護場理論研究進展

劉婷婷，殷姣，王卉，關(guān)如東

天津市濱海新區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，天津 300450

古代醫(yī)籍中有關(guān)“護場”的記載，原用描述疔瘡的臨床表現(xiàn)以及判斷病情預(yù)后轉(zhuǎn)歸的吉惡，應(yīng)用范圍較為局限。目前，護場理論廣泛應(yīng)用于臁瘡、褥瘡、腫瘤、糖尿病足等多種疾病的治療當中。近幾年相當數(shù)量的文獻資料載有相關(guān)闡述，本文就近年來對促進護場形成的研究進行歸納、梳理并深入探索，綜述如下。

1 護場理論

1.1 護場淵源與演變“護場”首見于明代趙宜真的《秘傳外科方·疔瘡治法》，提示并預(yù)測瘡癥兇吉的臨床特征[1]，初探“護場”概念。醫(yī)家王肯堂于《證治準繩·瘍醫(yī)》中明確了護場定義，即“疔之四圍赤腫，名曰護場”[2]?！锻饪茊⑿分幸嗵岢觯梆郫徦膰谐酂{腫，名曰有護場”[3]。由此可見，早期醫(yī)家將護場定義為疔瘡四周之紅腫熱痛的局部反應(yīng)，有護場則表明疔瘡為吉為順，雖然對護場認知范圍程度尚局限于疔，但該理論為后世醫(yī)家提出“應(yīng)”“應(yīng)候”“滿天星”等證候表現(xiàn)奠定基礎(chǔ)，兼收并蓄諸家之長，周密精細地觀察疾病，從而對護場理論進一步拓展和著述[4]?！吨嗅t(yī)外科學》將護場闡述為：“瘡瘍正邪交爭中，正氣能夠約束邪氣，使之不至于深陷或擴散而形成的局部作腫范圍?！盵5]有護場說明正氣充足，疾病易愈；無護場說明正氣不足，預(yù)后較差。護場理論廣泛應(yīng)用于現(xiàn)代多種疾病的臨床診療過程中，護場可分為廣義護場和狹義護場[6-7]，廣義護場即大護場，“護”有保護之意，“場”為斗爭場所，是調(diào)動全身正氣對體內(nèi)一切致病因素進行的抵抗。狹義護場是針對局部外科疾病而言，以局部護場形成判斷營衛(wèi)氣血充盈、流暢，治當調(diào)護營衛(wèi)氣血，促進創(chuàng)面愈合[8]。通過臨床應(yīng)用研究，中醫(yī)外科學中護場理論的內(nèi)涵和外延范圍不斷擴大。

1.2 護場形成的臨床表現(xiàn)護場的有無，關(guān)系疾病的預(yù)后轉(zhuǎn)歸，臨床中判斷護場形成的要點是：觀察傷口肉芽組織情況，周圍皮膚及周圍皮膚向傷口內(nèi)部收縮、塌陷情況，創(chuàng)面與正常組織界限，分泌物等多方面[9-10]。膿腐與正常組織之間就是中醫(yī)外科學稱之為護場的地帶，既非壞死組織，也不是健康組織，而是病理狀態(tài)的組織[11]。其形成表現(xiàn)多樣：可為局部腫勢收束，在腫脹范圍四周可見皮膚皺褶；膿腔形成；壞死組織與正常組織有分界 (出現(xiàn)紅溝)等等[12]。如在糖尿病足護場形成方面，其表現(xiàn)形式可分為整體與局部兩大部分，整體護場表現(xiàn)為患者體溫不高，血糖控制較好，患肢發(fā)涼、麻木、疼痛、較前好轉(zhuǎn)；就局部而言，瘡面周圍無明顯紅腫、瘡面疼痛感減輕、壞死組織減少、分泌物減少、質(zhì)地漸稠厚、無明顯異味；患足瘡面壞死組織局限，不向正常組織蔓延，正常組織與瘡面之間的“變性組織”面積不擴大，感染得到有效控制，血液循環(huán)得以改善，體現(xiàn)病情穩(wěn)定局部護場形成[13]。同樣，可以采用中醫(yī)護場理論識別傷口清創(chuàng)時機，觀察組患者壓瘡愈合計分量表評分、臨床療效、清創(chuàng)期時長及愈合時間等均優(yōu)于對照組，表明根據(jù)中醫(yī)護場理論識別傷口清創(chuàng)時機可提高不可分期壓瘡的治療效果，縮短創(chuàng)口愈合時間[14]。因此，護場形成的臨床表現(xiàn)形式多樣，不同病灶在不同階段有其特殊的表現(xiàn)方式，密切觀察創(chuàng)面動態(tài)，辨證判斷并給予相應(yīng)的治療措施。

