丙種球蛋白治療的吉蘭-巴雷綜合征患者預后影響因素分析

曾 敏 唐雪梅 陳 靜 李銀萍

吉蘭-巴雷綜合征(Guillain Barre syndrome，GBS)是因機體免疫障礙引起的急性炎性周圍神經(jīng)病，也是導致患者發(fā)生急性遲緩性癱瘓的重要原因之一，此病主要表現(xiàn)為肌肉力量下降，感覺靈敏度減低，嚴重時可出現(xiàn)呼吸肌麻痹，嚴重威脅患者的生命安全[1]。目前，臨床主要采用丙種球蛋白、激素、血漿置換及免疫療法等方法治療，其中大劑量丙種球蛋白治療聯(lián)合激素沖擊療法是治療GBS的主要手段，但治療效果不理想，諸多患者治療后仍會出現(xiàn)后遺癥，如自主神經(jīng)功能紊亂、心血管并發(fā)癥等[2]。近年來，臨床有關影響GBS患者預后的研究已有開展，且預后不良的危險因素較多[3]。但關于影響GBS患者預后的危險因素，各學者各持己見[4]。鑒于此，本研究回顧分析75例采用丙種球蛋白治療的GBS患者臨床資料，探尋影響此類患者預后的危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月至2020年6月四川大學華西醫(yī)院收治并行丙種球蛋白治療的75例GBS患者臨床資料，依據(jù)患者出院后6個月的預后結果，將其分為預后良好組52例及預后不良組23例。納入標準：①研究對象均符合《中國吉蘭-巴雷綜合征診治指南》[5]中GBS診斷標準，并接受丙種球蛋白的治療；②隨訪達到6個月。③臨床資料完整。排除標準：①由其他原因誘發(fā)的多發(fā)性神經(jīng)炎，如中毒；②合并周圍神經(jīng)性病變、脊髓灰質炎、重癥肌無力等疾??；③合并心肺等重要臟器功能下降患者；④合并其他惡病質疾病，如惡性腫瘤；⑤治療前病情已經(jīng)出現(xiàn)緩解現(xiàn)象患者。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 通過單因素分析兩組患者感染史、低鈉血癥、呼吸肌麻痹、腦神經(jīng)受累、延髓麻痹、腦脊液總蛋白水平，將差異有統(tǒng)計學意義的指標，納入logistic回歸進行多因素分析。

1.2.1 丙種球蛋白治療 所有納入對象均靜脈滴注丙種球蛋白[四川遠大蜀陽藥業(yè)有限責任公司，2.5克/瓶(5%,50 mL)]，劑量：0.4 g/(kg·d)，每天1次，連續(xù)治療5 d(1個療程)。

1.2.2 預后評估 所有患者均于治療結束后6個月隨訪(電話、門診隨訪，最后一次隨訪均采用門診隨訪)，根據(jù)Hughes功能量表評分判定患者預后，Hughes功能量表評分標準：健康(0分)、臨床癥狀、體征輕微，可進行一般的體力勞動(1分)、可自行行走(2分)、需借助輔助工具行走(3分)、借助輪椅、床來行走(4分)、需要機械通氣等輔助呼吸(5分)、死亡(6分)。將Hughes評分>3分視為預后不良，患者主要表現(xiàn)為四肢癱瘓、呼吸肌麻痹，甚至死亡。Hughes評分≤3分視為預后良好。

1.2.3 指標判定標準 合并呼吸系統(tǒng)感染，主要包括嚴重的肺部感染、上呼吸道感染等；低鈉血癥：參照《國際抗利尿不適當綜合征診治指南共識對比分析》[7]中低鈉血癥標準，即血鈉濃度<125 mmol/L；呼吸肌麻痹[8]：患者急性膽堿能危象消失后，突然出現(xiàn)四肢末端、口唇出現(xiàn)青紫、昏迷，呼吸衰竭并迅速出現(xiàn)呼吸驟停。腦神經(jīng)受累：神經(jīng)電生理檢查確診;延髓麻痹：患者出現(xiàn)飲水嗆咳、吞咽困難、聲音嘶啞和失聲等神經(jīng)功能障礙表現(xiàn);腦脊液總蛋白：采用焦酚紅檢測，腦脊液蛋白正常水平≤0.45 g/L，當腦脊液蛋白水平>0.45 g/L時即視為偏高[9]。

2 結果

2.1 兩組患者預后的單因素分析 預后不良組患者合并呼吸系統(tǒng)感染、呼吸肌麻痹、低鈉血癥、腦神經(jīng)受累、延髓麻痹、腦脊液總蛋白水平、年齡均較預后良好組高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 影響兩組患者預后的單因素分析

