尤昭玲“以通促養(yǎng)法”在宮腔粘連術后的應用

劉天洋，談珍瑜

1.湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410208； 2.湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007

宮腔粘連(intrauterine adhesions，IUA)是由于宮腔操作、感染、結核等各種原因造成子宮內膜基底層損傷，宮腔、宮頸管出現完全或部分閉塞、粘連，繼發(fā)月經量少、閉經、反復流產、不孕等臨床表現[1]。隨著宮腔操作及無痛人工流產數量增加，宮腔粘連及不孕癥的患病率逐漸上升[2]。目前，IUA的發(fā)現主要以人工流產或宮腔操作后月經量明顯減少為先兆信號，或因三胎政策開放，以不孕為主訴就診。若宮腔粘連程度輕，可帶粘懷孕[3]，對于中度以上的粘連，則需手術治療。臨床常用的手術方案為宮腔鏡下粘連分離術，術后放置球囊、金屬環(huán)或宮腔支架防粘連[4]，并以雌激素、孕激素輔助治療作為標準治療手段[5]。粘連分離手術為妊娠創(chuàng)造條件，但術后內膜菲薄且再粘率較高，激素效果不佳呈低反應，其使用還易受子宮肌瘤、腺肌癥及腺肌瘤等雌激素依賴型疾病的限制[6]，難以達到妊娠標準，且術后妊娠率低、流產率高。

尤昭玲教授從事中西醫(yī)結合婦科臨床、教學、科研近50年，積累了豐富的臨證經驗，充分發(fā)揮中醫(yī)特色化治療優(yōu)勢，對宮腔粘連、不孕癥、多囊卵巢綜合征等婦科臨床常見病癥的診療形成獨特體系。尤昭玲根據女性特有生理特征及宮腔粘連術后病機，創(chuàng)立“以通促養(yǎng)法”，有幸跟師學習，現將其對宮腔粘連分離術后修復助孕經驗總結如下。

1 IUA術后病機、治法

1.1 西醫(yī)病理IUA的形成是由于內膜基底層損傷，其基質被纖維組織大范圍替代[7]，宮腔粘連分離術是用單關節(jié)銳性剪刀行“犁田式”處理，分離膜性或肌性粘連、平整內膜、去除陳舊瘢痕。術后粘連雖經有效分離，宮腔形態(tài)基本能恢復正常，內膜整體均勻但菲薄，呈現以下病理改變：①子宮內膜基底層干細胞受損，致使子宮內膜自我更新、分化增殖能力減弱[8]；②內膜上皮及間質細胞增殖分化緩慢，腺體稀疏和功能受損，導致子宮內膜修復受損；③間質裸露部分被炎癥細胞及血細胞覆蓋形成血痂，后被大量纖維組織替代形成瘢痕，使功能層與基底層之間分解不清；④血管的單層上皮細胞損傷后缺少激素受體，雌激素無法與受體結合，呈低反應甚至無反應，出現內膜及血管再生障礙，血流供應不足致容受性下降[9]。

1.2 中醫(yī)病機、治法IUA主要病因為金刃損傷胞宮，致使胞脈虛瘀而為病[10]。宮腔操作直接損傷胞宮，過度刮宮損傷正氣，正氣虛損則邪氣易留戀。宮腔粘連分離手術亦屬宮腔操作，術后呈多虛、多瘀狀態(tài)，使本已虛弱的正氣受到再次沖擊，氣血更傷，熱邪、濕邪與血相互交織搏結，阻滯胞宮，熱瘀互結，氣血同病。IUA的病機為胞脈虛瘀，沖任失調，病性為虛實夾雜。尤教授根據IUA術后患者臨床表現，并結合臨床經驗創(chuàng)立調膜防粘方，本方寒熱互制，寓補于通，攻補兼施。方由金銀花、連翹、佛手、板藍根、兩面針、當歸、川芎、益母草、黨參、黃芪、炒白術等藥物組成，主要功效為清熱消炎、活血祛瘀[11]。方中取性苦微寒之金銀花、連翹共為君藥，均有清熱解毒之功效，二藥配伍，輕清升浮宣散，清熱解毒之力倍增。兩面針、板藍根為臣藥，具有活血通絡、涼血解毒之功?！把焕麆t為水”[12]，氣血失運易致血瘀、濕滯，濕邪和瘀血又反成病理產物影響氣血運行，佐以當歸、川芎活血通脈，益母草既可活血又可利水。黃芪、黨參、炒白術健脾益氣，扶正以祛邪，氣血同調，寒熱互制，使全方無涼遏之弊，輔以佛手理氣解郁。諸藥合用，扶正氣驅邪氣，祛邪不傷正，宣散脈絡，涼血止血不留瘀，改善內膜粘連情況，促進術后修復，防止再次粘連。

