氣管插管導(dǎo)管拔除管理方案在麻醉后恢復(fù)室全麻術(shù)后患者中的應(yīng)用

陳 霜

（廣西河池市人民醫(yī)院，廣西 河池 547000）

麻醉后恢復(fù)室（Post Anesthesia Care Unit，PACU）也稱麻醉后監(jiān)測治療室，是全麻術(shù)后患者復(fù)蘇的場所[1-3]。氣管插管全麻由于安全、舒適性高，幾乎可用于所有手術(shù)類型而被廣泛應(yīng)用于臨床[4-5]。蘇醒拔管是氣管插管全麻術(shù)后管理的重要環(huán)節(jié)，亦是麻醉后恢復(fù)室護理工作的重要內(nèi)容。受手術(shù)創(chuàng)傷、全麻藥物殘余等因素影響，蘇醒拔管可引發(fā)心血管、呼吸等系統(tǒng)并發(fā)癥，因此拔管前評估、拔管時機選擇、拔管操作及拔管后護理等管理措施直接影響患者安全和拔管質(zhì)量。為減少PACU全麻術(shù)后氣管插管導(dǎo)管拔除并發(fā)癥發(fā)生，提高患者拔管安全性，2020年1—12月我科采用氣管插管導(dǎo)管拔除管理方案，取得了良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇2019年1月至2020年12月我院手術(shù)室氣管插管全麻手術(shù)后在PACU復(fù)蘇的患者為研究對象。納入標準：年齡18～75歲，行氣管插管全麻，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級，術(shù)前無高血壓、心腦血管疾病、肺部及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，術(shù)前各項檢查未見明顯異常，患者及其家屬知情同意。排除標準：有精神科疾病或認知功能障礙，有藥物濫用史，再次手術(shù)，蘇醒期發(fā)生大出血、蘇醒延遲等嚴重不良事件，術(shù)前使用心血管系統(tǒng)藥物，合并心、肝、腎等重要臟器功能障礙者。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。將2019年1—12月符合納入及排除標準的517例患者設(shè)為對照組，其中男310例，女207例；年齡19～74歲，平均（45.61±5.84）歲；手術(shù)類別：普外科手術(shù) 214例，胸心血管外科手術(shù)135例，婦科手術(shù)111例，骨科手術(shù)57例。將2020年1—12月符合納入及排除標準的583例患者設(shè)為觀察組，男 326例，女 257 例；年齡 20～73歲，平均（45.85±4.93）歲；手術(shù)類別：普外科手術(shù)244例，胸心血管外科手術(shù)152例，婦科手術(shù)121例，骨科手術(shù)66例。兩組患者在性別、年齡、手術(shù)類別方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組按照PACU護理常規(guī)實施護理，內(nèi)容包括病情觀察、生命體征監(jiān)測、呼吸機輔助呼吸，滿足拔管指征后拔管。觀察組在對照組護理方案的基礎(chǔ)上，制訂氣管插管導(dǎo)管拔除管理方案，具體措施如下。

1.2.1 成立氣管插管導(dǎo)管拔除管理小組 成立由手術(shù)室護士長（1人）、麻醉醫(yī)師（2人）、麻醉護士（3人）組成的管理小組，制訂氣管插管導(dǎo)管拔除管理方案。

1.2.2 制訂氣管插管導(dǎo)管拔除管理方案 管理小組以中文關(guān)鍵詞“氣管、插管、全麻、術(shù)后、復(fù)蘇、蘇醒、拔管、撤除、管理、護理”，英文關(guān)鍵詞“tracheal、intubation、tracheal、general anesthesia、recovery、tube drawing、management、nursing”，檢索中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻、萬方醫(yī)學(xué)、維普、Medline、Google Scholar、美國指南網(wǎng)、Cochrane循證醫(yī)學(xué)等數(shù)據(jù)庫，采用澳大利亞Joanna Briggs循證衛(wèi)生保健中心（Joanna Briggs Institute，JBI）2014 版證據(jù)等級系統(tǒng)[6]檢索氣管插管拔管相關(guān)領(lǐng)域的臨床實踐指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價、原始研究及Meta分析等文獻資料，評價文獻的科學(xué)性、重要性、真實性和適用性，在排除研究對象為＜18歲患者的文獻后，制訂氣管插管導(dǎo)管拔除管理方案（見表1）。

表1 氣管插管導(dǎo)管拔除管理方案

1.2.3 應(yīng)用 我院PACU自2020年1月開始實施氣管插管導(dǎo)管拔除管理方案，在此之前管理小組向麻醉后恢復(fù)室全體護理人員詳細介紹制訂和實施該方案的目的與意義，確定并統(tǒng)一方案中的評估內(nèi)容、方法和判斷標準并進行培訓(xùn)，要求護理人員嚴格按照方案中的評估內(nèi)容、Aldrete蘇醒評分標準逐項評估并做好記錄。因患者、手術(shù)、麻醉和生命體征因素不能拔管者，記錄原因并請示麻醉醫(yī)師，遵醫(yī)囑或在麻醉醫(yī)師監(jiān)督、指導(dǎo)下拔管；已拔除氣管插管導(dǎo)管的患者在復(fù)蘇記錄中記錄拔管時間和過程。在麻醉后恢復(fù)室醒目位置張貼或懸掛氣管插管導(dǎo)管拔除流程圖及應(yīng)急預(yù)案，護士長每天通過現(xiàn)場抽查、查看監(jiān)控和查閱記錄等方式督導(dǎo)、檢查當(dāng)班護士方案實施是否全面、正確，評價護士評估的準確性與拔管的及時性。

