王永宏基于“腑以通為用”論治子宮肌瘤經(jīng)驗(yàn)*

李盼盼，王永宏，李怡欣

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410007； 2.長(zhǎng)沙學(xué)院，湖南 長(zhǎng)沙 410022

子宮肌瘤為女性生殖系統(tǒng)常見良性腫瘤，以育齡期女性多見，主要與平滑肌細(xì)胞增生有關(guān)，臨床以月經(jīng)量多、行經(jīng)時(shí)間延長(zhǎng)、貧血、下腹部包塊等為主要癥狀[1]。西醫(yī)治療子宮肌瘤的常用方法為手術(shù)治療和非手術(shù)治療，手術(shù)雖能切除一定范圍內(nèi)的病灶，但具有創(chuàng)傷性，對(duì)于年輕未生育的子宮肌瘤患者來說，不宜進(jìn)行宮腔內(nèi)手術(shù)操作[2]。非手術(shù)治療包括口服促性腺激素釋放激素、復(fù)方短效避孕藥，子宮內(nèi)放置左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)等，其中激素類藥物雖能縮小肌瘤體積，但對(duì)胃腸道及心血管等均會(huì)產(chǎn)生不良反應(yīng)，帶來一系列雌激素低下癥狀，如骨質(zhì)疏松、失眠、潮熱等，且停藥后肌瘤容易復(fù)發(fā)[3-4]。中醫(yī)注重整體觀念，既重視辨病，又強(qiáng)調(diào)辨證，從整體出發(fā)調(diào)節(jié)機(jī)體，將局部病邪各個(gè)擊破，達(dá)到治病祛邪的目的。

導(dǎo)師王永宏教授師承國(guó)醫(yī)大師班秀文，從事中醫(yī)婦科教學(xué)、科研、臨床30余年，在繼承前人學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上，積累臨證經(jīng)驗(yàn)，基于人體“女子胞”生理功能的特殊性，創(chuàng)造性地提出采用“腑以通為用”理論治療子宮肌瘤?！案酝橛谩崩碚摮鲎浴饵S帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)六腑生理特點(diǎn)的概括，王教授認(rèn)為，六腑的中心思想可以歸納為“通”，即六腑生理上通暢、通利，則氣血貫穿流經(jīng)全身，諸竅、四肢、百骸、臟腑、經(jīng)絡(luò)得養(yǎng)而守常不變。子宮肌瘤的發(fā)生與肝、脾、腎、沖任、胞宮關(guān)系密切，肝氣不順、脾胃升降悖亂、腎氣不足、沖任失調(diào)，又或受到外邪內(nèi)侵，虛、瘀、痰、濕與六淫邪氣積聚胞宮，日久則形成癥瘕。因此，王教授治療子宮肌瘤時(shí)強(qiáng)調(diào)“通”法，即通過疏通、補(bǔ)通、溫通來疏利肝氣、升降脾胃氣、補(bǔ)益腎氣、調(diào)節(jié)沖任。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，總結(jié)導(dǎo)師治療子宮肌瘤的經(jīng)驗(yàn)，將“腑以通為用”理論治療子宮肌瘤的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 中醫(yī)對(duì)子宮肌瘤的認(rèn)識(shí)及治療