2 術后妊娠所需條件

陰道四維彩色超聲技術(transvaginal color doppler，4D-TVCD)憑借無創(chuàng)、精準、便捷、經濟的突出優(yōu)勢，可全面呈現生殖鏈終端的異常病變，已成為首選的輔助檢查手段[13]。術前完善4D-TVCD可評估宮腔粘連分離手術指征，為妊娠奠定基礎。術后再次復查以評估手術效果及妊娠條件，妊娠的建立主要取決于內膜容受性(內膜接受容納胚胎的能力)，可通過4D-TVCD動態(tài)觀察內膜厚度形態(tài)、血流灌注、血流等級、整體蠕動、子宮肌結合帶等指標以評估[14]。尤教授通過大量病例歸納及長期的經驗積累，總結出術后妊娠所需的條件如下。

2.1 月經量增加IUA術后妊娠需要月經量較前明顯增加，至少較術前增加1/3以上。月經量的增加體現著手術效果好，術后內膜修復可，機體的氣血津液得以恢復。

2.2 子宮內膜厚度適中在排卵期子宮內膜<6 mm 或黃體期內膜<8 mm均認為子宮內膜薄，尤教授研究發(fā)現，最宜著床內膜厚度為10～12 mm，當內膜厚度<7 mm，妊娠率大大降低；當<5.5 mm，妊娠率幾乎為0。因此，需通過中醫(yī)調治使內膜厚度適中，提高臨床妊娠率。

2.3 宮腔及內膜形態(tài)改善宮腔半封閉或封閉狀態(tài)被打開，宮腔容積增大，雙側輸卵管內口暴露清晰可見，無明顯的內收內聚，粘連帶消失，內膜無缺失，內膜的平整性、連續(xù)性、清晰度得到明顯改善。

2.4 血流阻力低及血流灌注好血流級別達到2級以上，灌注血流支數增加；血流阻力下降，其中雙側動脈收縮末期峰值和舒張末期峰值的比值<6.5，子宮動脈的搏動指數<2.5，子宮螺旋動脈的阻力指數為最敏感指數應<0.8[15]，宮腔整體蠕動規(guī)則且呈雙向。

2.5 子宮結合帶良好子宮結合帶厚度<3.5 mm，清晰度好，結合帶與整體的回聲體現均勻，子宮結合帶與妊娠結局相關，其功能良好是子宮內膜容受胚胎的前提，將結合帶比喻成孕育生命的“母親河”[16]。

2.6 宮腔環(huán)境無異常宮腔環(huán)境極為重要，一旦術后修復形成瘢痕，瘢痕的阻礙和牽拉影響內膜修復及胚胎著床，術后球囊和支架對內膜的擠壓易影響內膜修復導致出血，術后出血時間長、宮腔內或宮頸管有積液則表明內膜存在炎癥、修復不良，可降低妊娠率。

3 “以通促養(yǎng)法”修復助孕

針對上述妊娠條件及術后氣虛血瘀，胞脈阻滯的病機，尤教授創(chuàng)立“以通促養(yǎng)法”，在調膜防粘方基礎上進行加減化裁，促進術后胞宮、胞脈及內膜修復以助優(yōu)孕。內膜的修復及生長受到上述多種妊娠條件的影響，如血流阻力低、血流灌注好則內膜生長基礎良好。子宮結合帶與子宮內膜及蠕動活性同源[17]，結合帶功能良好、內膜蠕動規(guī)則時，則有益內膜長養(yǎng)；宮腔環(huán)境無積液及瘢痕等異常，則內膜修復無阻礙，自然得以良好生長。內膜厚度為內膜容受性中最重要且最直觀的指標。因此，宜通調血流阻力及灌注、子宮結合帶、宮腔環(huán)境以助內膜生長修復。