1.3 觀察指標

比較兩組患者呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率及非計劃性拔管發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組循環(huán)、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率及總發(fā)生率低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；神經(jīng)系統(tǒng)和消化系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

2.2 兩組非計劃性拔管發(fā)生率比較

觀察組非計劃性拔管4例，發(fā)生率為0.69%；對照組16例，發(fā)生率為3.09%。觀察組非計劃性拔管發(fā)生率明顯低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=8.905，P=0.003）。

3 討論

3.1 實施氣管插管導(dǎo)管拔除管理方案能降低拔管期并發(fā)癥發(fā)生率

從本研究結(jié)果可見（見表2），觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為15.27%，對照組為29.40%，對照組高于觀察組且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；對照組呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率最高，循環(huán)系統(tǒng)次之，呼吸和循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率（15.09%和6.77%）均高于觀察組（7.20%和3.26%），兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），表明實施氣管插管導(dǎo)管拔除管理方案能減少患者拔管期呼吸和循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生。受患者基礎(chǔ)疾病、手術(shù)、麻醉等諸多因素影響，麻醉后恢復(fù)室全麻術(shù)后患者蘇醒期是高風(fēng)險階段，氣管插管拔管易導(dǎo)致呼吸抑制、上呼吸道梗阻、誤吸、反流、心律失常、血壓劇增等并發(fā)癥，發(fā)生率為25.0%～33.0%[7-8]。氣管插管拔管風(fēng)險不亞于麻醉誘導(dǎo)期，拔管期間呼吸、循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率極高，誤吸、喉痙攣、喉水腫、止痛藥對呼吸的抑制，心血管應(yīng)激反應(yīng)引起的血流動力學(xué)不穩(wěn)定是常見誘因[9]。因此，麻醉后恢復(fù)室氣管插管導(dǎo)管拔除管理尤為關(guān)鍵。目前，針對麻醉后恢復(fù)室氣管插管導(dǎo)管拔除風(fēng)險評估和管理尚沒有相關(guān)指南、共識和護理方案，本研究制訂的氣管插管導(dǎo)管拔除管理方案對導(dǎo)致拔管失敗的所有危險因素進行評估，拔管前充分的物品、患者和人員等準備，在麻醉醫(yī)師監(jiān)督、指導(dǎo)下規(guī)范拔管，以及拔管后監(jiān)測等，均有助于早期發(fā)現(xiàn)存在或潛在的危險因素，并進行及時處理，從而最大限度降低拔管期并發(fā)癥發(fā)生率。

3.2 實施氣管插管導(dǎo)管拔除管理方案能降低非計劃性拔管發(fā)生率

本研究結(jié)果顯示，觀察組非計劃性拔管發(fā)生率為0.69%，對照組為3.09%，觀察組明顯低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），表明氣管插管導(dǎo)管拔除管理方案能減少非計劃性拔管。非計劃性拔管是指由于患者或醫(yī)護人員因素所致的氣管插管導(dǎo)管意外拔除或脫管，發(fā)生率為3%～6%[10]。呼吸機輔助呼吸是麻醉后恢復(fù)室全麻術(shù)后患者維持呼吸、改善氧合的重要措施。非計劃性拔管可致呼吸道損傷、呼吸困難，嚴重者甚至危及患者生命。非計劃性拔管重在預(yù)防，PACU護理常規(guī)沒有系統(tǒng)的氣管插管管理方案，對護理人員缺乏相應(yīng)指導(dǎo)，護理人員多憑個人經(jīng)驗進行護理，對非計劃性拔管的判斷大多依賴麻醉醫(yī)師，缺乏識別非計劃性拔管的能力，也不能及時采取措施防止非計劃性拔管發(fā)生。觀察組在查閱相關(guān)文獻資料的基礎(chǔ)上制訂氣管插管導(dǎo)管拔除管理方案，從患者、手術(shù)、麻醉等方面進行風(fēng)險評估，為護理人員指明了護理方向，護理人員根據(jù)評估結(jié)果采取措施進行防控，工作目標明確，從而及早發(fā)現(xiàn)非計劃性拔管潛在風(fēng)險，并進行及時處理，最終有效降低非計劃性拔管發(fā)生率。

綜上所述，氣管插管導(dǎo)管拔除管理方案能減少麻醉后恢復(fù)室全麻術(shù)后患者拔管期并發(fā)癥和非計劃性拔管的發(fā)生，具有一定的實用性，值得臨床推廣應(yīng)用。