腎功能衰竭伴雙側(cè)股四頭肌腱再發(fā)斷裂1 例報(bào)告

索艷暉，李淵深，謝延平，李青山，陳軒，谷佩峰，李曉楠，陳俊霖

(邯鄲市中心醫(yī)院，河北 邯鄲 056001)

患者，男，32 歲，身高178 cm，體質(zhì)量95 kg，于2020年2月不慎摔倒，致雙膝髕骨上方腫脹及劇烈疼痛，不能站立，主動(dòng)伸膝受限。既往患高血壓病6 年，慢性腎功能衰竭3 年。平時(shí)進(jìn)行規(guī)律血液透析治療。查體可見雙膝關(guān)節(jié)明顯腫脹，髕骨上緣壓痛明顯，并可觸及橫行凹陷，浮髕試驗(yàn)陽性。雙側(cè)膝關(guān)節(jié)X線可見髕骨呈低位(見圖1)，CT可除外骨折撕脫，MRI示股四頭肌腱斷裂(見圖2)，關(guān)節(jié)腔大量積血，并可排除半月板、前后交叉韌帶及內(nèi)外側(cè)副韌帶等損傷。

圖1 雙膝關(guān)節(jié)側(cè)位X線示髕骨低位

圖2 MRI示雙側(cè)股四頭肌腱斷裂

入院后完善術(shù)前檢查，無明顯手術(shù)禁忌證，急診全麻下行雙側(cè)股四頭肌腱斷裂帶線錨釘修復(fù)術(shù)。保持雙膝關(guān)節(jié)微屈曲20°，取髕骨上緣平行皮紋的弧形切口，長約7 cm，顯露肌腱斷端，清理積血，股四頭肌腱于髕骨上緣附著處的腱骨交界處整齊斷開，均位于Ⅱ區(qū)。將斷端血腫清除，于髕骨上極的足印區(qū)擰入帶線錨釘。第一次手術(shù)雙側(cè)均使用3.5 mm和5.0 mm各4 枚錨釘(見圖3)?；颊咝g(shù)后8個(gè)月時(shí)，因第二次摔傷致左側(cè)股四頭肌腱再發(fā)斷裂，急診二次行錨釘加強(qiáng)修復(fù)手術(shù)。第二次術(shù)中探查：左髕骨上極處原有的4 個(gè)錨釘位置良好，且局部肌腱撕脫后，殘留的尾線強(qiáng)度仍可利用，故僅在4 個(gè)錨釘間的適當(dāng)位置，增加置入2 枚3.5 mm錨釘，同時(shí)結(jié)合原錨釘?shù)奈簿€線圈，將長約6 cm寬的股四頭肌腱弧形斷端加強(qiáng)縫合(見圖4)。錨釘置入的間距盡量等寬，保持張力均衡，并參考髕骨解剖的弧度、長度及厚度掌握錨釘置入方向，釘尾需擰入骨面下2 mm，以避免錨釘拔出和對(duì)肌腱的切割。將錨釘尾線穿過肌腱斷端，伸膝位保持股四頭肌腱張力適中，將尾線兩兩收緊打結(jié)，多余的尾線將股四頭肌腱擴(kuò)張部及周圍軟組織加強(qiáng)縫合。徹底沖洗傷口，美容針皮內(nèi)縫合。第一次行雙側(cè)修復(fù)手術(shù)時(shí)間105 min，第二次再發(fā)斷裂修復(fù)手術(shù)時(shí)間45 min。

圖3 術(shù)中雙側(cè)錨釘固定

圖4 斷端應(yīng)用錨釘尾線加強(qiáng)縫合

術(shù)后處理：術(shù)后48 h內(nèi)使用抗生素預(yù)防切口感染，避免使用腎毒性藥物，給予營養(yǎng)支持及血液透析等全身治療。術(shù)后伸膝0°位石膏固定，結(jié)合規(guī)范的膝關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉[1]，加強(qiáng)局部踝泵功能練習(xí)。術(shù)后2 周更換為表盤式可活動(dòng)膝關(guān)節(jié)支具，并逐漸開始被動(dòng)屈膝練習(xí)，4 周內(nèi)屈膝角度不超過90°，6 周去除支具，開始膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸及負(fù)重練習(xí)。8 周屈膝至120°，并完全負(fù)重，可進(jìn)行日常行走及活動(dòng)。術(shù)后右膝隨訪18個(gè)月，左膝隨訪10個(gè)月，雙膝關(guān)節(jié)無肌肉萎縮，功能恢復(fù)良好，行走及下蹲活動(dòng)正常(見圖5)，復(fù)查X線片均未見錨釘松動(dòng)移位(見圖6)。根據(jù)陸裕樸等的膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及Lysholm[2]評(píng)分均為優(yōu)。療效滿意。

圖5 術(shù)后8周行走及下蹲活動(dòng)正常

圖6 雙膝錨釘修復(fù)術(shù)后X片

討 論

肌腱的退行性病變或腱骨附著點(diǎn)的病變(即“腱病”)，是引起肌腱斷裂的內(nèi)在因素。股四頭肌腱斷裂通常是在膝關(guān)節(jié)突然屈曲、而股四頭肌突然收縮時(shí)的間接暴力造成，直接的切割傷也可導(dǎo)致股四頭肌腱斷裂。股四頭肌腱一般被分為3 個(gè)區(qū)：髕骨上極0～1 cm 之間的區(qū)域?yàn)棰駞^(qū)，血液供應(yīng)豐富；髕骨上極1～2 cm之間的區(qū)域?yàn)棰騾^(qū)，血液供應(yīng)減少；髕骨上極2 cm以上區(qū)域?yàn)棰髤^(qū)，血液供應(yīng)良好[3]。因而臨床上股四頭肌腱斷裂較常發(fā)生在Ⅱ區(qū)內(nèi)。