中醫(yī)認為，金刃損傷后正氣虛弱，血液運行緩慢，氣虛則血瘀，氣血同病，致胞宮胞脈瘀滯、氣血運行受阻。內膜不得氣、血、精、津等精微物質滋養(yǎng)，無以生長厚實，瘀血不祛，新血不生，腎氣難扶，治宜通經活血、祛瘀生新以滋養(yǎng)精血[18]?！端貑枴の宄Ｕ笳摗吩疲骸胺蚪浗j以通，血氣以從，復其不足，與眾齊同，養(yǎng)之和之?！蓖ǚ檩o、為用，養(yǎng)法則為主、為本，通養(yǎng)兼施，以通促養(yǎng)[19]。

3.1 通為用通即通達、暢通，沒有阻礙之意。胞宮中為極細小的孫脈及纏脈組成，胞脈是網絡胞宮及沖任、運行氣血、協調陰陽的通道，尤教授結合中醫(yī)取類比象臨證思維，善用花類、藤類及活血類藥物以暢通、宣通脈絡之阻滯[20]，使氣血精津以正常輸布于胞宮以榮養(yǎng)內膜。

3.1.1 通調月經量婦人以血為本，血是月經的物質基礎，然而氣為血之帥，氣能生血，當氣血和調，則經量如常，方中可加大黃芪、黨參的用量至15～20 g，增強益氣健脾之功，助氣血生化之源，氣生則血生，氣旺則血充；月經量的增加，還取決于經絡的通暢，經絡通則氣血運行無阻，可加用澤蘭、澤瀉以增加除濕利水、行氣通經之效，可再加雞血藤，其色如雞血而得名，能養(yǎng)血榮膜，藤類藥物善走經絡，以助行氣活血之力。

3.1.2 通調內膜血流血流阻力過大，氣血精津無法抵達內膜以養(yǎng)膜潤膜，治以散瘀宣絡，選加三七花、雪蓮花以行血散瘀、通脈和營。舒張期子宮動脈血流部分缺失或完全缺失時，常提示子宮內膜的血液循環(huán)差，無法潤達內膜，“廢血”無以排出胞宮[21]。治以理氣散瘀、宣絡潤膜，選加三七花以宣暢瘀滯，可增加三七花的用量至8～10 g，大劑量三七花行血活血之力強[22]，酌情配伍丹參養(yǎng)血活血，使瘀血祛新血生，血流阻力降低、灌注增加，月經量亦隨之漸增。

3.1.3 通調子宮結合帶子宮結合帶與子宮內膜、內膜蠕動活性具有同源性，通調結合帶可促內膜生長，提高內膜蠕動活性。選加三七花、路路通調帶通路，三七花既具三七活血化瘀之功，又具芳香宣散之效，能宣暢胞宮經絡血脈；路路通其外多刺棘，內似蜂窩多孔，通經活絡之力較強，取其象能破能通，此二藥配合，能暢通結合帶至內膜的脈絡[23]。

3.1.4 通調宮腔環(huán)境當宮腔中出現炎性或血性積液時，提示內膜修復障礙，又將進一步阻礙內膜再生，選加白芷、皂角刺以利水通液，積液消則內膜易生?；被ā⒌赜軟鲅寡?，仙鶴草補虛止血，防宮腔內再出血。瘢痕的生成既影響內膜的再生，又阻礙后期胚胎著床，故防止瘢痕、減速瘢痕化尤為重要，可選月季花疏肝理膜、宣散脈絡，葛根質地疏松，由大量樹脂纖維組成，具有升清舒經之功效，現代藥理研究表明其含有葛根素，可抑制炎癥因子的產生，防治纖維化形成瘢痕[24]。

3.2 養(yǎng)為本養(yǎng)即滋養(yǎng)、榮養(yǎng)，內膜的滋養(yǎng)既依賴于經絡氣血的運行通暢，又取決于精血的充沛，腎藏精，肝藏血，脾胃為氣血生化之源，故養(yǎng)膜應補益肝腎為主，輔以益氣健脾，補先天以養(yǎng)精血，充后天以滋水谷精微化生。尤教授善用血肉有情之品及滋潤補益藥以滋養(yǎng)內膜。