2 外治法

2.1 中藥外用中藥外用是藥物直接作用于體表病變部位，使藥效直達病所，從而發(fā)揮治療目的。根據(jù)瘡瘍不同階段特點，辨證施治，相應(yīng)按照箍圍消散法、透膿去腐法、生肌收口法等原則，選擇合適劑型，促使局部護場形成。

膏藥有黏性，具體則因組方用藥不同，功用也大不相同。外敷患處可避免外來刺激和感染，改善局部血液循環(huán)、有利于創(chuàng)面組織的修復和再生[15-16]，促使護場形成。例如，生肌祛腐膏外敷治療壓瘡促其護場形成，可見皮膚與肉芽間出現(xiàn)白色、比較清晰、邊緣皺縮的界限，創(chuàng)面無膿液滲出，鮮活肉芽組織增生，是局部護場的保護屏障作用已建立形成的表現(xiàn)[17]。王剛等[18]研制潰瘍油外用治療下肢臁瘡臨床觀察，對照分析發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面面積、創(chuàng)面菌、肉芽變化和疼痛都可以認為局部護場已成。徐利等[19]外用清熱涼血軟膏治療肛腸術(shù)后感染切口，發(fā)現(xiàn)治療組切口的分泌物明顯增多，局部護場形成，促進局部氣血通暢，增強其防御能力，改善肛周膿腫術(shù)后炎癥反應(yīng)期癥狀，促進肛周膿腫術(shù)后感染性創(chuàng)口的修復。

藥浴、浸漬和洗劑等中藥煎洗液或提取物對護場形成有促進作用?！独碚擇壩摹吩疲骸熬筒∫灾尾?，皮膚隔而毛竅通，不見臟腑恰直達臟腑一也?！盵20]元代齊德之《外科精義》言：“夫溻漬瘡腫之法，宣通行表，發(fā)散邪氣，使瘡內(nèi)消也，蓋湯水有蕩滌之功……此謂疏導腠理，通調(diào)血脈，使無凝滯也”[21]。通過水的溫熱作用，能使皮膚毛細血管擴張，血流增加，從而促進中藥的吸收，在藥力和熱力作用下促進血液循環(huán)，進而作用于全身[22]。中藥煎洗液作用于體表局部，具有不同程度的抑菌能力。例如，研究復方參蛇洗劑對大鼠足跖腫的影響發(fā)現(xiàn)，其可縮小局部腫脹范圍，控制感染，對金黃色葡萄球菌、乙型溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌、傷寒沙門氏菌等均有不同程度的抑菌作用[23]。中藥抗菌洗液采用傳統(tǒng)水提取方法制備而成，結(jié)果表明，中藥抗菌洗液可分別作用于大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、白色念珠菌等，殺滅率達到99%以上，殺菌效果隨其作用時間延長而增強，隨其濃度增大，殺滅微生物作用時間縮短[24]。因此，該洗劑通過抑制細菌生長，使得邪毒約束而不擴散，形成局部護場。

2.2 負壓療法負壓引流技術(shù)作為一種促使護場形成而達到創(chuàng)面愈合的有效治療手段，目前越來越多地應(yīng)用于臨床各類難愈性創(chuàng)面的治療中。負壓療法促進護場形成的機理有：①創(chuàng)面過量的液體積累阻礙局部免疫功能，水腫降低局部氧張力，吸走創(chuàng)面多余的液體，也就清除了影響氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)有效利用的障礙，從而改善創(chuàng)面血液循環(huán)，促進肉芽組織生長，創(chuàng)面水腫消退，改善血管通透性；②負壓力學效應(yīng)改變創(chuàng)面局部血液循環(huán)灌注；③維持局部創(chuàng)面處于微酸、濕潤的環(huán)境，能夠避免外界病原菌對創(chuàng)面的感染[25-28]。臨床利用負壓引流方法，可觀察到傷口內(nèi)壞死組織和膿性分泌物逐漸減少，肉芽組織鮮紅，細顆粒狀，觸之易出血，水腫消退[25]。同時臨床上使用負壓封閉引流技術(shù)預(yù)防和治療創(chuàng)面感染，對創(chuàng)面中葡萄球菌屬、桿菌屬等有顯著抑制作用，可以有效促進軟組織創(chuàng)面內(nèi)細菌清除，更好地控制創(chuàng)面感染[29]。清除滲液和毒素，刺激肉芽組織生長，全面引流，毒邪受到約束，有利于局部護場的形成，縮短創(chuàng)面愈合時間。

