老年住院患者睡眠呼吸紊亂相關非杓型高血壓危險因素分析

裔傳華，王亞林，黃軼民，陳鵬燕，朱慕云

(揚州大學臨床醫(yī)學院，江蘇 揚州 225001)

高血壓是最常見的慢性病之一，在≥60歲的老齡人群中，高血壓的患病率接近80%，且夜間血壓水平與心腦血管疾病的發(fā)病及死亡風險關系密切。近年來有研究發(fā)現(xiàn)約41%～53%的高血壓人群有夜間高血壓[1],多為難治性且與睡眠呼吸障礙有關,是引發(fā)心腦血管意外的重要原因。目前，多項臨床、流行病學和基礎研究已經(jīng)證實睡眠呼吸紊亂可以導致和(或)加重夜間高血壓，改變晝夜血壓節(jié)律。因此有效控制老年高血壓患者夜間的血壓水平具有重要意義。

本研究通過探討老年睡眠呼吸紊亂患者發(fā)生非杓型高血壓的危險因素，減少患者心腦血管意外的發(fā)生風險。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2019年7月至2020年12月?lián)P州大學臨床醫(yī)學院老年醫(yī)學科收治的124例老年睡眠呼吸紊亂相關的高血壓住院患者為研究對象。其中，非杓型高血壓63例(非杓型高血壓組)，杓型高血壓61例(杓型高血壓組)；男性80例，女性44例；年齡(71.27±5.64)歲；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)(27.28±3.73)kg/m2。

納入標準：(1)睡眠呼吸紊亂(sleep disordered breathing,SDB)采用美國睡眠醫(yī)學會(American Academy of Sleep Medicine,AASM)出版的睡眠疾病國際分類第3版(international classification of sleep disorders, 3rd Edition, ICSD-3),定義為“以睡眠期呼吸異常為主要特征，伴或不伴清醒期呼吸異?！钡臉藴?；(2)老年人參考國際通用標準，發(fā)展中國家年齡≥60歲；(3)高血壓診斷符合《中國高血壓防治指南(2018年修訂版)》標準：未服用任何降壓藥物情況下,非同日3次診室肱動脈血壓測量均為收縮壓(systolic blood pressure,SBP)≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒張壓(diastolic blood pressure,DBP)>90 mmHg；如果既往有高血壓病史,目前正在使用降壓藥物治療,盡管血壓低于140/90 mmHg,也診斷為高血壓。排除標準：(1)合并有嚴重的器官功能障礙、血液系統(tǒng)疾病、未經(jīng)控制的心腦血管疾病及重癥感染等相關疾病；(2)依從性差，不能理解，不能配合者。

1.2 方法

1.2.1 24 h動態(tài)血壓監(jiān)測 在患者上臂縛上動態(tài)血壓監(jiān)測儀[Oscar 2,順泰醫(yī)療器材(深圳)有限公司]，白天監(jiān)測時間6∶00～22∶00，1次/30 min，夜間22∶00～6∶00，1次/h。記錄24h平均收縮壓(24-hour mean systolic blood pressure,24h MSBP)及24h平均舒張壓(24-hour mean diastolic blood pressure,24h MDBP)、日間平均收縮壓(daytime mean systolic blood pressure,dMSBP)及日間平均舒張壓(daytime mean diastolic blood pressure,dMDBP)、夜間平均收縮壓(nocturnal mean systolic blood pressure,nMSBP)及夜間平均舒張壓(nocturnal mean diastolic blood pressure,nMDBP)、24h平均脈壓差(24-hour mean pulse pressure difference,24h MPP)。

1.2.2 睡眠呼吸監(jiān)測 選用睡眠呼吸初篩儀器(RS01,天津橙意家人科技有限公司)進行夜間≥7 h監(jiān)測。以呼吸紊亂指數(shù)(apnea hypopnea index,AHI)、最低血氧飽和度(lowest oxygen saturation,LSa02)、平均血氧飽和度(mean oxygen saturation,MSa02)、血氧飽和度(oxygen saturation,Sa02)<90%時間、氧減指數(shù)(oxygen desaturation index,ODI)作為觀察指標。脈氧下降率：在呼吸暫停事件發(fā)生后，以脈氧下降的幅度計為ΔSpO2，此時間點脈氧飽和度下降的起點至其最低點的時間計為Δt，用ΔSpO2/Δ(t%/s)來表示單位時間內(nèi)血氧飽和度的下降速率。AHI=(呼吸暫停次數(shù)+低通氣次數(shù))/h。按AHI的值將其分為3個亞組：輕度，5≤AHI<15；中度，15≤AHI<30；重度，AHI≥30。對中重度SDB相關高血壓患者進行分析。