續(xù)表2

2.2 影響丙種球蛋白治療的GBS患者預后的logistic回歸分析 將年齡、感染史、低鈉血癥、呼吸肌麻痹、腦神經(jīng)受累、延髓麻痹、腦脊液蛋白水平作為自變量(賦值見表3)，將預后作為因變量(1=預后不良，0=預后良好)納入logistic回歸模型進行多因素分析，結果顯示，年齡、合并呼吸系統(tǒng)感染、低鈉血癥、呼吸肌麻痹、腦神經(jīng)受累、延髓麻痹、腦脊液總蛋白水平升高均是導致GBS患者丙種球蛋白治療預后不良的影響因素(OR>1，P<0.05)。見表4。

表3 自變量賦值情況

表4 影響丙種球蛋白治療和GBS患者預后的logistic回歸分析值

3 討論

GBS是由免疫介導的周圍神經(jīng)炎性病變，患者發(fā)病2周內癥狀達高峰，主要表現(xiàn)為淋巴細胞浸潤、周圍神經(jīng)炎性病變脫髓鞘，患者可出現(xiàn)對稱性、四肢遲緩性癱瘓，嚴重者出現(xiàn)呼吸衰竭，預后較差[10]。丙種球蛋白屬于被動免疫療法，其主要通過為機體提供特異性IgG抗體，中和致病性自身抗原，阻斷自身抗體與自身抗原的相互反應，繼而緩解神經(jīng)損害。本文通過探討丙種球蛋白治療GBS患者預后的影響因素，已期提高臨床GBS患者預后。

本研究結果顯示，年齡、合并呼吸系統(tǒng)感染、低鈉血癥、呼吸肌麻痹、腦神經(jīng)受累、延髓麻痹、腦脊液總蛋白水平升高均是導致GBS患者丙種球蛋白治療預后不良的影響因素。分析原因：①老年人群往往易合并基礎代謝性疾病，心肺功能不全，一旦罹患GBS，容易累及呼吸肌，造成延髓功能障礙，影響治療預后[11]。②對于合并呼吸系統(tǒng)感染的患者，因病情發(fā)展累及呼吸肌，出現(xiàn)氣促、嚴重者出現(xiàn)呼吸衰竭，需要機械通氣輔助呼吸，良好的呼吸道通氣功能是確保GBS治療效果的關鍵，但當患者合并肺部感染、上呼吸道感染等感染史時，氣道功能發(fā)生障礙，導致病情延長，加重病情進展，增加治療難度，影響患者預后[12]。③低鈉血癥是由于抗利尿激素分泌紊亂造成，原因主要是由于GBS患者血漿滲透壓下降，抗利尿激素生成增多導致；此外GBS患者腎臟對抗利尿激素敏感性增加，抗利尿素分泌異常造成；另一方面，可能與病情累及自主神經(jīng)系統(tǒng)，導致腎交感神經(jīng)興奮性下降，鈉尿肽分泌增加，誘發(fā)腦耗鹽綜合征有關[13]。④呼吸肌麻痹與延髓麻痹均是重型GBS的臨床表現(xiàn)，延髓麻痹患者因咽喉肌癱瘓導致呼吸道病原菌清除能力下降，肺部感染嚴重，嚴重者誘發(fā)呼吸衰竭[14]。⑤腦神經(jīng)受累是GBS常見癥狀，也是病情危重的重要表現(xiàn)，腦神經(jīng)受累患者呼吸衰竭發(fā)生風險較高，導致患者出現(xiàn)肺部并發(fā)癥、通氣不足等癥狀，增加死亡風險；另一方面，腦神經(jīng)損害累及心臟，導致心血管功能下降，增加死亡風險[15]。⑥腦脊液總蛋白水平升高主要原因是由于鈣通道阻滯，導致腦脊液蛋白生成增多，神經(jīng)根變性水腫，周圍間隙變窄，腦脊液循環(huán)阻力增加，導致循環(huán)受阻，影響患者預后[16]。因本次研究是回顧性分析，無法將可能影響GBS患者丙種球蛋白治療預后情況的危險因素全部納入，可能對次研究的結果可以產(chǎn)生偏倚，因此還需在未來開展更大樣本的深入性研究加以驗證。

綜上所述，GBS丙種球蛋白治療預后受年齡、合并呼吸系統(tǒng)感染、低鈉血癥、呼吸肌麻痹、性別、腦神經(jīng)受累、延髓麻痹、腦脊液總蛋白水平升高等多種風險因素影響，臨床可給予針對性的干預措施，降低此類患者的預后不良風險。