取左側(cè)臥位，并選擇右胸-腹部?jī)汕锌?，也具有?chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)較好的優(yōu)勢(shì)[9-10]。因此，本研究旨在探討改良Ivor-Lewis術(shù)式與Mckeown術(shù)治療食管癌的效果，并觀察其對(duì)肺功能、炎癥指標(biāo)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017 年3 月至2021 年2 月安徽省淮北礦工總醫(yī)院接診的80 例食管癌患者進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)過上消化道鋇餐、食管組織活檢等檢查確診為食管癌[11]；②腫瘤位于食管胸中下段部位；③臨床分期Ⅰ～Ⅱ期；④需接受手術(shù)治療；⑤患者及其家屬簽署研究同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①?gòu)?fù)發(fā)性食管癌；②術(shù)前接受過化療、放療等；③腹腔、胸腔粘連情況嚴(yán)重，預(yù)估難以開展手術(shù)；④既往已接受過胸腹部、頸部手術(shù)；⑤伴有急慢性感染、凝血功能異常等；⑥術(shù)前高血壓、糖尿病控制不良；⑦全身狀況不良，無(wú)法耐受手術(shù)；⑧經(jīng)胸腹部增強(qiáng)CT 檢查顯示有腫瘤轉(zhuǎn)移、外侵表現(xiàn)；⑨認(rèn)知異常，難以溝通。通過隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為A 組和B 組，各40 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施。

表1 兩組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

A 組使用改良Ivor-Lewis術(shù)式治療，手術(shù)方法如下：①選擇靜脈復(fù)合全身麻醉，雙腔氣管插管行單肺通氣，患者取左側(cè)臥位30°開始手術(shù)，術(shù)中根據(jù)手術(shù)操作調(diào)整手術(shù)床角度，建立氣腹；②由右胸第4 肋間前外側(cè)作切口入胸，切斷該肋軟骨并作上腹部正中切口，游離奇靜脈，并于中間結(jié)扎后再將奇靜脈切斷，向上延長(zhǎng)切開縱膈胸膜直至胸頂部位，并分別由兩側(cè)游離，直至脊柱和上腔靜脈處；③仔細(xì)游離食管、胃，切除標(biāo)本，并在腔鏡的觀察下將上縱膈、氣管旁、隆突下、腹腔等各部位的淋巴結(jié)進(jìn)行徹底清掃；④由膈食管裂孔沿著食管床的方向，將胃提至右胸，并于胸頂部進(jìn)行吻合，放置胃管及空腸營(yíng)養(yǎng)管；⑤閉合賁門部位，并進(jìn)行縫合加強(qiáng)，間斷縫合胸膜-胃-胸膜，并將吻合口和上半胃部位完全包埋在上縱膈處，觀察視野無(wú)出血情況后，關(guān)閉切口。

B 組使用Mckeown術(shù)治療，手術(shù)方法如下：①選擇靜脈復(fù)合全身麻醉，雙腔氣管插管行單肺通氣，患者取左側(cè)前俯臥位開展手術(shù)；②胸腔鏡下進(jìn)行食管游離、胸部淋巴結(jié)清掃等處理；③改變體位為平臥頭高腳低位，建立人工氣腹，對(duì)胃部進(jìn)行游離，并進(jìn)行腹部淋巴結(jié)清掃，在腹部正中部位，作4～5 cm 的小切口，并穿刺置管，實(shí)施空腸造瘺術(shù)；④在左胸鎖乳突肌前緣切口5 cm 左右的部位，將頸段食管進(jìn)行游離、離斷，并牽拉食管、胃，完成管狀胃制作；⑤沿著食管床向上牽拉，直至左側(cè)頸部位置，完成食管胃吻合處理，其余步驟和A 組基本相似。

兩組手術(shù)均由同一組醫(yī)護(hù)人員完成。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、引流管留置時(shí)間、住院時(shí)間。②肺功能：記錄術(shù)前、術(shù)后1 周兩組用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）、一秒用力呼氣容積/FVC（forced expiratory volume per second/FVC，F(xiàn)EV1/FVC）的變化，檢測(cè)儀器選用意大利COSMED 肺功能測(cè)定儀。③炎癥指標(biāo)：采集術(shù)前、術(shù)后1 周時(shí)兩組空腹靜脈血共計(jì)3 ml，進(jìn)行離心處理，速度3500 r/min，半徑10 cm，時(shí)間15 min，完成后分離血清，檢測(cè)降鈣素原（procalcitonin，PCT）、C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）的表 達(dá)，其 中PCT（貨 號(hào)：HY20630E）、CRP（貨號(hào)：HY21168E）、TNF-α（貨號(hào)：HY20107E）的檢測(cè)選用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法試劑盒，由上海恒遠(yuǎn)生物科技有限公司提供。④記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 18.0 軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)量、引流管留置時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。A 組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于B 組，術(shù)中出血量少于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（）

