結(jié)合CT閱片手繪肝臟解剖圖教學(xué)法在肝膽外科教學(xué)中的應(yīng)用

汪 雷，侯 輝，賀 良，周大臣，崔 笑，張 彬，湯 銅

（安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230601）

CT閱片是肝膽外科醫(yī)生的必備技能。通過(guò)對(duì)CT圖像的連續(xù)層面觀察構(gòu)建一個(gè)空間結(jié)構(gòu)，利用醫(yī)學(xué)影像信息系統(tǒng)（Picture Archiving and Communication Systems，PACS）的圖像處理、測(cè)量、標(biāo)注、灰度值等功能，獲得病灶性質(zhì)、位置、與周?chē)荜P(guān)系等重要信息，有助于評(píng)估病灶的空間結(jié)構(gòu)關(guān)系，確定手術(shù)方案。然而，閱片能力不是一朝一夕可以提高的[1-2]。手繪能力近來(lái)受到臨床外科重視，通過(guò)手繪可以將頭腦中模糊的圖像可視化[3-6]。因此，本研究嘗試將醫(yī)學(xué)繪圖應(yīng)用到肝膽外科規(guī)培學(xué)員臨床CT閱片及手術(shù)規(guī)劃教學(xué)中，取得了較好效果。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象及內(nèi)容

以2019年1月至2020年11月在我院肝膽外科輪轉(zhuǎn)的規(guī)培學(xué)員62名為研究對(duì)象，隨機(jī)分為試驗(yàn)組（結(jié)合CT閱片手繪肝臟解剖圖教學(xué)法，31人）和對(duì)照組（傳統(tǒng)教學(xué)法，31人）。兩組在年齡、性別、入科時(shí)肝膽外科閱片及手術(shù)規(guī)劃能力測(cè)評(píng)結(jié)果方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均僅能達(dá)到初級(jí)要求）。排除標(biāo)準(zhǔn)：高年資專(zhuān)培學(xué)員；入科時(shí)肝膽外科閱片及手術(shù)規(guī)劃能力測(cè)評(píng)達(dá)中級(jí)及以上；在我科培訓(xùn)時(shí)間少于兩個(gè)月。研究對(duì)象對(duì)本研究?jī)?nèi)容均已知情同意。

1.2 教學(xué)過(guò)程

1.2.1 教學(xué)前準(zhǔn)備（1）科室規(guī)培帶教教師共同討論并結(jié)合既往學(xué)習(xí)資料制作教學(xué)幻燈片。（2）建立影像數(shù)據(jù)資料庫(kù)：本科室目前已有300余例肝腫瘤患者圍手術(shù)期資料及術(shù)后隨訪資料，且按照部位、手術(shù)難易程度進(jìn)行分類(lèi)。此外，還有120余例腹腔鏡肝切除患者手術(shù)視頻資料，以及肝膽胰CTA三維重建數(shù)據(jù)近200例?；颊叩挠跋駥W(xué)資料可以從醫(yī)院PACS系統(tǒng)或科室教學(xué)電腦上調(diào)閱。影像資料數(shù)據(jù)庫(kù)的建立方便學(xué)員主動(dòng)學(xué)習(xí)，并可以提供考核素材。

1.2.2 培訓(xùn)階段 對(duì)照組授課形式為常規(guī)臨床帶教及理論、閱片教學(xué)，帶教教師結(jié)合典型病例進(jìn)行理論及床旁教學(xué)。

試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加手繪原理、方法內(nèi)容，帶教教師結(jié)合本組典型病例，要求學(xué)員每人每周交一副手繪圖。兩個(gè)強(qiáng)調(diào)：強(qiáng)調(diào)鼓勵(lì)學(xué)員參與實(shí)踐，不用擔(dān)心畫(huà)不好，手繪是一個(gè)從簡(jiǎn)單到復(fù)雜、從粗糙到精細(xì)的過(guò)程；強(qiáng)調(diào)帶教教師參與和修改，而不是讓學(xué)員自己感悟。學(xué)員在學(xué)習(xí)過(guò)程中可以互相討論，或與帶教教師交流。

1.3 教學(xué)效果評(píng)價(jià)