2.3 物理療法除負壓引流物理方法之外，其他物理治療技術(shù)逐漸得到發(fā)展，治療效果在臨床中被廣泛認可，比如熏灸法、紅外線、電磁波等通過光熱電的刺激，從而加快創(chuàng)面局部護場和全身護場形成。

2.3.1 紅光治療紅光照射創(chuàng)面后，具有很好的穿透組織作用，為傷口提供更多光子聚集，更好地促進傷口愈合[30]。紅光的生物調(diào)節(jié)作用是在細胞中產(chǎn)生光化學和光生物學變化[31]，能量被人體吸收，增加局部組織溫度，促進血管擴張、微血管開放、血流加速。改善局部血液循環(huán)，增加氧分壓和循環(huán)灌注，周圍組織可得到充足的氧和營養(yǎng)，促進肉芽組織生長。紅光治療能促進炎性滲出的吸收和組織腫脹的消退，提高創(chuàng)面內(nèi)巨噬細胞的吞噬功能，有利于局部炎癥的控制和消散，從而促使創(chuàng)面愈合[32]。臨床研究表明，該方法能改善血液流變學特性、改善糖脂類代謝、提高胰島素敏感性、促進血管內(nèi)皮細胞功能活化，提高糖尿病足模型大鼠創(chuàng)面?zhèn)谟下?，改善微循環(huán)障礙和局部組織缺氧缺血狀態(tài)，從而起到促進足部傷口愈合的作用，形成局部護場[33]。同時，若單一波長(890 nm)近紅外線光照射皮下組織，能促使內(nèi)皮細胞和紅細胞中的血紅蛋白釋放出一氧化氮[34]。臨床中使用宏觀照射治療燒傷創(chuàng)面，能減少創(chuàng)面分泌物的分泌，減輕創(chuàng)緣反應(yīng)，緩解疼痛，促進創(chuàng)面愈合[35]。游離的一氧化氮促使血管擴張，促進血液循環(huán)、抗炎癥，對病變部位形成局部護場和整體護場均有良效。

2.3.2 熏灸法熏灸法借助煙火對經(jīng)絡(luò)、穴位、病灶的溫熱性刺激，具有熏煨和溫熱之性，以疏通經(jīng)絡(luò)氣血，協(xié)調(diào)臟腑陰陽，根據(jù)“補其不足以治虛，瀉其有余以治實”的原則，利用熱效應(yīng)作用于病位局部，可以通過調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)起到“開通腠理”“宣通行表，發(fā)散邪氣”“深引熱毒從內(nèi)達外”，使病灶“紅活”的作用[36]，故熏灸法廣泛應(yīng)用于臨床。其中，熏法具有疏通腠理、竄筋走絡(luò)、流暢氣血、溫陽驅(qū)寒等作用；灸法主要有溫瀉、溫通、溫補等作用[37]，不但能用于陽證瘡瘍，達到清熱解毒的功效，還能用于陰證瘡瘍，達到溫散寒毒的功效。李梴在《醫(yī)學入門》中說：“寒熱虛實均能灸之?！薄疤撜呔闹?，使火氣以助元陽也；實者灸之，使實邪隨火氣而發(fā)散也；寒者灸之，使其氣之復溫也；熱者灸之，引郁熱之氣外發(fā)，火就燥之義也”[38-39]。周楣聲教授提出“熱癥貴灸”的灸法思想，此法打斷惡性循環(huán)、穩(wěn)定內(nèi)部環(huán)境、恢復代償功能、消除劣行沖動[40]。因此，熏灸治法無論病灶性質(zhì)為陰或為陽，皆可達到良好的治療效果，促進局部護場和全身護場的形成。

2.4 其他療法

2.4.1 清創(chuàng)法清創(chuàng)是創(chuàng)面愈合的基礎(chǔ)和前提，清創(chuàng)術(shù)有狹義和廣義之分[41]，狹義的清創(chuàng)術(shù)指傳統(tǒng)的清洗、消毒污染的創(chuàng)面，清除異物，用手術(shù)刀、剪切除壞死組織，使之變?yōu)榍鍧嵉膭?chuàng)面。廣義上指一切去除細菌性、壞死性、細胞性負荷的方法，施行過程中，強調(diào)保持創(chuàng)面處于密閉、濕潤、易于愈合的環(huán)境，去除創(chuàng)緣衰老細胞、有利于新生上皮爬行。

