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    腹腔鏡直腸癌手術(shù)后腹壁壞死性筋膜炎1例

    2022-11-21 02:04:51潘宏波
    安徽醫(yī)學(xué) 2022年3期
    關(guān)鍵詞:膿液清創(chuàng)致病菌

    陳 軍 袁 偉 潘宏波

    1 病例資料

    患者,男性,71歲,因“大便次數(shù)增多、性狀改變2年余”入住本院消化內(nèi)科,行結(jié)腸鏡檢查提示:距肛緣8~15 cm環(huán)直腸3/4周見5 cm×4 cm大小病灶。病理提示:黏膜腺體高級(jí)別內(nèi)瘤變,局部癌變(中-低分化腺癌),遂轉(zhuǎn)入我科擬行“直腸癌根治術(shù)”,完善相關(guān)術(shù)前檢查及評(píng)估,無明顯手術(shù)禁忌,于2019年10月29日行“腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)”,手術(shù)順利,術(shù)后第3天見腹腔引流管引出渾濁膿性液體,并逐漸增加,考慮吻合口漏可能,于術(shù)后第4天行腹腔鏡下腹腔探查,見乙狀結(jié)腸-直腸吻合口漏,遂行“橫結(jié)腸雙腔造口術(shù)”,二次手術(shù)術(shù)后第1天見引流管周圍皮膚紅腫,約直徑10 cm范圍,后迅速擴(kuò)大,伴發(fā)熱,最高溫度40℃,引流管切口見膿性滲出,復(fù)查血常規(guī):白細(xì)胞12.27×109/L↑,中性細(xì)胞比率93.70%↑,中性細(xì)胞數(shù)11.5×109/L。C反應(yīng)蛋白321.3 mg/L,降鈣素原 55.03 μg/L。全腹部CT提示:左下腹部皮下及筋膜明顯水腫,并可見散在積氣、積液,腹盆腔可見少量積液。結(jié)合臨床表現(xiàn)及相關(guān)輔助檢查,診斷為“腹腔感染并發(fā)腹壁壞死性筋膜炎”。急診在局部麻醉下行“腹壁膿腫切開清創(chuàng)+負(fù)壓引流術(shù)”。根據(jù)腹壁紅腫范圍選擇多個(gè)小切口,手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)腹壁皮層與深筋膜廣泛分離,脂肪組織與部分深筋膜已壞死,其間可見灰白色膿苔及膿液。留取部分膿液作細(xì)菌培養(yǎng),仔細(xì)清除所有壞死組織至正常組織,后采用1.5%雙氧水及大量生理鹽水反復(fù)沖洗感染區(qū)域,留置可沖洗一次性引流管持續(xù)負(fù)壓引流,切口紗布加壓。術(shù)后應(yīng)用抗生素抗感染,術(shù)后皮膚紅腫范圍繼續(xù)擴(kuò)張,反復(fù)多次行“腹壁膿腫切開清創(chuàng)+負(fù)壓引流術(shù)”。膿液作細(xì)菌培養(yǎng)提示感染菌為大腸埃希菌,藥敏試驗(yàn)示對(duì)青霉素、大部分頭孢類、氨曲南耐藥,為多重耐藥菌感染,據(jù)藥敏結(jié)果,對(duì)頭孢他啶及甲硝唑敏感,先選擇此2種抗生素抗感染(頭孢他啶1.5 g, 靜滴,2次/天;甲硝唑0.5 g,靜滴,每8小時(shí)1次),皮膚紅腫范圍未見明顯縮小,膿性液體引流量未見明顯減少,復(fù)查白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白及降鈣素原等持續(xù)升高,稽留熱型,考慮感染控制效果不佳,請(qǐng)感染科會(huì)診,根據(jù)抗感染階梯治療,改用致病菌藥敏試驗(yàn)敏感的亞胺培南西司他丁繼續(xù)抗感染治療,待感染控制后停藥。同時(shí)早期給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持,約3周后感染控制,吻合口瘺愈合后加大腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。感染期間發(fā)生高熱、血容量不足,電解質(zhì)紊亂等,反復(fù)組織科內(nèi)討論及多學(xué)科會(huì)診,制定對(duì)癥治療方案。

    患者經(jīng)多次切開清創(chuàng)引流,結(jié)合膿液培養(yǎng)結(jié)果,選用敏感抗生素抗感染治療,患者感染范圍逐步縮小,切口逐步愈合,于術(shù)后第45天痊愈出院。

