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    眼肌麻痹86例

    2013-09-13 01:49:16馬滌輝吉林大學白求恩第一醫(yī)院吉林長春3002
    中國老年學雜志 2013年15期
    關(guān)鍵詞:肌麻痹瞳孔病因

    孫 覬 馬滌輝 (吉林大學白求恩第一醫(yī)院,吉林 長春 3002)

    眼肌麻痹是常見的一組臨床癥狀,包括眼瞼下垂、眼球運動障礙、復視及瞳孔改變。本文通過回顧性總結(jié)以眼肌麻痹為主要首發(fā)癥狀,且不伴有肢體癱瘓的住院患者的各項資料,對引起眼肌麻痹的病因及相應的臨床特點進行分析。

    1 臨床資料

    回顧性總結(jié)我院1999~2009年收治的以眼肌麻痹為主要首發(fā)癥狀且不伴有肢體癱瘓的住院患者86例。男44例,女42例;年齡18~82歲,平均(53±12)歲。排除核上性眼肌麻痹、艾迪綜合征、外傷、先天性疾病如先天性麻痹性斜視、眼眶部占位性病變、入院時有意識障礙者。收集性別、年齡、既往史、病前誘因、起病形式、神經(jīng)及肌肉的受累分布、伴隨癥狀與體征、輔助檢查等資料。

    2 結(jié)果

    2.1 病因與年齡分布 86例患者中,糖尿病性眼肌麻痹25例,動脈瘤25例,炎癥性病變22例,包括痛性眼肌麻痹綜合征11例、非特異性炎癥3例、吉蘭-巴雷綜合征(GBS)6例、腦脊髓膜炎1例、腦干腦炎1例;其他病因包括腦干梗死2例、海綿竇血栓1例、腫瘤(腦膜瘤1例、垂體瘤卒中1例、鼻咽癌轉(zhuǎn)移1例)、重癥肌無力(MG)7例、甲狀腺相關(guān)眼病(TAO)1例,共14例。其中糖尿病性眼肌麻痹以50歲以上多見(96%);而動脈瘤引起的眼肌麻痹以40~59歲多見;炎癥性病變引起的眼肌麻痹以60歲以下多見。

    2.2 78例神經(jīng)受累所致眼肌麻痹的病因與眼動障礙類型分布 見表1。

    表1 78例神經(jīng)受累所致眼肌麻痹的病因與眼動障礙類型分布(n)

    2.3 8例肌肉受累所致眼肌麻痹的病因與眼動障礙類型分布7例由于MG所致眼肌麻痹患者中,單側(cè)病變3例,雙側(cè)病變4例,其中包括雙側(cè)完全性眼肌麻痹1例,雙側(cè)不全眼肌麻痹3例,7例患者中6例累及提上瞼肌。1例由于TAO所致的眼肌麻痹患者為下直肌受累。

    3 討論

    3.1 糖尿病性眼肌麻痹 多數(shù)認為與糖尿病微血管病有關(guān),也有部分認為糖尿病多數(shù)單神經(jīng)病變的發(fā)生與免疫介導的微血管炎有關(guān)。本組多數(shù)患者無明顯伴隨癥狀或僅有眼部發(fā)脹不適感,少數(shù)伴有頭痛、眼眶痛。

    3.2 動脈瘤 動脈瘤引起眼肌麻痹幾乎見于30歲以上的任何年齡段,均經(jīng)DSA、CTA或MRA確認動脈瘤為責任病因。本組患者以急性起病居多,均伴有劇烈頭痛,神經(jīng)受累以單側(cè)動眼神經(jīng)麻痹為主,為同側(cè)后交通動脈瘤病變引起,且全部伴有瞳孔括約肌受累,其中雙側(cè)瞳孔直徑之差≥2.0 mm的有14例,均伴有瞳孔對光反射消失。此外另有1例患者出現(xiàn)單側(cè)外展神經(jīng)麻痹,為頸內(nèi)動脈海綿竇段動脈瘤壓迫所致,該患者無明顯頭痛癥狀。Stiebel-Kalish等〔1〕研究發(fā)現(xiàn),單獨外展神經(jīng)受累者占17%,僅次于Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ腦神經(jīng)同時受累者(18%),因此僅表現(xiàn)外展神經(jīng)麻痹也不能排除為動脈瘤病變所致。