3.2.1 滋養(yǎng)內膜子宮內膜菲薄如同貧瘠的土地無以生根發(fā)芽，無法供養(yǎng)胚胎，治以健脾補腎、填精厚膜，常用酒黃精、肉蓯蓉等質潤之品益腎生髓，養(yǎng)血增膜，潤而性平，補而不燥，甘潤以化物[25]；宮腔粘連使內膜完整性、連續(xù)性被破壞，治以修縫接裂、養(yǎng)精補膜，選加蓮肉，取其“連肉”之諧音，連接內膜之意，再加石斛、山藥藥對，二藥味甘皆能補益，補脾益腎，先后天并補，養(yǎng)血生精滋長內膜。內膜局部片狀缺失，治以補益養(yǎng)血，充膜補缺，臨證選用紫河車、佛手，紫河車為血肉有情之品，以形補形，滋補力量強，配伍佛手，似女媧補天之妙手回春，藥專功顯，理氣疏肝，補而不滯[26]，藥力和緩且藥性平和，使補而不峻。

3.2.2 食療養(yǎng)膜尤教授十分推崇食療進補，所謂“藥補不如食補”，隨著現代人們對于健康觀念的不斷加強，食療作為一種輔助治療方法已被廣大患者所接受，當藥補與食補相結合時，食助藥力，其療效倍增[27]。食療方口味較藥飲佳，不受服用時間限制，可時時發(fā)揮作用，多用藥食同源之品以呵護脾胃。尤教授自創(chuàng)養(yǎng)膜膏及養(yǎng)膜煲，其功效如其名，補益脾腎，滋養(yǎng)精血，使內膜長養(yǎng)。養(yǎng)膜膏具體組成：黑豆、黑芝麻、核桃仁、蓮子等，制成片狀，以方便食用，囑與中藥同時服用，每次1片，每天2次。養(yǎng)膜煲的藥物組成：西洋參、石斛、黃芪、龍眼肉、百合等，與中藥同時啟動，煲湯服用，5～7 d服用1個。養(yǎng)膜膏偏于滋補，養(yǎng)膜煲則偏于滋養(yǎng)，可根據患者內膜異變情況以靈活運用，無其他異?？绅B(yǎng)膜膏及養(yǎng)膜煲并駕齊驅，當合并有子宮內膜息肉或子宮肌瘤等疾患時，則不用養(yǎng)膜膏，以防滋補太過。

3.2.3 耳穴養(yǎng)膜中醫(yī)認為，耳與五臟六腑關系密切，耳穴壓豆刺激耳部特定部位可有效調理內臟及胞脈氣血，內外兼治療效更佳。尤教授強調治病需以人為本，審證求因，重視婦人外耳生殖軸的內涵[28]，根據術后胞脈虛瘀病機，臨證選以皮質下、內分泌、子宮、卵巢為主穴，直達病所，并加以脾、腎、神門、內生殖器等為配穴，滋養(yǎng)脾腎，主配穴相結合，全面兼顧。

4 術后妊娠、安胎

術后調治后若宮腔條件符合上述妊娠標準，應立即于3～6個月內妊娠，以防宮腔術后再粘連。于卵泡期(月經第11天至第14天)進行排卵監(jiān)測，當內膜厚度>7 mm，優(yōu)勢卵泡長短徑均值>20 mm時，指導患者同房。IUA致內膜容受性差，不僅損害內膜接受容納胚胎的能力，又使內膜供給營養(yǎng)胚胎能力下降。因此，IUA不孕癥患者術后妊娠結局欠佳，易出現生化妊娠、孕早中期稽留流產及孕晚期胎膜早破等不良妊娠[29]。為提高妊娠成功率，尤教授認為應及早期治療、早安胎，獨創(chuàng)“安胎二步法”[30]，第一步即“安營”(接納胚胎)：著床期至早孕初期治療應以脾主腎輔，健脾為主以托胎、攝胎、養(yǎng)胎，輔以補腎；第二步即“扎寨”(固系胚胎)：腎主脾輔，補腎為主以系胎、固胎，輔以補脾。助患者保胎持續(xù)至妊娠3個月，胎元穩(wěn)固方可。

