腸寧湯治療肝郁脾虛型腹瀉型腸易激綜合征47例*

劉曉周

唐河縣中醫(yī)院，河南 唐河 473400

腸易激綜合征(irritable bowel syndrome，IBS)是一種常見的功能性胃腸道疾病，以腹部不適、腹脹、腹痛伴有排便習慣(排便頻率和性狀)改變?yōu)樘卣?。IBS根據(jù)患者排便特點和糞便性狀不同可分為腹瀉型、便秘型、混合型和不定型等4種亞型，其中腹瀉型腸易激綜合征(diarrheal irritable bowel syndrome，IBS-D)為最常見的類型。相關(guān)研究表明，IBS的全球發(fā)病率約為12%[1]，其中歐美國家高于亞洲國家5%～10%[2]，女性高于男性，我國發(fā)病率約5.7%[3]，中青年為發(fā)病的主要人群，其中IBS-D約占IBS的60%[4]。該病反復發(fā)作，遷延不愈，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。目前，IBS-D的病因病機尚未明確，缺乏特異的生化指標支持，多認為與遺傳、心理、胃腸感染、激素分泌異常、胃腸菌群失調(diào)、壓力過大等密切相關(guān)。近年來，有學者研究發(fā)現(xiàn)，精神心理因素也成為腸易激綜合征的重要因素之一，可以說，IBS是“身心合病”，涉及身體和心理的兩個方面。筆者采用腸寧湯治療IBS-D，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料94例均為2020年12月至2021年4月唐河縣中醫(yī)院消化科的住院患者，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和試驗組，每組各47例。對照組男19例，女28例；年齡(45.38±13.29)歲；病程(2.70±0.98)年。試驗組男21例，女26例；年齡(44.62±15.45)歲；病程(2.58±1.02)年。兩組患者一般資料經(jīng)統(tǒng)計學處理，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準參照羅馬Ⅳ標準中Bristol糞便性狀量表進行診斷[5]：>25%的排便為稀便或水樣便(即Bristol糞便性狀6型或7型)，且<25%的排便為塊狀或糞便質(zhì)地較硬(即Bristol糞便性狀1型或2型)。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準參照2017年中華中醫(yī)藥學會脾胃病分會《腸易激綜合征中醫(yī)診療共識意見》[6]制定的腹瀉型腸易激綜合征(肝郁脾虛證)的診斷，具體如下：①主癥：便前腹痛，瀉后痛減；急躁易怒。②次癥：納呆；身倦乏力；兩脅脹滿。③舌脈：舌淡胖，苔薄白，可有齒痕；脈弦細。診斷須同時滿足主癥2項及次癥2項，即可診斷，舌脈為參考項。

1.3 病例納入標準符合上述診斷標準；年齡18～65歲，性別不限；IBS癥狀嚴重程度量表(IBS symptom severity scale，IBS-SSS)評分>75分；對中藥顆粒不過敏者，經(jīng)知情同意自愿參加該試驗；近期未參加其他類似研究。

1.4 病例排除標準不符合上述診斷標準和納入標準者；過敏體質(zhì)或?qū)ρ芯恐兴庍^敏者；依從性差，不能按時服用藥物和參加隨訪者；妊娠期及哺乳期婦女；精神病患者或無行為能力者；觀察對象失訪或自動、被動退出觀察者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組給予常規(guī)西藥治療，奧替溴銨片(晉城海斯制藥有限公司，批號：國藥準字H20066490) 每次40 mg，餐前30 min口服，每日1次；酪酸梭菌活菌膠囊(青島東海藥業(yè)有限公司，批號：國藥準字S20040084)，每次3粒，餐后30 min口服，每日2次。

1.5.2 試驗組在對照組治療的基礎上給予腸寧湯顆粒，具體藥物組成：柴胡18 g，白芍9 g，蒼術(shù) 12 g，龍骨24 g，赤石脂15 g，黨參9 g，澤瀉15 g，茯苓15 g，桂枝6 g，黃芩6 g，黃連3 g，甘草6 g。中藥采用免煎顆粒劑，由唐河縣中醫(yī)院藥房提供，每日1劑，分早晚溫水200 mL沖化，溫服。