Wilson[4]于1957年首次報(bào)道尿毒癥患者股四頭肌腱自發(fā)性斷裂。因腎功能衰竭會(huì)導(dǎo)致肌腱的慢性病理性改變，腎臟對(duì)β2-微球蛋白的清除嚴(yán)重下降，沉積于肌腱內(nèi)并可發(fā)生淀粉樣變性、脆性增加，更容易形成“腱病”，在輕微外力作用下即可發(fā)生斷裂[5]，并會(huì)帶來術(shù)后功能恢復(fù)不良或再發(fā)斷裂等問題[6]。腎功能衰竭患者長期行血液透析治療后，易合并繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，進(jìn)而使鈣質(zhì)大量丟失，骨質(zhì)的脆性增加，腱骨附著處的牢固性下降[7]。在反復(fù)的股四頭肌腱的牽拉作用下，腱骨附著處會(huì)發(fā)生微小骨折，合并腎功能衰竭的股四頭肌腱斷裂發(fā)生率較低，但是臨床診斷并不困難，患者一般會(huì)有明確的外傷史，仔細(xì)查體髕骨上方明顯壓痛，有空虛感，伸膝困難。常規(guī)行膝關(guān)節(jié)X線、CT及MRI檢查，X線可見髕骨呈低位，MRI可明確股四頭肌腱斷裂范圍及程度，對(duì)手術(shù)的定位和入路均有指導(dǎo)意義[8]。

股四頭肌腱斷裂的手術(shù)方法：Ciriello等[9]曾報(bào)道行經(jīng)髕骨鉆孔縫合，約15.1%患者加用鋼絲固定。2007年來Khazen等[10]首次報(bào)道錨釘在骨質(zhì)內(nèi)有強(qiáng)大的把持力，尾線為高強(qiáng)線，固定斷裂的肌腱強(qiáng)度可靠。修復(fù)股四頭肌腱的目的是提供足夠的組織強(qiáng)度，開始早期功能鍛煉，最大程度恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。錨釘縫合股四頭肌腱的牢固程度在生物力學(xué)上與經(jīng)髕骨隧道縫合技術(shù)相比并無差別[11]。錨釘修復(fù)具有明顯的優(yōu)勢(shì)：第一，錨釘在骨質(zhì)內(nèi)具有強(qiáng)大的把持力，自帶的高強(qiáng)線對(duì)肌腱的固定牢固，便于術(shù)后早期的功能鍛煉，減少關(guān)節(jié)僵硬和粘連的發(fā)生。第二，錨釘更容易置入在解剖位置，修復(fù)肌腱時(shí)可多點(diǎn)分散應(yīng)力，避免肌腱切割。第三，錨釘及其尾線的生物相容性及組織相容性好，易于腱組織長入，減少瘢痕形成，促進(jìn)快速愈合。第四，操作簡單，手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)面顯露充分，出血少，且無需再次手術(shù)取出，減輕了患者的心理壓力及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

手術(shù)要點(diǎn)：第一，依據(jù)骨質(zhì)硬度及肌腱創(chuàng)面大小，選擇直徑合適的錨釘，以獲得最佳抗拉強(qiáng)度。第二，骨質(zhì)過硬時(shí)，需先用開路器預(yù)先擴(kuò)孔后，再擰入錨釘，以保證錨釘徹底擰入骨質(zhì)下2 mm處，否則金屬釘尾留于骨面之外，易導(dǎo)致肌腱切割。第三，參考髕骨上極足印區(qū)的大小、弧度及厚度，掌握錨釘置入方向及數(shù)量，多個(gè)錨釘保持間距等寬，避免交錯(cuò)而影響錨釘置入，可保證固定強(qiáng)度，避免被拔出。第四，錨釘尾線呈降落傘狀從不同方向引出肌腱，兩兩收緊縫合，可增加愈合的接觸面。第五，尾線勿用持針器反復(fù)夾持，以避免降低縫線強(qiáng)度。

近年來，我們將帶線錨釘廣泛應(yīng)用于全身多處腱性止點(diǎn)的斷裂以及關(guān)節(jié)周圍骨折的治療，取得良好效果。而腎功能衰竭合并股四頭肌腱斷裂發(fā)生率較低，相關(guān)的治療經(jīng)驗(yàn)較少。另外腎功能衰竭患者修復(fù)能力較弱，術(shù)后6 周再開始膝關(guān)節(jié)主動(dòng)功能鍛煉及下地負(fù)重更為安全。

綜上所述，在修復(fù)腎功能衰竭合并的股四頭肌腱斷裂中，應(yīng)用帶線錨釘固定牢靠，可早期鍛煉，避免了二次取出。術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈伸功能恢復(fù)良好，具有確切的臨床療效，可重復(fù)性強(qiáng)。該技術(shù)不足之處是對(duì)于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者，錨釘?shù)淖コ帜芰p弱，需謹(jǐn)慎精細(xì)操作。該類疾病的發(fā)病率低，仍需更多的樣本研究和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。