1.2.3 頸動脈彩超檢測 選用彩色多普勒超聲診斷儀(PHILIP SONOS 5500，美國通用公司)，7.5 MHz探頭。囑受檢者取仰臥體位,調(diào)整探頭，選擇縱視圖，清晰顯示頸總動脈遠段、頸動脈分叉處、頸內(nèi)動脈起始段前壁和后壁。頸動脈內(nèi)膜中層厚度(carotid intima-media thickness,CIMT)取頸總動脈遠段、頸動脈分叉處、頸內(nèi)動脈起始段3處6個心動周期IMT的平均值，分別作為左側(cè)CIMT值(left carotid intima-media thickness，LCIMT)、右側(cè)CIMT值(right carotid intima-media thickness，RCIMT)，取兩側(cè)較大值作為最終CIMT值。頸動脈壁增厚的標準：CIMT≥0.9 mm。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者一般資料比較

2組患者年齡、性別、病程等比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。非杓型高血壓組頸圍、BMI均大于非杓型組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05；表1)。

表1 2組患者一般資料比較

2.2 2組患者24h動態(tài)血壓比較

非杓型組患者24h MSBP、nMSBP、24h MPP高于杓型組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組患者24h MDBP、dMSBP、dMDBP、nMDBP比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05；表2)。

表2 2組患者24 h動態(tài)血壓比較

2.3 2組患者睡眠呼吸監(jiān)測結(jié)果比較

非杓型組ODI、AHI、脈氧下降率均顯著高于杓型血壓組；LSa02水平顯著低于杓型組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05；表3)。非杓型高血壓組的低氧較杓型血壓組更為嚴重。

表3 2組患者睡眠呼吸監(jiān)測結(jié)果比較

2.4 2組患者頸動脈內(nèi)膜中層厚度比較

非杓型高血壓組頸動脈內(nèi)膜中層厚度大于杓型組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05；表4)。

表4 2組患者頸動脈內(nèi)膜中層厚度比較

2.5 多元線性回歸分析

以患者分組為因變量，定義非杓型高血壓=0，杓型高血壓=1，采用逐步法，結(jié)合單因素分析中的P值，>0.1的剔除，<0.05的納入最終回歸方程(ODI、脈氧下降率及CIMT作為自變量進行多因素logistic回歸分析)。先以ODI和CIMT 為自變量，建立二分類logistic回歸模型；然后以ODI和脈氧下降率建立預測模型；再以ODI、CIMT及脈氧下降率建立聯(lián)合模型，分別繪制ROC曲線并計算曲線下面積，然后進行多個曲線比較，結(jié)果顯示，聯(lián)合預測模型較單個自變量的曲線下面積大，聯(lián)合預測的回歸模型有統(tǒng)計學意義(χ2=38.032，P<0.01)。該模型能夠正確分類80.3%的研究對象，模型的靈敏度為82.2%，特異度為75.8%，陽性預測值為84.2%，陰性預測值為75.8%。納入的自變量中，ODI(OR=1.423,95%CI1.230～2.566,P<0.001)、CIMT(OR=1.965,95%CI1.031～2.752,P<0.001)、脈氧下降率(OR=1.676,95%CI1.007～2.889,P<0.001)差異有統(tǒng)計學意義，即ODI、CIMT、脈氧下降率是老年睡眠呼吸紊亂患者發(fā)生非杓型高血壓的重要危險因素(表5)。

3 討 論

SDB是以睡眠期間呼吸異常為主要臨床特征的一組疾病，是一種常見的睡眠障礙，在老年人群中普遍存在[2]。最新研究顯示SDB在≥ 60歲老齡人群中，患病率高達84%，男性高達90%[3]。

SDB加重了老年高血壓患者本身就已存在的血壓晝夜節(jié)律異常，無論是間歇性缺氧，還是周期性覺醒，都改變了正常血壓杓型下降模式，兩者的疊加效應，增加了心腦血管事件發(fā)生的危險性。老年人群多伴有生理性機能減退及多種慢性病共病狀態(tài)，衰弱狀態(tài)明顯，敏感性減弱，更容易發(fā)生上氣道塌陷，氣道阻力明顯高于正常人群，使睡眠呼吸紊亂事件的持續(xù)時間更長，并可能在SDB早期就出現(xiàn)血氧飽和度、晝夜血壓節(jié)律及頸動脈內(nèi)膜厚度的改變[4]。同時長期夜間反復缺氧及二氧化碳潴留增加了患者心、腦血管意外的發(fā)生及靶器官的損害，成為造成老年患者心血管死亡的主要危險因素[5]。

