保留旋前方肌掌側(cè)入路治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的臨床療效及血清炎性因子影響

趙新國 劉思杰 蔡金峰

橈骨遠(yuǎn)端骨折是創(chuàng)傷骨科最常見的骨折之一，隨著老年人口骨質(zhì)疏松發(fā)生率的增加，其發(fā)生率呈上升趨勢和顯著的雙峰分布[1]。開放性復(fù)位伴鎖定加壓鋼板內(nèi)固定手術(shù)既能提供快速穩(wěn)定的固定，又允許早期活動，逐漸成為復(fù)雜橈骨遠(yuǎn)端骨折治療的首選[2]。然而，傳統(tǒng)Henry入路經(jīng)橈側(cè)腕屈肌腱間隙需要切斷旋前方肌quadrates暴露術(shù)野，無論術(shù)中修復(fù)旋前方肌與否，均會影響該肌肉的運動功能從而影響對術(shù)后前臂旋轉(zhuǎn)的控制[3]。同時，修復(fù)后的旋前方肌對鋼板表面的保護(hù)也十分有限，存在內(nèi)植物與肌腱磨損造成肌腱斷裂的風(fēng)險[4]。研究[5]指出采用保留旋前方肌的掌側(cè)入路將有利于術(shù)后功能的恢復(fù)，但是保留旋前方肌的掌側(cè)入路手術(shù)時間更長，復(fù)位受限更多，可能存在“非顯性”的軟組織破壞。因此，本研究擬比較采用保留旋前方肌的掌側(cè)入路和傳統(tǒng)Henry入路患者的臨床療效，復(fù)位質(zhì)量和不同入路對炎癥指標(biāo)的影響，以期為保留旋前方肌的掌側(cè)入路的臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年1月至2020年6月太和縣醫(yī)院收治的80例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者，其中男性40例，女性40例；年齡33～75歲，平均(55.52±6.78)歲；致傷原因：摔傷47例，車禍傷19例，墜落傷8例，重物砸傷6例。根據(jù)手術(shù)入路不同進(jìn)行分組，其中38例采用保留旋前方肌掌側(cè)入路手術(shù)的患者作為掌側(cè)入路組，42例采用Henry入路手術(shù)的患者作為Henry入路組。兩組患者一般資料進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)術(shù)前X-ray評估的橈骨遠(yuǎn)端A2、A3、B1、B2、B3、Cl、C2、C3型骨折(AO/ASIF分型)者；②單側(cè)新鮮閉合骨折者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①開放性骨折者；②陳舊性骨折者；③病理性骨折者；④合并有明確手術(shù)禁忌證者；⑤要求保守治療者；⑥輔助使用其他切口者；⑦隨訪資料不全者。

1.3 研究方法

1.3.1 手術(shù)方法 患者取仰臥位，常規(guī)使用止血帶，采用臂叢麻醉或全身麻醉，麻醉滿意后，常規(guī)消毒鋪巾。掌側(cè)入路組：在患側(cè)掌橫紋近端10 cm左右平尺骨莖突處自橈側(cè)腕屈肌正上方切開橈側(cè)腕屈肌前鞘，從橈動靜脈和橈側(cè)腕屈肌間隙入路鈍性剝離并充分顯露術(shù)野，將橈動靜脈向橈側(cè)牽，將橈側(cè)腕屈肌腱向尺側(cè)牽拉，充分顯露旋前方肌，使用小骨膜剝離子鈍性分離與骨膜連接處，顯露插板通道。對骨折處進(jìn)行復(fù)位，完成關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位后使用多枚克氏針進(jìn)行臨時固定。C臂機(jī)透視確認(rèn)骨折對線良好，在通道內(nèi)插入鎖定鋼板，并先后于遠(yuǎn)近端在套筒保護(hù)下依次鉆孔測深，擰入長度合適的鎖定螺釘置入，然后再次透視檢查以對骨折復(fù)位情況進(jìn)行確認(rèn)，手術(shù)完成后沖洗并縫合切口。Henry入路組：從患側(cè)橈側(cè)腕屈肌腱處切開，鈍性分離橈動靜脈與橈側(cè)腕屈肌之間組織，將橈動靜脈和橈側(cè)腕屈肌向兩側(cè)牽拉，縱向切開旋前方肌與橈側(cè)連接處，充分顯露骨折位置，復(fù)位骨折臨時固定后C臂確認(rèn)復(fù)位滿意，鎖定鋼板固定，再次確認(rèn)復(fù)位滿意后，使用肌腱線修補(bǔ)旋前方肌。2種入路手術(shù)完成后沖洗切口，常規(guī)放置引流皮片。所有患者術(shù)后第3 天在康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下，開始行患側(cè)上肢和指間關(guān)節(jié)的主被動伸屈鍛煉；術(shù)后3～5 d，加行患肢腕關(guān)節(jié)主被動伸屈鍛煉；術(shù)后2～3周，再加以前臂主動旋轉(zhuǎn)鍛煉。

