三孩時代下中醫(yī)藥對高齡夫婦的助孕策略

賈志誠 李 然 郭 穎

1.山東中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，山東濟南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院中西醫(yī)結合生殖與遺傳中心，山東濟南 250011

自全面放開二孩政策后，我國高齡夫婦生育人群隨之增多，年齡≥35 歲女性二孩生育意愿增強，78.43%的研究對象有二孩生育意愿，尋求輔助生殖技術幫助的高齡夫婦的比例逐年增長，夫婦年齡逐漸增大[1]。國家于2021 年5 月，實施一對夫妻可以生育三個子女的政策及配套支持措施，這意味著將涌現(xiàn)大批有生育需求的高齡夫婦，然而高齡夫婦再生育問題始終是目前輔助生殖和婦產科關注的重難點。隨著年齡的增長，夫婦的生育能力會逐漸下降，高齡夫婦的配子質量問題是導致生殖能力下降的主要原因之一[2]。且隨著三孩生育政策的出臺，高齡夫婦求子心切，在不孕不育的診療中，往往有明顯的焦慮、抑郁等心理問題[3]。我國傳統(tǒng)醫(yī)學對于生育的認知源遠流長，綿亙千年，從經典的《黃帝內經》之七七理論，到《婦人大全良方》之求嗣門，再到《傅青主女科》之種子篇等，歷代醫(yī)家對不孕不育的理論代有發(fā)展，中醫(yī)不僅認識到高齡夫婦的生理狀態(tài)，還重視情志因素在不孕不育過程中的影響，從臟腑辨證論治，到體質辨體試治，滲透中醫(yī)養(yǎng)生觀念，以及現(xiàn)代研究將中藥、針灸等聯(lián)合輔助生殖技術，對女性卵巢功能的改善，男性精子質量的提高，及高齡夫婦妊娠結局的改善，在提高高齡夫婦的生育能力方面有著顯著的臨床效果。

1 中醫(yī)對于高齡夫婦生殖特點的認識

1.1 高齡夫婦之“種子年齡”

《靈樞·天年》中提出“人之始生，以母為基，以父為楯”闡述了夫婦胎孕的機理。在《黃帝內經·素問》中提出“女子七歲腎氣盛，齒更發(fā)長。二七而天癸至……五七陽明脈衰，面始焦，發(fā)始墮。六七……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。丈夫八歲腎氣實，發(fā)長齒更。二八……五八腎氣衰，發(fā)墮齒槁。……八八則齒發(fā)去”這一經典理論闡述了人體生長、生殖、衰老的一般規(guī)律，奠定了中醫(yī)生育能力的理論基礎；強調了在生育能力中“腎”的主導作用；表明女性在“四七”、男性在“四八”腎氣已達“盛極”，對應生殖能力在最佳年齡，而后腎氣“盛極而衰，物極必反”[4]；女性在“五七”（35 歲）男性在“五八”（40 歲），腎氣由盛轉衰，生殖能力每況愈下。又如《素問·陰陽應象大論》指出“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣”這與現(xiàn)代醫(yī)學界定義的“女性超過35 歲屬于高齡孕婦”相吻合；雖然對高齡男性的年齡因素未達成共識，但多數認為男性年齡超過40 歲。年齡成為生育的一個主要危險因素，并隨年齡增長而子代的健康風險相應增加[5]?！傲摺薄傲恕标枤馑ビ谏希M而陽損及陰，十二經脈俱虛，腎氣更進一步衰退，生殖能力因此變?yōu)闃O弱?！捌咂摺薄捌甙恕敝螅I氣衰微，天癸衰竭，生殖功能亦走向衰竭，“故形壞而無子”。由此可知，自“四七”至“六七”之年是人體生殖機能由最旺盛到衰退的關鍵時期，而“五七”后也是高齡夫婦因不孕不育行“試管嬰兒”的集中階段。從中醫(yī)理論出發(fā)，在生、長、壯、老的生命過程中，充分認識高齡夫婦所處的年齡階段，把握高齡夫婦臟腑經絡以及精氣血津液的變化，對于不孕不育的辨證論治有重要的臨床意義。