創(chuàng)面生長效果關(guān)鍵在于清創(chuàng)時機及方法。有學者認為[42]，“護場”形成后，感染周圍防御性屏障系統(tǒng)已形成，是外科清創(chuàng)的最佳時機。創(chuàng)面局部護場形成，毒邪得以約束。對于缺血、缺氧類創(chuàng)面要待側(cè)支循環(huán)建立，血液運行改善后方可清創(chuàng)。創(chuàng)面得到合理有效清創(chuàng)處理，及時清除壞死組織和異物，促使局部護場形成，亦有利于創(chuàng)面生長。清創(chuàng)選擇最恰當?shù)臅r機，采用最合適的方法，才能取得最佳效果。目前，臨床清創(chuàng)方法主要有銳性清創(chuàng)、敷料清創(chuàng)、自溶性清創(chuàng)、酶學清創(chuàng)等，應(yīng)針對各期的臨床特點以及患者的個體差異，將不同的清創(chuàng)方法有效地結(jié)合起來[41]。

2.4.2 銀離子敷料慢性傷口存有細菌定植，增加細菌的定植量可能不利于傷口愈合，微生物無處不在，臨床必須辨別細菌的平衡[43]。減少甚至消除慢性創(chuàng)面細菌，控制感染，使得外侵毒邪集聚，促使局部護場形成，是中醫(yī)外科治療的重點。研究發(fā)現(xiàn)，銀具有較高的催化能力，高氧化態(tài)銀的還原勢極高，足以使其周圍空間產(chǎn)生原子氧。原子氧具有強氧化性，可以滅菌[44]。目前，含銀醫(yī)用敷料作為新型外用藥物被廣泛用于臨床，其主要功能是在傷口上釋放出銀離子，阻止細菌侵入創(chuàng)面，并且能吸收傷口產(chǎn)生的帶有細菌的滲出液，而當滲出液被吸入敷料后，能進一步促進銀離子的釋放，起到持續(xù)的抗菌作用[45-47]，達到保濕、避免污染、控制感染的作用。研究發(fā)現(xiàn)，銀具有較好的廣譜抗菌性，銀離子的價態(tài)不同，其抗菌性也不同，銀離子的抗菌性強弱關(guān)系為Ag3+>Ag2+>Ag+[48]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用銀離子敷料與中藥內(nèi)服聯(lián)合治療，血液流變指標及下肢血管閉塞情況明顯改善，皮膚顏色恢復正常，瘡面縮?。宦?lián)合中藥洗劑加快創(chuàng)面愈合，減輕創(chuàng)面的炎性反應(yīng)及異常滲出，有利于糖尿病足創(chuàng)面肉芽組織的生長，縮短創(chuàng)面愈合的時間[49-50]。

3 內(nèi)治法

中醫(yī)藥內(nèi)治法是通過扶助正氣，祛除邪氣以促使體內(nèi)大護場形成的重要治療途徑，改善人體內(nèi)環(huán)境，調(diào)整正氣與邪氣力量對比的消長盛衰，正盛則邪退，邪盛則正衰。

3.1 扶助正氣正氣是人的生理狀態(tài)，現(xiàn)代醫(yī)學闡述為，有關(guān)免疫功能在內(nèi)的一切抗病能力[51]，包括調(diào)節(jié)皮膚和黏膜連續(xù)性，是感染微生物的主要障礙；與先天免疫及特異性免疫反應(yīng)有關(guān)；調(diào)節(jié)血液循環(huán)，維持其持續(xù)性，保持人體組織的氧氣和營養(yǎng)充足；調(diào)節(jié)細胞的凋亡活化和抑制等[52]。中醫(yī)理論中正氣含義有二，一指人體對疾病防御、抵抗和自然再生的能力，以及機體對內(nèi)外環(huán)境的適應(yīng)能力；二指臟腑、組織、功能活動[53]。因此，人體正氣有賴于氣血及各臟腑組織功能的共同協(xié)調(diào)維護。