1.3.2 檢測方法 炎癥因子：入院第1天、術(shù)后第7天和術(shù)后第30天清晨空腹抽血3～5 mL，經(jīng)抗凝和低速離心后留取上層血清，凍存?zhèn)溆?。采用酶?lián)免疫吸附法(enzyme linked immunosorbent assay, ELISA)測定患者不同時期血清中炎癥因子C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein, CRP)、白介素-1β(interleukin-1β, IL-1β)、白介素-6(interleukin-6, IL-6)和腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α, TNF-α)的含量。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間，術(shù)前及術(shù)后第7天和術(shù)后第1個月的炎癥因子水平，術(shù)后第3個月及術(shù)后第1年腕關(guān)節(jié)相對健側(cè)握力、Gartland-Werley評分和疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale, VAS)。檢測握力時先將健側(cè)使用握力器，再將患側(cè)使用握力器，計算患側(cè)握力與健側(cè)握力的比值。采取Gartland-Werley評分[6]對腕關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評分，0～2分為優(yōu)，3～8分為良，9～20分為可，>20分為差。采取VAS評分[7]記錄患者疼痛情況，將疼痛分為10分，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。術(shù)后通過電話和門診復(fù)查進(jìn)行記錄，80例患者均順利獲得12～16個月隨訪，平均隨訪14.21個月。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較 掌側(cè)入路組患者手術(shù)時間長于Henry入路組，術(shù)中出血量及住院時間小于Henry入路組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 兩組患者不同時間點炎癥因子水平比較 兩組患者術(shù)后血清炎性因子CRP、IL-1β、IL-6和TNF-α水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后血清炎性因子CRP、IL-1β、IL-6和TNF-α水平隨時間的推移有逐漸下降趨勢，術(shù)前及術(shù)后不同時間CRP、IL-1β、IL-6和TNF-α水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。不同手術(shù)入路和時間對術(shù)后血清CRP、IL-1β、IL-6和TNF-α水平有交互作用(P<0.05)。見表3～6。

表3 兩組患者不同時間點CRP水平比較

表4 兩組患者不同時間點IL-1β水平比較

表5 兩組患者不同時間點IL-6水平比較

表6 兩組患者不同時間點TNF-α水平比較

2.3 兩組患者不同時間點功能比較 兩組患者術(shù)后相對健側(cè)握力，Gartland-Werley評分及VAS 評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后相對健側(cè)握力、Gartland-Werley評分及VAS 評分隨時間的推移有逐漸好轉(zhuǎn)趨勢，術(shù)前及術(shù)后不同時間點的相對健側(cè)握力、Gartland-Werley評分及VAS 評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。不同手術(shù)入路和時間對術(shù)后相對健側(cè)握力、Gartland-Werley評分及VAS 評分有交互作用(P<0.05)。見表7～9。

表7 兩組患者不同時間點相對健側(cè)握力比較[M(P25，P75)]

表8 兩組患者不同時間點Gartland-Werley評分比較[M(P25，P75),分]

表9 兩組患者不同時間點VAS 評分比較[M(P25，P75),分]