1.3.1 問(wèn)卷調(diào)查 在一個(gè)規(guī)培周期結(jié)束時(shí)，采用問(wèn)卷調(diào)查的方式對(duì)教學(xué)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，分為教師評(píng)價(jià)和學(xué)員評(píng)價(jià)。采取自愿原則，匿名調(diào)查，統(tǒng)一發(fā)放、回收問(wèn)卷。

1.3.2 考核 入科兩個(gè)月后結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化病例及CT影像資料設(shè)計(jì)不同難度的試題，對(duì)應(yīng)不同能力等級(jí)。由帶教教師對(duì)學(xué)員進(jìn)行評(píng)價(jià)?？己私Y(jié)果采用百分制，不同能力等級(jí)對(duì)應(yīng)不同分值，分為初級(jí)、中級(jí)、進(jìn)階、高級(jí)。（1）初級(jí)：對(duì)肝臟形態(tài)有初步認(rèn)識(shí)，了解左右葉的大小、比例。肝臟總體呈一類(lèi)圓錐體，但不同患者肝臟形態(tài)會(huì)有一定差別，關(guān)注以下幾方面：①左外葉、右后葉向左、向下延伸的長(zhǎng)度；②肝左、右葉大小的比例；③肝臟的上下徑。（2）中級(jí)：能夠標(biāo)記肝蒂左右主干、3支肝靜脈主干走行。（3）進(jìn)階：能夠描繪肝臟的二級(jí)肝蒂走行、肝靜脈分支走行，識(shí)別肝臟的分葉和分段。（4）高級(jí)：能夠判斷第一肝門(mén)、第二肝門(mén)管道的幾種常見(jiàn)變異，腫瘤所在位置及與鄰近血管的關(guān)系，理解并獨(dú)立做出手術(shù)規(guī)劃。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，試驗(yàn)組、對(duì)照組成績(jī)比較采取獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為P＜0.05。

2 結(jié)果

2.1 問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果

發(fā)放并回收教師問(wèn)卷12份，學(xué)員問(wèn)卷25份，均為有效問(wèn)卷（見(jiàn)表1）。12名教師中有11人（91.7%）認(rèn)為結(jié)合CT閱片手繪肝臟解剖圖教學(xué)法比傳統(tǒng)教學(xué)法效果好，所有教師均愿意繼續(xù)使用此教學(xué)方法（見(jiàn)表2）。試驗(yàn)組中有23人（92.0%）認(rèn)為本組教學(xué)方法有助于提高肝膽專(zhuān)科CT閱片能力、加深對(duì)肝臟解剖的認(rèn)識(shí)，24人（96.0%）愿意繼續(xù)采用該教學(xué)方法（見(jiàn)表3）。還有一部分學(xué)員表示此教學(xué)方法提高了自己的閱片興趣，工作閑暇時(shí)會(huì)主動(dòng)閱片，與帶教教師交流的機(jī)會(huì)也增多了。

表1 兩組學(xué)員一般情況比較

表2 帶教教師對(duì)結(jié)合CT閱片手繪解剖圖教學(xué)法的感受[n（%）]

表3 試驗(yàn)組學(xué)員對(duì)本組教學(xué)方法的認(rèn)識(shí)[n（%）]

2.2 考核結(jié)果

試驗(yàn)組成績(jī)明顯優(yōu)于對(duì)照組，學(xué)員全部達(dá)到進(jìn)階或高級(jí)要求，對(duì)照組僅有20人達(dá)到進(jìn)階或高級(jí)要求，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組考核成績(jī)比較