從臟腑氣血論護場所需之正氣?！鹅`樞·刺節(jié)真邪篇》[53]指出“正氣”又稱“真氣”，“真氣者，所受于天，與谷氣并而充身也”，說明真氣包括先天之氣和水谷精微之氣，先天之氣即元氣藏于腎，水谷之氣則滋生于脾胃，由肺氣的宣發(fā)而輸布全身，同時“肺主治節(jié)”，其功能主要通過對“氣、血、水”的調(diào)控延伸到調(diào)節(jié)五臟六腑、十二官竅及全身[54]。因此，正氣與肺、脾、腎三臟關(guān)系密切，若三臟功能失常則影響氣的生成和運行，正氣虧虛，進而影響護場形成。

心，君主之官，主血主脈。《醫(yī)學入門》有云：“人心動，則血行于諸經(jīng)……是心主血也”。心動為血行諸經(jīng)之前提，全身的血液依賴心臟的搏動在脈中運行，而心臟搏動之根本有賴于心氣。“心主血脈”，依靠心氣推動血液，使血液充盈脈管，運行不止，環(huán)周不休，輸布于五臟六腑，四肢百骸，皮毛肌腠，發(fā)揮其濡養(yǎng)作用，心、脈、血、氣四者形成系統(tǒng)，密切關(guān)聯(lián)，其生理功能都由心所主。若心、脈、血、氣四者任何一部分出現(xiàn)異常，君主調(diào)控系統(tǒng)失衡，牽一發(fā)而動全身，皆影響人體正氣[55-56]。

因此，扶助正氣，調(diào)和脾、肺、心、腎功能，當人體所處的一種“和”狀態(tài)[57]，即機體為平衡狀態(tài)時，人體整體護場才得以建立。

3.2 祛除邪氣邪氣相對正氣而言，對機體有一定程度的破壞和損害，邪氣即致病因素的總稱，其盛衰關(guān)系疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。影響護場形成的致病因素很多，如熱毒、寒凝、血瘀、氣滯、痰濕等，主要原因為陰陽失衡、臟腑失調(diào)、正氣不足等。日久邪盛者[58]，損傷正氣，祛邪能夠排除病邪的侵害和干擾，使邪去正安，有利于正氣的保存和恢復。

在臨床治療中應(yīng)整體與辨證相結(jié)合，綜合考慮人體臟腑陰陽虛實。慢性難愈性糖尿病足屬本虛標實之證，將淤積阻塞于經(jīng)絡(luò)的標實如濕、痰、瘀、濁、膏、脂等統(tǒng)稱為“腐”。根據(jù)辨證結(jié)果選用具有化濕、化痰、化瘀、泄脂等功用的藥物“化腐”。運用氣血理論以祛邪，提出氣為血帥，氣行則血行，血行則濕祛，濕祛則炎消，炎消則體健[59]。針對寒邪凝聚所致的陰疽證，中藥陽和湯對下肢動脈硬化閉塞癥具有明顯的療效，功能溫陽補血、散寒通滯，具有改善血液循環(huán)的功能[60]。

4 結(jié)語

綜上所述，護場理論是中醫(yī)外科的優(yōu)勢、特色，在很多疾病的治療中發(fā)揮了至關(guān)重要的指導作用。中醫(yī)外治法包括中藥外敷、熏洗、光療、負壓療法等等，具有操作簡單、作用迅速、療效顯著、不良反應(yīng)少等優(yōu)勢，結(jié)合中醫(yī)藥內(nèi)治法，內(nèi)外兼顧，促使局部護場與整體護場雙重保護系統(tǒng)形成，對臁瘡、褥瘡、腫瘤、糖尿病足等多種疾病的治療具有指導意義。目前，隨著對護場理論研究不斷深入，其臨床應(yīng)用的范圍逐漸擴大，此理念也對現(xiàn)代中醫(yī)外科以及中西醫(yī)臨床結(jié)合提供了一個新的研究方向。筆者搜索有關(guān)文獻資料進行梳理，溯本求源，以求在挖掘整理的基礎(chǔ)上重新認識和應(yīng)用該理論，探究其理論本質(zhì)和臨床應(yīng)用范圍，旨在更好地指導臨床診療工作。目前存在的問題是，臨床促進護場形成用藥良莠不齊，病種繁雜，缺乏統(tǒng)一療效標準及評判指標，樣本數(shù)不足，無法準確有效地支撐護場理論的客觀性、科學性、有效性，在廣度和深度上均需加強。今后，應(yīng)將現(xiàn)代技術(shù)與傳統(tǒng)中醫(yī)充分結(jié)合，開展大規(guī)模、高質(zhì)量、前瞻性的臨床試驗研究，將先進的醫(yī)學生物學、病理、生理等多學科聯(lián)合，更好地展示研究成果，挖掘護場理論的價值。