橈側(cè)腕短伸肌副腱變異1例報(bào)告

夏存宜 吳俊逸 楊朱鈺 孫涵 袁宇 譚雪鋒(通訊作者)

（1南通大學(xué)杏林學(xué)院醫(yī)學(xué)部 江蘇 南通 226001）

（2南通大學(xué)醫(yī)學(xué)院人體解剖學(xué)系 江蘇 南通 226001）

筆者在解剖1例老年男性右上肢標(biāo)本過(guò)程中,發(fā)現(xiàn)該標(biāo)本橈側(cè)腕短伸肌出現(xiàn)一變異副腱，走行較罕見(jiàn)，為積累解剖學(xué)資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

本例標(biāo)本右側(cè)橈側(cè)腕長(zhǎng)、短伸肌起自肱骨外上髁,橈側(cè)腕短伸肌位于橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌的深面。橈側(cè)腕短伸肌肌腹延橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌向下走行，在其橈側(cè)距起點(diǎn)160.90mm處分出一副肌腹，長(zhǎng)23.10mm，寬3.98mm，厚2.34mm（圖1）。該副肌腹向下移行延續(xù)為一細(xì)長(zhǎng)副腱，肌腱長(zhǎng)100.30mm，寬1.98mm，厚0.81mm。該副腱行于橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌和橈側(cè)腕短伸肌之間，向下行走60.34mm后進(jìn)入橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌腱鞘，與橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌肌腱伴行進(jìn)入伸肌支持帶（圖2），最終止于第2掌骨底的尺側(cè),橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌止點(diǎn)處的近側(cè)。主腱止于第3掌骨底的背面（圖3）。根據(jù)鐘世鎮(zhèn)等報(bào)道[1]，橈側(cè)腕短伸肌的主腱止于第三掌骨底的出現(xiàn)率為（13.8±1.54）%，副腱止于第3掌骨底的出現(xiàn)率為（0.8±0.40）%。因此該變異具有重要臨床意義,在針對(duì)肌腱移植，肌腱位移,斷手再植等診療過(guò)程中應(yīng)注意存在此種變異[2]。

手腕部拇長(zhǎng)伸肌自發(fā)性斷裂較為常見(jiàn)，主要見(jiàn)于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎、手腕部外傷或該部位骨折愈合后的患者。目前臨床醫(yī)生對(duì)拇長(zhǎng)伸肌自發(fā)性斷裂的修復(fù)方法主要有三種，如肌腱直接縫合術(shù)，肌腱移植術(shù)，肌腱位移術(shù)等。

圖1 橈側(cè)腕短伸肌出現(xiàn)一變異副腱

圖2 橈側(cè)腕短伸肌副腱與橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌腱伴行

圖3 橈側(cè)腕短伸肌副腱止點(diǎn)示意圖

拇長(zhǎng)伸肌自發(fā)性斷裂直接縫合的術(shù)后效果并不理想，其原因是肌腱血供不足，肌腱變性強(qiáng)度降低導(dǎo)致容易發(fā)生斷裂。沈尊理等[3]報(bào)道其原因與局部炎癥有關(guān)，通過(guò)顯微觀察發(fā)現(xiàn)肌腱斷端為炎性改變，肌腱膠原纖維發(fā)生灶性纖維變性。如果通過(guò)手術(shù)將這種已經(jīng)變性或壞死的纖維重新縫合，縫合后的肌腱抗拉能力差，愈合效果不佳，肌腱再斷裂的情況很容易發(fā)生。

肌腱移植法可應(yīng)用于缺損較長(zhǎng)的肌腱。目前動(dòng)力肌的選擇主要有示指伸肌，掌長(zhǎng)肌，橈側(cè)腕伸肌，拇短展肌等[4]。雖然掌長(zhǎng)肌取材方便，但可能出現(xiàn)功能減退的情況，掌長(zhǎng)肌由掌側(cè)移至背側(cè)，滑車重建較難，易出現(xiàn)“弓弦”現(xiàn)象，且掌長(zhǎng)肌的肌力不足以替代拇長(zhǎng)伸肌的肌力[5]。臨床經(jīng)常采用闊筋膜作為移植材料，但要作兩個(gè)相互遠(yuǎn)離的切口，比較費(fèi)時(shí)且供區(qū)容易遺留瘢痕。

目前臨床多采用示指伸肌腱位移的方法重建伸拇功能，但術(shù)后示指的伸指力量大幅下降，示指獨(dú)立伸指功能不佳，示指伸肌功能的缺失會(huì)對(duì)患者造成多方面不便，如點(diǎn)擊鼠標(biāo)等需要獨(dú)立伸指的操作。橈側(cè)腕短伸肌與拇長(zhǎng)伸肌毗鄰，因此在拇長(zhǎng)伸肌發(fā)生自發(fā)性斷裂時(shí)，除用示指伸肌位移重建伸拇功能以外，亦可采用橈側(cè)腕短伸肌肌腱位移的方法重建伸拇功能，而變異的橈側(cè)腕短伸肌副腱更是提供了不可多得的材料。

采用橈側(cè)腕短伸肌作為動(dòng)力肌位移重建伸拇功能，具有以下優(yōu)點(diǎn)：一、肌腱位移后肌力會(huì)下降一級(jí)，于維等學(xué)者測(cè)量計(jì)算得到橈側(cè)腕短伸肌和拇長(zhǎng)伸肌最大肌肉橫截面積比值為5.57，可見(jiàn)動(dòng)力肌采用橈側(cè)腕短伸肌可以提供足夠肌力[6]。二、伸指、伸腕主觀意志相同，術(shù)后“再教育”方便，不需要進(jìn)行專門訓(xùn)練，而且手術(shù)切口較小，操作可在相同的手術(shù)區(qū)內(nèi)完成。三、肌腱位移后只有一個(gè)縫合口，縫合后肌腱抗拉能力強(qiáng)。手術(shù)中可采用局部麻醉，患者可在手術(shù)過(guò)程中主動(dòng)進(jìn)行伸、屈拇指的動(dòng)作，醫(yī)生可準(zhǔn)確調(diào)整肌腱的縫合張力。若在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)此類橈側(cè)腕短伸肌有副腱變異的患者，動(dòng)力肌采用橈側(cè)腕短伸肌副腱位移重建伸拇功能，這樣可保留橈側(cè)腕短伸肌主腱，從而避免對(duì)患者伸腕功能的損傷。