兩組患者均以4周為1個療程，共治療1個療程。忌辛辣油膩、生冷刺激飲食，清淡飲食、勞逸結(jié)合，心情愉悅等。

1.6 觀察指標

1.6.1 中醫(yī)證候積分參照《中藥新藥臨床研究指導原則》制定[7]。所有癥狀分為無、輕度、中度、重度等4個級別，主癥按癥狀的級別分別計0分、2分、4分、6分，次癥分別計0分、1分、2分、3分，舌脈為參考項不參與評分。

1.6.2 IBS-SSS采用IBS-SSS[8]評估患者臨床癥狀嚴重程度，主要包括腹痛的嚴重程度、頻率、腹脹的程度、排便滿意度及對生活的影響，各項滿分均100分，總分 500分。正常為IBS-SSS積分<75分，輕度為76～175分，中度為176～300分，重度為300分以上，得分越高表示患者臨床癥狀越嚴重。

1.6.3 心理狀態(tài)評分主要采用漢密爾頓焦慮量表(hamilton anxiety scale，HAMA)及漢密爾頓抑郁量表(hamilton depression scale，HAMD)評分對患者心理狀態(tài)進行評估，其中HAMA包括14項，每項為0～4分的5級評分法，評分小于7分為正常，評分越高，焦慮程度越重；HAMD分別有3分評分法6項和5分評分法11項，共17項，評分<7分為正常，評分越高，抑郁程度越重。

1.6.4 血液學指標采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測兩組患者治療前后5-羥色胺(5-hydroxy tryptamin，5-HT)、白細胞介素(interleukin，IL)-6、IL-8及腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)水平。

1.7 療效判定標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]制定。臨床治愈：腹痛、便次、糞便性狀及便量等癥狀體征恢復正常，療效指數(shù)≥95%；顯效：腹痛、便次、糞便性狀及便量等癥狀體征明顯改善，大便近似成形，療效指數(shù)70%～94%；有效：腹痛、便次、糞便性狀及便量等癥狀體征好轉(zhuǎn)，療效指數(shù)30%～69%；無效：癥狀體征無改善，甚至加重，療效指數(shù)<30%。

療效指數(shù)=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%

有效率=(臨床治愈+顯效+有效)/n×100%

2 結(jié)果

2.1 兩組IBS-D患者治療前后中醫(yī)證候積分比較兩組患者治療后中醫(yī)證候積分低于本組治療前，且治療后試驗組低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組IBS-D患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 分)

2.2 兩組IBS-D患者治療前后IBS-SSS評分比較兩組患者治療后IBS-SSS評分低于本組治療前，且治療后試驗組低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組IBS-D患者治療前后IBS-SSS評分比較 分)

2.3 兩組IBS-D患者治療前后HAMA及HAMD評分比較兩組患者治療后HAMA及HAMD評分低于本組治療前，且治療后試驗組低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組IBS-D患者治療前后HAMA及HAMD評分比較 分)

2.4 兩組IBS-D患者治療前后5-HT、IL-6、IL-8、TNF-α比較兩組患者治療后5-HT、IL-6、IL-8、TNF-α水平低于本組治療前，且治療后試驗組低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組IBS-D患者治療前后5-HT、IL-6、IL-8、TNF-α比較

2.5 兩組IBS-D患者臨床療效比較對照組有效率為74.5%，試驗組有效率為93.6%，兩組患者有效率比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組IBS-D患者臨床療效比較 例