3 討論

Henry入路是臨床用于橈骨遠(yuǎn)端骨折切開復(fù)位的最常見手術(shù)入路，其最大弊端是顯露骨折端需劈開旋前方肌。旋前方肌是負(fù)責(zé)前臂旋轉(zhuǎn)功能的一塊重要肌肉，約貢獻(xiàn)了21%的旋前力矩[8]。研究[9-11]表明Henry入路如果不縫合旋前方肌將使旋前扭矩顯著降低，旋前的角度和肌力下降從而導(dǎo)致前臂和腕關(guān)節(jié)的功能丟失。即使在術(shù)中修復(fù)旋前方肌，遠(yuǎn)期仍將影響肌肉對前臂旋轉(zhuǎn)的控制。因此，尋找一種能保留或部分保留旋前方肌的手術(shù)入路可能是改進(jìn)臨床療效的方式?；诖耍狙芯坷迷谡苽?cè)入路采取小切口，在旋前方肌下方建隧道，采用插板技術(shù)置入鎖定鋼板，僅有限剝離旋前方肌與橈骨骨膜相結(jié)合處的組織。這一入路不直接劈開旋前方肌，最大限度保留了前臂旋前功能，同時減少了局部軟組織損傷。本研究通過將這一微創(chuàng)技術(shù)與傳統(tǒng)Henry入路對比，探究其臨床療效，并嘗試從機(jī)體炎癥因子改變的角度評價2種入路造成的軟組織損傷差別。

本研究結(jié)果顯示，相較于術(shù)前骨折導(dǎo)致的機(jī)體高炎癥水平，2種入路在術(shù)后第7天時炎癥因子水平均顯著下降。但相比于Henry入路，保留旋前方肌的掌側(cè)入路的CRP、IL-1β、IL-6和TNF-α水平下降程度更大。提示劈開旋前方肌后盡管修復(fù)，術(shù)后局部的創(chuàng)傷和應(yīng)激仍顯著高于未劈開旋前方肌的微創(chuàng)掌側(cè)入路，由局部的炎癥刺激導(dǎo)致炎癥指標(biāo)的升高。表明在術(shù)后早期，保留旋前方肌的掌側(cè)入路由于對軟組織的破壞較小，顯著降低了局部炎癥水平，從而加快機(jī)體骨組織和軟組織的修復(fù)[12]。如果使用理療等方式則可能有助于繼續(xù)緩解局部炎癥因子水平，進(jìn)一步改善預(yù)后[13]。本研究采用保留旋前方肌的掌側(cè)入路時將顯著地延長手術(shù)時間，這一時間主要是在有限術(shù)野內(nèi)復(fù)位骨折端和小心剝離骨膜建隧道的時間，但2種入路的骨折復(fù)位效果是相同的。在術(shù)后第3個月時采取掌側(cè)入路治療的患者相對檢測握力達(dá)到74.74%，顯著高于采取傳統(tǒng)Henry入路的患者。同時，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，采取掌側(cè)入路治療的患者在術(shù)后第3個月的功能評分和VAS評分均優(yōu)于采用Henry入路的患者，提示保留旋前方肌在早期會顯著改善腕關(guān)節(jié)功能，減少疼痛。這一早期改善最可能的因素來自未對肌肉破壞而保留的旋前功能和不必?fù)?dān)心縫合失效的康復(fù)鍛煉[14]。

綜上所述，保留旋前方肌的掌側(cè)入路與Henry入路相比，術(shù)中出血和住院時間較短，術(shù)后早期的炎癥反應(yīng)較低，功能恢復(fù)較好。但這一入路手術(shù)技巧需求較高，手術(shù)時間較長，遠(yuǎn)期的臨床療效和炎癥反應(yīng)與Henry入路差別不大，需要術(shù)者根據(jù)臨床需要進(jìn)行采納。同時，如何改進(jìn)手術(shù)器械，減少手術(shù)時間可能是進(jìn)一步改良這一微創(chuàng)入路的方向之一。