1.2 高齡夫婦之情志狀況

在《素問·舉痛論》提到“余知百病生于氣也，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消……思則氣結”，奠定情志致病源于影響人體氣機的理論基礎，后世醫(yī)家在此基礎上，在臨證治療時強調情志在不孕不育發(fā)生發(fā)展過程中的重要性?！稘幘V目》所云：“氣之為病，男人婦人皆有之，惟婦人血氣為患尤甚。蓋人身血隨氣行，氣一壅滯，則血與氣并?；蛟率虏徽{……非特不受孕，久而不治”指出人體氣機失常，男女皆可為病，均可導致氣血逆亂而不孕不育。此外“女子以肝為先天”，肝為將軍之官，喜條達而惡抑郁，故傳統(tǒng)醫(yī)學認為女性更容易受情志影響而導致不孕?！毒霸廊珪D人規(guī)·子嗣類》曰：“產育由于血氣，血氣由于情懷，情懷不暢則沖任不充，沖任不充則胎孕不受?！币仓赋銮橹静粫常螝庥艚Y，氣血失和，婦女孕育又以血為用，導致任不通而沖不盛，故自難受孕?！陡登嘀髋啤しN子》更有“嫉妒不孕”專篇，提出關于“婦人有抱素惡，不能生育者……肝氣郁結……必下克脾土而致塞……腰臍之氣必不利，腰臍之氣不利……則胞胎之門必閉，精即到門，亦不得其門而入矣”，指出婦女肝氣郁結，則心腎脾三臟皆郁結，腰臍不利，而任脈，帶脈堵塞，最終胞胎之門關閉，而不能攝精成孕?！鹅`樞·經筋》記載肝足厥陰之別“循脛上睪，結于莖”指出肝經與男子生殖的生理聯(lián)系，為情志對不育的影響奠定了基礎?！陡登嘀髂锌啤分杏小澳凶佑薪桓兄畷r，婦人正在性濃，而男子先痿，陽事不堅，精難射遠”，指出了肝木不舒，情志不遂，導致男子陽痿，而女子不能攝精成孕。李曰慶教授常從肝腎論治不育癥，認為不育的病機是本虛標實，以腎虛為本、肝郁為標[6]。高齡男性腎氣乏源，加之男性中年危機導致精神壓力大，肝氣郁結，又肝與腎“乙癸同源”，造成腎虛肝郁之證，而導致不育。有研究表明，高齡男性心理性因素成為導致陽痿和早泄的關鍵獨立性因素，并且兩者互為因果并形成一個惡性循環(huán)[7]。袁黃在《祈嗣真詮》認為“世之求嗣者，但知廣室，而不知和室也……夫婦和而后子嗣昌”強調了和睦的夫妻關系和良好情緒對懷妊的重要性。隨著輔助生殖技術的發(fā)展，高齡夫婦所面臨的問題，不單單是身體機能的衰退，工作、生活、經濟壓力，夫妻情感關系緊張，求子心切，思慮過度，所欲不得，都使得高齡夫婦相對于年輕夫婦，心理焦慮程度更甚，而這對妊娠結局往往產生不好的預后。從情志論治高齡夫婦的生育問題，做到七情調和，臟腑協(xié)調，氣順血充，進而達到“恬淡虛無，真氣從之。精神內守，病安從來”。對于高齡夫婦的不孕不育問題有著重要的指導意義。

1.3 高齡夫婦之“體質”狀況

中醫(yī)體質是在先天稟賦及后天影響下形成的個體生理心理特征。在生、長、壯、老的生命過程中，高齡夫婦的體質隨著年齡的增長而發(fā)生演變。在《靈樞·營衛(wèi)生會篇》中：“壯者之氣血盛，其肌肉滑、氣道通、營衛(wèi)之行不失其?！薄袄险咧畾庋?，其肌肉枯，氣道澀”，可見年齡因素對于體質的影響，在其臟腑經絡，氣血津液方面都有不同程度的體現(xiàn)。1978 年國醫(yī)大師王琦教授[8]和盛增秀教授提出“中醫(yī)體質學說”在一定程度上為高齡夫婦的生育問題提供了一個解決思路，對于高齡夫婦不孕不育的體質研究也是近幾年研究的熱點話題。綜合閱讀體質相關研究文獻表明，不孕不育以腎虛為本，虛實夾雜；病位在腎，涉及肝脾；在高齡夫婦的不孕不育中，以腎陽虛質，腎陰虛質最多，其次為氣虛質，氣郁質，以及血瘀質。除了單純偏頗之外，兼夾性體質也占有很大比例[9-15]。從中醫(yī)體質學說的角度出發(fā)，一方面是先天的性別差異，男女有別，男子多陽剛之氣，女子多陰柔之氣；男子多用氣，故氣常不足，女子多用血，故血多虧虛，此外應注意在求子過程中，女子經、帶、胎、產的特殊生理；另一方面是后天之年齡因素，隨著年齡的增長，高齡夫婦臟腑功能減退，陰陽氣血偏頗，證候虛實夾雜而以虛為多，在體制方面表現(xiàn)出了一定的趨同性。不同的體質對于疾病的易感性和病機的從化，以及對疾病的轉變都有不同的影響，高齡夫婦的生育問題可從改善體質入手，明確孕產婦體質特點，結合體質所具有的“動態(tài)可變性”和“連續(xù)可測性”，辨體論治，辨體施藥，給予針對性的“治未病”指導，促進“形”與“神”的統(tǒng)一，進而提高生育能力，改善妊娠結局。“辨體質”這一“整體觀念”的治療學思想，為解決高齡夫婦的生育問題提供了新的思路。