表2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（）

2.2 兩組手術(shù)前后肺功能指標(biāo)比較

術(shù)前兩組FVC、FEV1/FVC 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。術(shù)后1 周時(shí)，兩組FVC、FEV1/FVC 均低于術(shù)前，且A 組高于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組手術(shù)前后肺功能指標(biāo)比較（）

表3 兩組手術(shù)前后肺功能指標(biāo)比較（）

注與本組術(shù)前比較，aP ＜0.05。FVC：用力肺活量；FEV1：第1 秒用力呼氣容積

2.3 兩組手術(shù)前后炎癥指標(biāo)比較

術(shù)前兩組PCT、CRP、TNF-α 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。術(shù)后1 周時(shí)，兩組血清PCT、CRP、TNF-α 水平均明顯高于術(shù)前，且A 組低于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組手術(shù)前后炎癥指標(biāo)比較（）

表4 兩組手術(shù)前后炎癥指標(biāo)比較（）

注與本組術(shù)前比較，aP ＜0.05。PCT：降鈣素原；CRP：C 反應(yīng)蛋白；TNF-α：腫瘤壞死因子-α

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

A 組并發(fā)癥總發(fā)生率低于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的不斷進(jìn)展，食管癌患者的治療也從傳統(tǒng)的開放性手術(shù)過渡到了微創(chuàng)手術(shù)[12-13]。但由于食管解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，周圍有大量的神經(jīng)和血管，術(shù)中處理不當(dāng)便容易對(duì)患者的呼吸循環(huán)等功能造成影響，不利于后期的恢復(fù)[14-15]。Mckeown術(shù)是利用頸部聯(lián)合右胸、腹部的三切口術(shù)中，并在頸部作吻合，其療效也獲得臨床認(rèn)可[16-17]。經(jīng)典的Ivor-Lewis術(shù)中，患者術(shù)中需從仰臥位轉(zhuǎn)換為左側(cè)臥位，術(shù)中用時(shí)較長(zhǎng)，而改良Ivor-Lewis術(shù)則是采用左側(cè)臥位30°，選擇腹部正中切口聯(lián)合右胸前外切口，手術(shù)過程中再通過對(duì)手術(shù)床位置進(jìn)行調(diào)整，以滿足手術(shù)需求，有助于提高手術(shù)效果[18-20]。

本研究發(fā)現(xiàn)兩種手術(shù)方式的淋巴結(jié)清掃數(shù)量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05），均可獲得滿意的手術(shù)切除效果，張亮等[21]實(shí)驗(yàn)也得出相似結(jié)論。但在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間上，使用Ivor-Lewis術(shù)的患者均明顯更短或更少，原因可能是由于Mckeown術(shù)中還需進(jìn)行頸部操作，而改良Ivor-Lewis術(shù)主要是在胸內(nèi)進(jìn)行吻合，在一定程度上可減少手術(shù)操作，縮短手術(shù)時(shí)間，且改良Ivor-Lewis術(shù)的切口較小，也可降低術(shù)中出血量，促進(jìn)術(shù)后早期出院[22-24]。

本研究結(jié)果顯示，使用改良Ivor-Lewis術(shù)的患者術(shù)后肺功能、炎癥因子的變化幅度更小，并發(fā)癥總發(fā)生率也明顯更低。分析是由于，①改良Ivor-Lewis術(shù)主要經(jīng)由右胸入路，可減輕對(duì)膈肌的損傷，且不需要作頸部切口，也可避免損傷氣管血運(yùn)，從而對(duì)患者的肺功能起到保護(hù)作用，減少肺部感染、喉返神經(jīng)等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；郭孟剛等[25]實(shí)驗(yàn)也顯示，改良Ivor-Lewis術(shù)對(duì)食管癌患者肺功能的影響較小，且有助于促進(jìn)患者早日康復(fù)。②和Mckeown術(shù)比較，改良Ivor-Lewis術(shù)的入路途徑更合理，術(shù)中對(duì)食管的游離范圍較小，不會(huì)過多牽拉氣管，所造成的組織損傷也更輕，同時(shí)也可避免炎癥因子的大量釋放，因此術(shù)后PCT、CRP、TNF-α 的表達(dá)也更低[26-28]。然而也有研究顯示，改良Ivor-Lewis術(shù)容易出現(xiàn)胃部?jī)?nèi)容物反流、胸腔污染等風(fēng)險(xiǎn)，可增加術(shù)后胃排空障礙的發(fā)生率[29]。但本研究中使用改良Ivor-Lewis術(shù)的患者僅有1 例患者發(fā)生胃排空障礙，可能和醫(yī)者技術(shù)提高相關(guān)，也有可能和本研究的樣本量較小相關(guān)，今后也持續(xù)開展更高質(zhì)量的研究探討。

綜上所述，和Mckeown術(shù)比較，改良Ivor-Lewis術(shù)式對(duì)食管癌患者肺功能、炎癥指標(biāo)的影響更小，值得臨床推廣。