    2 討論

    壞死性筋膜炎(necrotizing fasciitis,NF)是一種罕見、嚴(yán)重、早期診斷困難的軟組織感染性疾病,起病急劇,進(jìn)展迅速,破壞性極強(qiáng)。早期臨床表現(xiàn)不明顯,皮膚外觀無變化,隨著感染沿深、淺筋膜急速擴(kuò)散,引起相應(yīng)感染區(qū)域皮膚、皮下組織及筋膜壞死,表現(xiàn)為皮膚出現(xiàn)紅斑、腫脹及皮溫升高,逐漸發(fā)展為皮膚壞疽[1]。若不能早期診斷,早期干預(yù)治療,可迅速發(fā)展為膿毒血癥、感染性休克,甚至多器官衰竭,病情危重,危及生命,死亡率極高[2]。

    據(jù)文獻(xiàn)[3]報(bào)道,NF是由一種致病菌感染所致,但多數(shù)病例是由多種致病菌混合感染,需氧菌、厭氧菌協(xié)同作用的結(jié)果,常見致病菌有大腸埃希菌、鏈球菌、擬桿菌屬、克雷伯菌等。正常情況下,這些病原菌毒性很低,不會(huì)對(duì)身體造成傷害,但在某些存在易感因素的患者,如發(fā)生皮膚或消化道等損傷,外科手術(shù)等,上述病原菌就會(huì)迅速增殖,轉(zhuǎn)變成致病菌并產(chǎn)生極強(qiáng)的毒性和破壞性。其病理特征表現(xiàn)為:皮下廣泛壞死,多形核細(xì)胞浸潤(rùn),血管內(nèi)纖維性血栓形成,壞死筋膜及真皮內(nèi)可見致病菌。

    早期診斷是提高患者治愈率的關(guān)鍵,結(jié)合文獻(xiàn)及本院發(fā)生的NF患者的臨床表現(xiàn),腹部手術(shù)術(shù)后如果出現(xiàn)以下表現(xiàn):①術(shù)后突發(fā)全身毒性反應(yīng)(例如高熱、低血壓、白細(xì)胞增多等);②與體征不相稱的疼痛、腫塊等;③皮膚大范圍壞死、緊張性水腫、觸及捻發(fā)音、感覺喪失等;④單純抗生素治療效果不明顯,病情仍進(jìn)展迅速。有上述表現(xiàn)則警惕為NF[2]。合并有易感因素的患者如嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、心腦血管肺部疾病、惡性腫瘤、大手術(shù)術(shù)后等,發(fā)生率明顯提高,可幫助臨床診斷。本例患者為直腸癌患者,合并有營(yíng)養(yǎng)不良,對(duì)筆者早期診斷提供了重要參考,從而得到及時(shí)診斷、治療。

    NF治療原則包括:早期徹底清創(chuàng)引流,根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)藥敏結(jié)果選擇廣譜敏感抗生素,并予以加大營(yíng)養(yǎng)支持,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化,反復(fù)評(píng)估病情[4]。本例患者診斷明確后,及時(shí)予以“腹壁膿腫切開清創(chuàng)+負(fù)壓引流術(shù)”。根據(jù)腹壁紅腫范圍選擇多個(gè)小切口。采用負(fù)壓創(chuàng)面引流,避免傳統(tǒng)引流方式膿腔內(nèi)毒素再吸收致機(jī)體受到二次打擊,及時(shí)清除腔隙內(nèi)膿液及滲出液,減輕水腫;縮小創(chuàng)面,減少創(chuàng)面張力;增加血供;加速創(chuàng)口愈合[5]??股氐倪x擇可根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)藥敏結(jié)果選擇廣譜敏感藥物,若控制效果不佳,可依據(jù)抗感染階梯治療更換抗生素。同時(shí)早期給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持,后期加大腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。感染期間發(fā)生高熱、血容量不足,電解質(zhì)紊亂等,制定對(duì)癥治療方案。李大偉等[6]報(bào)道多學(xué)科聯(lián)合治療、制定綜合治療方案,對(duì)NF的預(yù)后至關(guān)重要。

    綜上,NF早期臨床表現(xiàn)并不典型,進(jìn)展迅速,易延誤治療時(shí)機(jī),導(dǎo)致嚴(yán)重后果,甚至危及生命。早診斷,早期徹底清創(chuàng)引流,選擇廣譜敏感的抗生素,同時(shí)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持,制定合理治療方案有助于提高治愈率,降低病死率。

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