2 中醫(yī)藥對高齡夫婦的助孕方法

2.1 高齡夫婦之臟腑辨證

歷代醫(yī)家充分探析高齡夫婦的臟腑、精氣血津液的偏頗，認為高齡夫婦不孕不育主要從肝腎論治[16]?！饵S帝素問直解·大奇論》中論述天癸的充盛與衰竭，男女所主之臟腑各有不同，“女子天癸，肝所主也。男子天癸，腎所主也”可見肝與腎對于天癸的至與竭有重要作用，而天癸的至與竭是影響生育能力的最重要因素?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗诽岬侥I氣的充實、平均、壯盛、衰退的變化所帶來的人體生、長、壯、老的生理變化?！陡登嘀髋啤分小皨D人之妊，本于腎氣之旺，腎旺是以攝精”；《醫(yī)學人門·求嗣》中“男精女血，皆兼氣血陰陽，總屬腎與命門?！倍紡娬{了腎在生殖中的核心作用。《脈經》提到：“脈微弱而澀，年少得此，為無子，中年得此，為絕產?！薄吨T病源候論·婦人雜病諸候》也有“診其右手關后尺脈，浮則為陽脈絕無子也。又脈微澀，中年得此為絕產也”，其中“脈微弱而澀”，乃腎氣精血不足或肝郁氣滯血瘀所致，這與高齡夫婦不孕不育之腎氣虧虛和肝氣郁結的主要證候相符?！恶T氏錦囊秘錄·女科精要·月經門諸論》則有“凡女子天癸未至之前為病，多從心脾，天癸既至之后，多從肝腎”，為高齡婦女從肝腎論治的思想提供了又一理論基礎。中醫(yī)認為“肝腎同源”，腎藏精，主封藏；肝藏血，主疏泄。二者一藏一泄，相反相成，相互影響，共用調節(jié)女子的月經來潮和男子的泄精。高齡夫婦女過五七，男過五八，疾已蜂起，氣耗血虧，五臟衰頹，素體腎虛；加之求子心切，黯然神傷，情志不舒，以致肝氣郁結。又肝腎同源，相互影響，形成惡性循環(huán)，則腎氣漸弱，氣血不充，天癸乏源。女子損于血，則沖任失充，子宮燥涸；男子損于氣，則腎冷精衰，精室枯竭。肝氣郁結，則女子沖任失調，氣血失和，經亂無期，氣滯血瘀，阻滯胞宮。男子則肝氣不升，精不得泄，肝木不舒，則發(fā)為陽痿。故在高齡夫婦的臨床辨證時，緊扣腎在生殖中的主導作用，重點審察肝腎之癥，補益腎氣，疏肝解郁，使女子月信有期，男子精氣溢泄。又《格致余論》云“種子之法，因人而藥，各有所宜”。故在高齡夫婦不孕不育的辨證論治中做到不離肝腎兩臟，亦不拘于肝腎兩臟，因人制宜，辨證施治。

2.2 高齡夫婦之養(yǎng)生助孕

關于年老而有子的論述最早出現(xiàn)在《黃帝內經》“夫道者，年皆百數，能有子乎？岐伯曰：夫道者，能卻老而全形，身年雖壽，能生子也”，指出了養(yǎng)生之道以保存生殖能力，以使“百數”而有子的方法，為解決高齡夫婦的生育問題提供了又一思路?！毒霸廊珪分性疲骸叭擞谥心曜笥遥敶鬄樾蘩硪环?，則再振根基，尚余強半”，也有年近四十應注重養(yǎng)生，防止早衰的學術思想。《千金方》中“年至四十，須識房中之術”指出人到了四十歲腎氣耗損減半，精力漸乏，提出房中術以保存腎氣的養(yǎng)生之法。且有“人年二十者，四日一泄，三十者八日一泄，四十者十六日一泄，五十者二十日一泄，六十者閉精勿泄，若精力猶壯者，一月一泄”。提出了高齡夫婦應減少行房次數，以適應人體整體功能的減弱，確?！胺N子”質量。《廣嗣紀要》中“須當修省積精正，以養(yǎng)天真，寡欲情而益眉壽，如此則惜精愛身，有子有壽”也提倡節(jié)制房事，蓄養(yǎng)精神，而能懷子、延年。國醫(yī)大師何任論述養(yǎng)生和生育的關系時，從內因注意調攝精神；外因重視適應氣候，改善居住環(huán)境；不內外因著眼于飲食與起居的調理，以增強人體正氣，力求“男精壯而女精調”從而促進高齡的生殖功能[17]。隨著年齡的增長，高齡夫婦不單是腎氣虛衰，而是五臟皆衰；養(yǎng)性調神，少私寡欲，愉悅精神，忌縱情；順應自然，遵循規(guī)律，勿妄為；樂善好施，包容仁厚，不嫉妒[18]，調整陰陽氣血之平衡，對提高生育能力至關重要。高齡夫婦之養(yǎng)生策略，以保存生殖能力為主，謹守“男子以保精為主，女子以調經為要”；并“法于陰陽，和于術數，食飲有節(jié)，起居有常，不妄作勞”；節(jié)欲保精、兼顧五臟、調整陰陽、形神合一，將養(yǎng)生思想滲透到衣食住行的各個方面。