高血壓是以體循環(huán)動脈血壓增高為主要特征，伴有心、腦、腎等器官的功能性或器質(zhì)性損害的臨床綜合征[6]。SDB相關的高血壓有如下特點：夜間及晨起血壓升高；血壓節(jié)律紊亂，夜間血壓下降模式消失，呈現(xiàn)非杓型或反杓型[7]節(jié)律，發(fā)生心、腦、腎靶器官損害的風險更大[8]；單純藥物治療降壓效果較差，常表現(xiàn)為難治性高血壓；隨著睡眠的改善，血壓控制的達標率改善[9]。

非杓型高血壓組頸動脈內(nèi)膜中層厚度比杓型組厚，且同組患者中，左側(cè)頸動脈內(nèi)膜中層厚度比右側(cè)厚。這可能是右側(cè)頸總動脈與右鎖骨下動脈共同由頭臂干分流出，而左側(cè)頸動脈直接開口于主動脈弓、沒有分流的解剖結(jié)構(gòu)所致。目前臨床上關于左、右兩側(cè)頸動脈內(nèi)膜厚度的差異性國內(nèi)外研究尚少，提示在頸動脈內(nèi)膜中層厚度監(jiān)測時，應重點加強對患者左側(cè)頸動脈內(nèi)膜中層厚度的監(jiān)測，以便盡早發(fā)現(xiàn)頸動脈內(nèi)膜中層增厚情況，及時予以處理，避免發(fā)展為粥樣硬化斑塊。

血壓節(jié)律的改變與睡眠息息相關[10]，多項臨床研究已經(jīng)證實，任何睡眠質(zhì)量或數(shù)量的惡化都可能與夜間血壓升高有關，可以導致和加重夜間高血壓[11]。夜間睡眠呼吸暫停及缺氧導致交感神經(jīng)長時間處于興奮狀態(tài)，導致血壓升高。同時SDB相關的氧化應激和系統(tǒng)性炎癥促進頸動脈內(nèi)膜中層厚度增加，更加重了心腦血管意外的發(fā)生及靶器官的損害，并已成為老年人群難治性高血壓及相關死亡因素的重要原因[12]。

本研究通過對老年睡眠呼吸紊亂相關非杓型高血壓的臨床特點及風險因素分析，有5點發(fā)現(xiàn)：(1)合并睡眠呼吸紊亂的老年高血壓患者，血壓更易發(fā)生非杓型改變，非杓型及反杓型血壓占比明顯增高；(2)非杓型高血壓組老年患者，發(fā)生呼吸暫停和低通氣的比例更高，夜間氧分壓更低、脈氧下降率更高；(3)非杓型高血壓組頸動脈內(nèi)膜中層厚度比杓型組厚，且同組患者中，左側(cè)頸動脈內(nèi)膜中層厚度比右側(cè)厚；(4)隨著夜間血壓的升高，氧分壓降低，脈氧下降率升高、頸動脈內(nèi)膜增厚，非杓型高血壓發(fā)生的風險升高，是非杓型高血壓的重要危險因素。(5)監(jiān)測頸動脈內(nèi)膜厚度(尤其是左側(cè)頸動脈內(nèi)膜厚度)、夜間睡眠呼吸暫停指數(shù)及血氧飽和度可作為預測老年非杓型高血壓的重要指標。

表5 老年睡眠紊亂相關非杓型高血壓危險因素分析

綜上所述，非杓型高血壓是老年睡眠呼吸紊亂患者的常見并發(fā)癥，也是老年人群發(fā)生心、腦血管等靶器官損害及死亡的重要危險因素[5]。針對老年高血壓患者的夜間睡眠呼吸篩查及頸動脈內(nèi)膜厚度的監(jiān)測(尤其是左側(cè)頸動脈內(nèi)膜厚度)，可早期發(fā)現(xiàn)夜間睡眠呼吸紊亂相關的非杓型及難治性高血壓，并及時給予有效的干預措施，對減少心腦血管事件、提高老年人生活質(zhì)量具有重要的臨床意義。