3 討論

IBS-D屬于中醫(yī)學“泄瀉”“腹痛”等范疇，病位在腸，但發(fā)病與肝、脾二臟密切相關(guān)，IBS-D反復發(fā)作，病程纏綿，久則五臟俱虛，陰損及陽。中醫(yī)認為，肝五行屬木，為剛臟，將軍之官，主疏泄、調(diào)氣機，性喜條達而惡抑郁，與人體正常的精神、思維、意識活動密切相關(guān)。一旦情緒出現(xiàn)緊張、焦慮、惱怒等情況，易導致機體氣機升降出入異常?，F(xiàn)代研究[9-10]證實，消化系統(tǒng)疾病多伴發(fā)有焦慮、抑郁、緊張等情緒問題，社會心理因素成為腹瀉型腸易激綜合征的關(guān)鍵因素之一，在疾病的發(fā)展過程中起著重要作用。脾五行屬土，倉廩之官，是后天之本，氣血生化之源，脾主運化，將飲食化生的水谷精微進行輸布、傳輸，為機體正常運行提供物質(zhì)保障；另一方面，脾主升清，運化水液，若脾失健運則水谷不別，氣血虧虛，出現(xiàn)乏力、泄瀉、食欲不振等。肝脾二臟同屬中焦，生理上相互協(xié)調(diào)制約，維持氣機升降出入正常運行，病理上也相互影響。IBS發(fā)生與情志密切相關(guān)，脾虛貫穿疾病始終，治療以疏肝健脾為治療原則。

腸寧湯為小柴胡湯、理中湯、痛瀉要方、五苓散、芍藥甘草湯等經(jīng)典方劑的合方，并根據(jù)臨床癥狀進行加減。小柴胡湯為少陽病典型方劑，具有疏肝解郁、調(diào)節(jié)氣機等作用；理中湯具有溫補中焦，健脾之效；痛瀉要方為2017版《腸易激綜合征中醫(yī)診療專家共識意見(2017)》[6]中腹瀉型腸易激綜合征肝郁脾虛證的推薦方劑，具有柔肝緩急、健運脾虛的功效[11]；五苓散為《傷寒論》中利水的典型方劑，具有溫陽化氣、健脾利水之效；芍藥甘草湯具有緩急止痛，柔筋止攣的功效。以上各方以固守中焦為主，或疏肝、或健脾、或溫陽、或利水、或緩急、或止痛，各方藥協(xié)同發(fā)揮疏肝、健脾之效，廣泛應用于慢性結(jié)腸炎、腸易激綜合征、腸道腫瘤等辨證為肝郁脾虛證的各類疾病。

柴胡苦辛微寒，主“心腹腸胃間結(jié)氣、飲食積聚”，具有“推陳出新”之效，現(xiàn)代醫(yī)家認為其具有疏肝解郁，解表退熱作用?，F(xiàn)代藥理證實，柴胡的主要成分為柴胡皂苷、黃酮類，具有顯著的抗炎、免疫調(diào)節(jié)作用，還具有鎮(zhèn)靜、改善情緒的作用，可緩解情緒緊張、焦慮導致的精神因素[12]。白芍酸苦微寒，歸肝、脾經(jīng)，具有柔肝緩急、養(yǎng)血止痛之功，廣泛用于消化系統(tǒng)或肌肉系統(tǒng)的拘攣急迫癥狀?，F(xiàn)代藥理表明，白芍的主要成分芍藥苷、芍藥內(nèi)酯苷等具有顯著的抗炎、緩解情緒緊張、保護神經(jīng)、免疫調(diào)節(jié)等作用。蒼術(shù)苦溫，具有健脾燥濕之功效，現(xiàn)代藥理研究表明，其主要成分具有抗腹瀉、抗炎、促進腸胃運動等作用[13]。龍骨性平，歸心肝腎經(jīng)，始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，為古代動物的化石，具有收斂止脫、鎮(zhèn)驚安魄之效，現(xiàn)代藥理表明，其具有收斂固澀，鎮(zhèn)靜，抗焦慮、抗抑郁作用。赤石脂甘澀溫，具有澀腸、收斂、收濕之功效，可保護胃腸黏膜，收斂止血、止瀉，廣泛應用于胃腸系統(tǒng)疾病。黨參味甘，性平，歸脾、肺經(jīng)，具有補益中氣、生津之功?，F(xiàn)代藥理證實，黨參主要成分為萜類、黃酮類、糖苷類、甾醇類等，這些成分具有提高免疫力，延緩衰老、促進機體新陳代謝等作用，相關(guān)實驗研究證實[14]，黨參通過降低炎癥反應，改善IBS患者信號傳導通路，改善內(nèi)臟敏感性，從而改善IBS患者的臨床癥狀。澤瀉甘寒，歸腎、膀胱經(jīng)，具有利水、滲濕、瀉熱之用，現(xiàn)代藥理研究顯示，澤瀉具有利尿、護肝、降低血脂等作用。茯苓甘淡平，健脾寧心，利水滲濕，現(xiàn)代藥理研究表明，茯苓有增強免疫功能、抗衰老、保護胃黏膜、利水消腫、安神等作用，對于情緒因素導致的失眠、緊張、焦慮等情況也有改善作用[15]。桂枝辛溫，歸心、肺、膀胱經(jīng)，具有解表溫中、助陽化氣之用，甘溫益胃，溫補中焦、現(xiàn)代藥理研究表明，主要成分桂皮醛等揮發(fā)油具有抗炎、鎮(zhèn)靜、抗焦慮、緩解胃腸道痙攣、鎮(zhèn)痛等作用。黃芩苦寒，歸肺、肝、大腸、小腸經(jīng)，具有清熱瀉火、除煩解毒之功效，助柴胡疏肝解郁，本身還具有清熱燥濕止瀉之用?，F(xiàn)代藥理研究顯示，主要成分為黃酮類，具有抗菌、抗炎、調(diào)節(jié)腸道菌群等作用。黃連清熱燥濕、瀉火解毒，現(xiàn)代藥理研究證實，主要成為具有抗炎、解毒、止腹瀉、緩解精神緊張等作用。甘草性平味甘，歸心、肺、脾、胃經(jīng)，具有調(diào)節(jié)免疫、改善焦慮、止痛等作用[16]。諸藥合用，攻補兼施，寒熱平調(diào)，使肝氣得疏，則脾氣自健，胃氣乃和，腸道運化正常，共奏疏肝解郁、理氣健脾之功。