2.3 中醫(yī)藥在高齡夫婦輔助生殖方面的應用

隨著我國輔助生殖技術的廣泛開展，尤其是人工授精—胚胎移植技術已廣泛用于治療不孕不育癥，使得高齡夫婦數量增加，高齡夫婦的年齡上限也逐年增長。但高齡婦女卵巢反應低下，不能募集足夠數量的卵子，甚至無法進行促排卵周期；高齡男性精子活力低、精子密度低、液化時間延長、精子存活率低等問題依舊是輔助生殖技術面臨的難題[19]。中醫(yī)藥在彌補輔助生殖技術的不足方面有著獨特的優(yōu)勢。連方教授在對高齡婦女卵巢低反應的論治中認為腎精虧虛、肝失疏泄、陰陽失衡是其主要病機，使用中醫(yī)藥之“補腎調周法”聯(lián)合超排卵周期方案，經后期注重補腎助陽，滋陰養(yǎng)血；經間期重用活血化瘀，滋陰疏肝，重視卵泡的發(fā)育，調節(jié)卵泡生長[20-21]。羅頌平教授在輔助生殖技術中“審病求因，辨本溯源”，辨病與辨證結合[22]；分期介入聯(lián)合中藥，“貫通中西，穩(wěn)胎得子”，明顯提高了輔助生殖技術的妊娠成功率，并指出對于高齡患者，重在固攝腎氣以培本，以達到“溯源及調元”的效果。尤昭玲教授提出“六期七步曲”方案聯(lián)合輔助生殖常規(guī)方案，最大程度地減輕患者在輔助生殖取卵、移胚中的不良反應，并募集到足夠數量的優(yōu)質卵細胞，提高胚胎質量[23]。后又精進為“三期三法”，三期為卵泡募集期、取卵期和移植后期；三法為口服中藥、穴位貼和藥膳飲食治療，提高了患者的依從性，取得了良好的治療效果。李俊魁等[24]研究表明，被譽為“古今種子第一方”的五子衍宗丸，能改善精液質量、促進睪丸生精功能、減少生精細胞凋亡、調整附睪功能、提高胚胎質量。此外，針灸作為中醫(yī)臨床的治療手段之一，也被廣泛地應用于輔助生殖領域[25]。針灸通過多層次、多途徑、多靶點發(fā)揮作用，改善“種子”質量，緩解不良情緒以及輔助生殖過程中的并發(fā)癥，提高胚胎質量，從而改善高齡女性的妊娠結局和身心健康[26]。在中醫(yī)理論指導下，更好地使中醫(yī)藥介入高齡夫婦的輔助生殖技術中，提高“種子”質量，從而優(yōu)化胚胎質量，進而提高妊娠率，改善妊娠結局。

3 小結

《婦人良方》中：“凡欲求子，當先察夫婦有無勞傷痼疾，而依方調治，使內外和平，則有子矣?！笨梢娫诓辉胁挥恼撝沃?，應先審查男女雙方各自的問題所在，不應只苛責女方一端，這是求子之論治的前提。在高齡夫婦的助孕策略中，應充分認識高齡夫婦所處的年齡階段特點，無外乎“形”與“神”兩方面，“形”即隨著年齡增長身體機能的衰退，腎氣虧虛，天癸乏源，五臟衰疲，精血不足，“種子”枯竭；“神”即情志問題導致的肝氣郁結，疏泄失司，氣血失調，“種子”當瀉而不能瀉。從整體觀念把握高齡夫婦的體質特點，結合體質所具有的“動態(tài)可變性”和“連續(xù)可測性”，從臟腑辨證的理論出發(fā)，緊扣腎在生殖中的主導作用，從調補肝腎入手；并把中醫(yī)養(yǎng)生的理念貫徹于生活的各個方面，以“預培其損”；在輔助生殖中配合中藥，針灸等特色治法，做到“種子之法，因人而藥，各有所宜?！比⑸哳C布后，勢必涌現(xiàn)大批有生育需求的高齡夫婦，中醫(yī)藥綿亙千年，歷久彌新，中醫(yī)藥工作者應古為今用，從古籍中尋找理論源泉，與現(xiàn)代醫(yī)學取長補短，為高齡夫婦的生育問題構建出完整的論治體系。