    3.3 炎癥性病變 痛性眼肌麻痹綜合征可以出現(xiàn)Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ腦神經(jīng)單支或多支麻痹的癥狀。所有患者均伴有不同程度的眼眶部疼痛及頭痛,予類固醇激素治療后疼痛于72 h內(nèi)緩解。Miller Fisher綜合征4例表現(xiàn)為雙側(cè)動眼神經(jīng)+滑車神經(jīng)+外展神經(jīng)受累(2例瞳孔對光反射減弱),另1例表現(xiàn)為左側(cè)外展神經(jīng)、右側(cè)動眼神經(jīng)+外展神經(jīng)受累;腦神經(jīng)型GBS表現(xiàn)為雙側(cè)動眼神經(jīng)+外展神經(jīng)麻痹,同時伴有三叉神經(jīng)(Ⅰ)、面神經(jīng)、舌咽、迷走神經(jīng)及舌下神經(jīng)受累。研究發(fā)現(xiàn)Miller Fisher綜合征及伴有眼肌麻痹的GBS患者有血清抗GQ1bIgG活性升高〔2〕;同時實驗室研究顯示動眼、滑車和外展神經(jīng)上GQ1b的含量明顯高于其他周圍神經(jīng)〔3〕,抗GQ1b抗體可以特異性地結(jié)合在上述三對腦神經(jīng)的髓外神經(jīng)節(jié)旁區(qū),故推測抗GQ1b抗體可能與Miller Fisher綜合征及伴有眼肌麻痹的GBS患者中眼肌麻痹癥狀的發(fā)生相關(guān)〔2〕。

    3.5 海綿竇血栓形成 1例海綿竇血栓形成引起眼肌麻痹的患者病前有齒齦感染史,急性起病,考慮為齒齦病灶導致全身感染后引起海綿竇血栓形成,海綿竇擴大,靜脈回流障礙,壓迫支配眼球運動的神經(jīng),從而引起眼肌麻痹〔5〕。海綿竇血栓形成如病變輕微時臨床上與痛性眼肌麻痹綜合征表現(xiàn)類似,因此早期搜尋局部及全身感染病灶,及時行腦脊液及影像學檢查尤為重要。

    3.6 腫瘤病變 由于腫瘤病變引起眼肌麻痹的患者共3例,年齡均在45歲以上。其中1例腦膜瘤患者MRI示病灶位于顱中凹及鞍上池并累及右側(cè)海綿竇,故出現(xiàn)右側(cè)動眼神經(jīng)麻痹癥狀,同時因視神經(jīng)受壓,伴有雙眼視力下降。1例垂體瘤卒中患者MRI示垂體瘤伴出血、雙側(cè)海綿竇受壓、視神經(jīng)受壓明顯上抬以左側(cè)明顯,患者出現(xiàn)左側(cè)動眼神經(jīng)完全性損害,同時左眼無光感、左側(cè)角膜反射減弱。1例鼻咽癌轉(zhuǎn)移患者表現(xiàn)為左側(cè)外展神經(jīng)麻痹,同時伴有左面部痛覺減退,顱底CT示左側(cè)鼻咽癌侵及左側(cè)顳骨巖部和蝶骨體,故出現(xiàn)巖尖綜合征的表現(xiàn)。

    3.7 MG Kusner等〔6〕研究認為上瞼下垂在MG患者中最為常見;其次為負責眼球運動的眼外肌麻痹,可以表現(xiàn)為類似中樞或外周神經(jīng)損傷導致眼肌麻痹的多種形式,瞳孔一般不受累;同時還可合并眼輪匝肌無力,當上述三種情況同時出現(xiàn)時應高度懷疑MG。

    3.8 TAO TAO可見于甲狀腺功能亢進、正常及減退的患者,眼部癥狀可發(fā)生于甲狀腺功能異常之前、之后或與之同時發(fā)生。TAO臨床上可有眼外肌麻痹、眼瞼退縮、眼球突出、視神經(jīng)功能障礙等癥狀,可以單眼或雙眼先后發(fā)病,其中以下直肌受累較多〔7〕。

    1 Stiebel-Kalish H,Kalish Y,Bar-On RH,et al.Presentation,natural history,and management of carotid cavernous aneurysms〔J〕.Neurosurgery,2005;57(5):850-7.

    2 Chiba A,Kusunoki S,Obata H,et al.Serum anti-GQ1b IgG antibody is associated with ophthalmoplegia in Miller Fisher syndrome and Guillain-Barre syndrome:clinical and immunohistoch-emical studies〔J〕.Neurology,1993;43(10):1911-7.

    3 李海峰,袁錦楣.Miller Fisher綜合征發(fā)病機制和臨床〔J〕.中國臨床神經(jīng)科學,2001;9(4):410-3.

    5 王維治,黃 山.海綿竇血栓形成的臨床特點及診治〔J〕.中國實用內(nèi)科雜志,2007;27(21):1655-8.

    6 Kusner LL,Puwanant A,Kaminski HJ.Ocular myasthenia:diagnosis,treatment,and pathogenesis〔J〕.Neurologist,2006;12:231-9.

    7 Bartalena L,Pinchera A,Marcocci C.Management of Graves'ophthalmopathy:reality and perspectives〔J〕.Endocr Rev,2000;21:168-99.

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