奧替溴銨片屬于解痙劑，可選擇性的作用于消化道平滑肌，改善患者腸道痙攣狀態(tài)，且具有不良反應較少的特點[17-20]。酪酸梭菌活菌膠囊是臨床常用的微生態(tài)制劑，主要有效成分為酪酸梭菌活菌，通過發(fā)酵成為腸道的有益菌群，具有維持腸上皮細胞功能，增強腸道黏膜屏障，減少腸道炎癥的損害，改善腸內(nèi)環(huán)境，促進腸道益生菌生長等作用。由于IBS-D發(fā)病機制復雜，大量文獻表明單獨應用一種藥物很難達到較好的臨床效果，因此，本研究應用奧替溴銨片聯(lián)合酪酸梭菌活菌膠囊治療IBS-D，可作用于多種途徑，減少藥物用量和不良反應，提高臨床效果[21-23]。

目前，研究發(fā)現(xiàn)IBS-D的發(fā)病機制可能與胃腸動力學異常、腸道菌群失調(diào)、飲食、內(nèi)臟高敏感性、精神心理因素、腸道感染、腦-腸通道異常等多種因素有關(guān)[24-27]。因此，對于其治療效果的評價也應選擇直接或間接反映以上機制的指標為標準，其中中醫(yī)證候積分、臨床癥狀嚴重程度積分從宏觀上反映患者治療效果，而對于內(nèi)臟敏感性、精神心理因素、腸道感染等機制則選擇血液學指標進行評價。5-羥色胺能夠通過與受體的結(jié)合，調(diào)節(jié)內(nèi)臟敏感性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，是較為常用的檢測指標[21]。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，炎癥對IBS-D的發(fā)病有重要的影響，IBS 患者的腸道菌群含量與血清炎性因子水平具有顯著相關(guān)性。因此，對于血清炎性因子進行測定，有助于判斷疾病發(fā)展和預后。多項研究表明，IBS-D的發(fā)病機制與精神心理因素有密切的聯(lián)系，不同程度的焦慮、抑郁等不良心理狀態(tài)，對患者的睡眠、生活造成很大的影響。因此，也有必要對患者的焦慮、抑郁狀態(tài)進行評估。

綜上所述，腸寧湯治療肝郁脾虛型腹瀉型腸易激綜合征，可改善患者的臨床癥狀，緩解焦慮、抑郁狀態(tài)，降低炎性因子水平。