3 討論

3.1 傳統(tǒng)肝膽外科規(guī)培帶教模式的缺陷

我院普外科承擔(dān)本科實(shí)習(xí)、住院醫(yī)師規(guī)培、專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)學(xué)員的臨床教學(xué)工作。規(guī)培學(xué)員經(jīng)過(guò)本科甚至研究生階段的學(xué)習(xí)，具有一定的肝臟解剖理論基礎(chǔ)，可以根據(jù)教材上的圖片大致繪出肝臟的立體結(jié)構(gòu)，但大部分人存在閱片能力較差的問(wèn)題。具體表現(xiàn)為：（1）能夠辨別上腹部大體器官，如肝臟、脾臟、胃，部分學(xué)員還可以辨別肝臟內(nèi)明顯的腫塊，但對(duì)于腫塊的具體位置、毗鄰血管無(wú)法正確判斷；（2）患者的CT影像表現(xiàn)各不相同，部分學(xué)員能夠說(shuō)出大致的問(wèn)題，但不具體，無(wú)法將感性認(rèn)識(shí)升華為理性認(rèn)識(shí)；（3）不懂得連續(xù)動(dòng)態(tài)地閱讀CT圖像，缺乏將連續(xù)的靜態(tài)CT層面掃描結(jié)果在腦中形成立體圖像的能力；（4）由于客觀條件的限制，規(guī)培學(xué)員在肝膽外科臨床教學(xué)中動(dòng)手機(jī)會(huì)相對(duì)較少，加之主觀能動(dòng)性較差，多為被動(dòng)學(xué)習(xí)[1-2，7]。

CT、MR的影像學(xué)判讀是肝膽外科疾病診斷和治療的基礎(chǔ)。閱片能力對(duì)于肝膽專(zhuān)科醫(yī)師是極為重要的，CT影像圖就是肝膽外科醫(yī)師的“作戰(zhàn)地圖”，利用其可做出手術(shù)規(guī)劃，這就需要投入大量精力，積累經(jīng)驗(yàn)，而閱片能力的提高也不是一朝一夕可以達(dá)到的。

近年來(lái)，三維重建技術(shù)日趨成熟，并應(yīng)用于肝膽外科臨床教學(xué)[8-12]。教師在本科多媒體教學(xué)中通過(guò)三維重建軟件放大、旋轉(zhuǎn)、隱藏肝臟整體及內(nèi)部結(jié)構(gòu)，使學(xué)員更好地理解肝臟的解剖結(jié)構(gòu)及占位性病變與肝內(nèi)外主要管道的毗鄰關(guān)系[8，11-12]。然而，在臨床教學(xué)階段，該技術(shù)還存在一些不足：（1）很多醫(yī)院的三維重建需要額外收費(fèi)，因此只有一些復(fù)雜的肝癌[13-15]CT影像才會(huì)進(jìn)行三維重建。學(xué)習(xí)是一個(gè)從簡(jiǎn)單到復(fù)雜的過(guò)程，可先從一些基礎(chǔ)的、簡(jiǎn)單的、正常的解剖影像開(kāi)始。（2）三維重建具有立體、直觀的優(yōu)勢(shì)，但也會(huì)使一部分醫(yī)師養(yǎng)成只看三維重建結(jié)果，不注重提升自身閱片能力的懶惰心理。

3.2 效果評(píng)價(jià)

研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)合CT閱片手繪肝臟解剖圖教學(xué)法教學(xué)效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)法，兩組成績(jī)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果也顯示，帶教教師及試驗(yàn)組學(xué)員均認(rèn)可此教學(xué)方法。結(jié)合CT閱片手繪肝臟解剖圖教學(xué)法是醫(yī)師CT閱片后在頭腦中構(gòu)建圖像并手繪解剖圖，不同于其他靜態(tài)繪圖法[4-6]，沒(méi)有可供參考的標(biāo)準(zhǔn)圖片，也不可能像三維重建那樣精確，需要帶教教師指導(dǎo)和學(xué)員結(jié)合三維重建結(jié)果加以完善。“聞見(jiàn)知行”，在肝膽外科教學(xué)中，理論教學(xué)是“聞”，CT閱片理解是“見(jiàn)”和“知”，結(jié)合CT閱片的手繪是“行”。結(jié)合CT閱片的手繪不僅可以使頭腦中模糊的圖像可視化，而且可以直接和三維重建結(jié)果以及術(shù)中結(jié)構(gòu)比較，從而找到不足和錯(cuò)誤。此外，該方法還解決了目前因醫(yī)患關(guān)系緊張、倫理問(wèn)題等導(dǎo)致的無(wú)法在人體進(jìn)行實(shí)踐的難題，值得在教學(xué)中推廣。