5 驗案舉隅

劉某，女，33歲，2021年1月2日初診。主訴：月經量少1年余，欲調理后生育二胎。月經13歲初潮，周期28～31 d，經期3～4 d，末次月經：2020年12月21日，月經量極少，色暗紅，無血塊及痛經，舌質暗紅，苔薄白，脈弦細。目前避孕中。孕產史：孕3次，人工流產1次，稽留流產+清宮1次，剖宮產1次。末次妊娠：2020年1月，孕2個月稽留流產后行宮腔鏡清宮術，術后發(fā)現月經量逐漸減少。術前4D-TVCD示宮腔粘連中度以上，下段內膜厚 4.0 mm，中段5.5 mm，上段6.8 mm，回聲不清、不均勻，連續(xù)性差、多處片狀缺失，中段內收呈窄桶狀，雙側宮角距離為21 mm。宮腔容積小，雙側輸卵管內口不清。于2021年1月23日行宮腔粘連電切分離手術，宮內支架放置1個月?，F已取出并配合激素治療。2020年2月21日術后4D-TVCD：月經第24天，中下段內膜5.5 mm，上段7.8 mm，回聲不清、不均勻，雙管內口顯示。三維立體成像：宮角距26 mm，宮腔容積約3.4 cm3。內膜容受性評估：血流1級，不規(guī)則蠕動；雙側子宮動脈阻力增大。術前術后第1次對比評估：①內膜無明顯缺失；②宮腔形態(tài)有改善；③內膜增厚不明顯；④血流阻力無好轉；⑤結合帶回聲+整體仍不均勻。處理：給予中藥調膜防粘方，具體藥物組成：金銀花10 g，連翹10 g，佛手 6 g，兩面針10 g，當歸10 g，黨參15 g，黃芪20 g，炒白術10 g，石斛10 g，蓮肉10 g，山藥10 g，三七花10 g，路路通10 g，21劑，每日1劑。養(yǎng)膜膏1盒，每次1片，每天2次。養(yǎng)膜煲3個，煲湯服用，7 d服用1個。耳穴外貼(皮質下、內分泌、子宮、卵巢、脾、腎)。囑避孕，21 d后復診。

2021年3月23日二診，患者訴上次月經量明顯增加，月經顏色好轉。2020年3月18日術后4D-TVCD：月經第25天，內膜厚9 mm，回聲尚均勻。內膜肌層回聲帶較寬處厚3.3 mm，宮腔整體回聲尚均勻。左側卵泡計數7個；右側卵泡計數8個。內膜容受性評估：血流1～2級，內膜雙向蠕動；左側子宮動脈阻力稍大。術后第2次對比(妊娠前評估)：①月經量明顯增加；②內膜厚度達標；③內膜連續(xù)性明顯改善；④右側子宮動脈阻大明顯改善；⑤結合帶+整體清晰度好轉；⑥卵巢、輸卵管功能良好。此次評估可孕，處理：監(jiān)測基礎體溫，忌食發(fā)物；從月經第1至第7天服用調膜防粘方7劑，其后接著服用養(yǎng)卵助孕方10劑。在月經第11天監(jiān)測內膜及排卵，根據優(yōu)勢卵泡指導同房，同房后第6天服用著床煲1個。繼續(xù)養(yǎng)膜膏1盒、養(yǎng)膜煲2個輔治。2021年4月25日患者尿妊娠陽性，當天抽靜脈血化驗β-人絨毛膜促性腺激素：422.10 nmol·L-1；孕酮：24.9 mg·L-1，予安胎中藥方及安胎煲保胎治療。孕8周后家屬代替隨診，B超顯示宮內活胎。

6 結語

尤昭玲教授妙用無創(chuàng)輔助四維超聲技術診斷宮腔粘連，從月經量、宮腔形態(tài)、內膜容受性、子宮結合帶、輸卵管功能等方面評估手術指征，對于輕度宮腔粘連者，主張“帶粘懷孕”，對于中度以上宮腔粘連者，建議行手術治療。尤教授結合中西醫(yī)理論，針對術后胞脈虛瘀的病機，凝練調膜防粘方，并創(chuàng)立“以通促養(yǎng)法”，在調膜防粘方基礎上進行加減化裁，以通經增量、通阻增流、通調結合帶及通液防瘢等促進術后胞宮、胞脈及內膜修復以助優(yōu)孕，同時輔以養(yǎng)膜膏、養(yǎng)膜煲藥膳及耳穴壓豆等滋養(yǎng)內膜，提高妊娠率，并獨創(chuàng)“安胎二步法”以降低流產率，全程隨訪并積極治療，以求良好的妊娠結局。