子宮肌瘤屬中醫(yī)學(xué)“癥瘕”“石瘕”等范疇[5]，為病形可征驗(yàn)之物。《靈樞·水脹》曰：“石瘕生于胞中……日以益大，狀如懷子，月事不以時(shí)下?！痹缭邳S帝時(shí)期就已認(rèn)識(shí)到本病，并從病因病機(jī)及疾病外形加以論述，寒邪入侵胞宮，經(jīng)血得寒則凝滯不行，久則形成癥瘕。《諸病源候論》載：“積聚痼結(jié)者……邪氣重沓，牢痼盤結(jié)者也。”論述癥瘕病因病機(jī)以瘀血為主，飲食情志、外感等均可影響臟腑氣機(jī)，而邪氣合并，內(nèi)外相感，最終導(dǎo)致癥瘕形成?！督饏T要略》中采用桂枝茯苓丸治療癥瘕療效較好，方中牡丹皮、桃仁活血化瘀散結(jié)；桂枝溫經(jīng)通絡(luò)；芍藥、茯苓養(yǎng)血和血，益氣健脾。均體現(xiàn)仲景祛邪不忘顧護(hù)脾胃以扶正的理念[6]。桂枝茯苓丸治療婦人癥病歷史悠久，與西藥聯(lián)合應(yīng)用治療子宮肌瘤，療效較好[7]。張景岳治療癥病[8]，內(nèi)補(bǔ)外散，頗具特色，他認(rèn)為久癥傷脾腎，以歸脾湯、壽脾煎、六君子湯、八味地黃丸等內(nèi)治補(bǔ)益脾腎，外以阿魏膏或琥珀膏活血散結(jié)，攻破峻烈藥不經(jīng)胃腸，從局部吸收發(fā)揮作用，并重視調(diào)暢情志、外避風(fēng)寒、飲食和宜。張錫純治療產(chǎn)后癥瘕，常以天花粉、三棱、莪術(shù)、牛膝、知母、雞內(nèi)金、生水蛭以消癥散結(jié)，黃芪、黨參、懷山藥補(bǔ)益脾腎、扶助正氣，其經(jīng)驗(yàn)方理沖湯常在臨床用于治療子宮肌瘤，發(fā)揮益氣活血化癥的作用[9]。

2 “腑以通為用”的含義

《素問·五臟別論》曰：“六腑者，傳化物而不藏，故實(shí)而不能滿。”對(duì)六腑的生理病理作出具體介紹，“實(shí)”為六腑生理狀態(tài)，“滿”為六腑病理表現(xiàn)[10]，強(qiáng)調(diào)胃、膽、小腸、大腸、三焦、膀胱六腑生理上以通順為貴，若壅滿不下降則易為病?！巴ā狈ㄔ谂K腑疾病中應(yīng)用廣泛，尤其在胃腸道疾病，其腹痛多以“通”字立法[11]?！夺t(yī)學(xué)真?zhèn)鳌费裕骸胺蛲▌t不通，理也……若必以下泄為通，則妄矣！”說明“通”法不局限于通利腑氣，凡溫里、補(bǔ)益、升提、理氣、和血等方法均能使機(jī)體臟腑生理機(jī)能恢復(fù)，經(jīng)絡(luò)氣血平和流通，肢體諸竅靈活自如，均能用“通”法概括。六腑是人體受納水谷，吸收營(yíng)養(yǎng)精華，傳導(dǎo)糟粕之處，一處為病，則傳化功能受到影響，或胃中脹滿，或膽腑郁熱，或大小腸壅滯，或三焦氣化失常，或膀胱不利，五臟連六腑，陰陽(yáng)相關(guān)，表里相系，氣血貫通，則易出現(xiàn)臟腑失調(diào)的變證。胃與脾同居中焦，主受納腐熟水谷，喜通降，倘若脾胃虛寒，胃失和降，出現(xiàn)脘悶腹脹、喜溫喜按等癥，可用建中湯類方溫養(yǎng)脾胃，使脾胃升降協(xié)調(diào)而不滯；膽儲(chǔ)藏排泄膽汁，若肝失疏泄，膽腑郁熱，出現(xiàn)口苦口干、煩躁易怒、脅肋脹痛等癥狀，常用龍膽瀉肝湯瀉肝膽實(shí)熱，則肝膽清利，疏泄有常；小腸與心互為表里，心火亢盛，則火勢(shì)下延小腸，出現(xiàn)口舌生瘡、小便短赤、尿痛等，可用導(dǎo)赤散清心瀉火以利小便；大腸主津傳導(dǎo)糟粕，若熱結(jié)腸腑，大腸腑氣不降，導(dǎo)致腹部脹滿、大便秘結(jié)，可用三承氣湯蕩滌邪熱，恢復(fù)大腸通利之機(jī)[12]；膀胱為州都之官，腎之氣化關(guān)乎膀胱氣化，腎氣虛弱則膀胱氣化失司，出現(xiàn)尿少、小便不利、水腫，甚至癃閉，常用腎氣丸治之，補(bǔ)腎氣以利水道[13]。

3 女子胞的“通”與“不通”

女子胞又稱“子臟”“血室”“胞臟”，即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說的子宮?！端貑枴の迮K別論》曰：“腦、髓、骨、脈、膽、女子胞……名曰奇恒之府”。女子胞形態(tài)似腑，功能似臟，屬“奇恒之腑”，其生理作用主要與月經(jīng)和孕育胎兒有關(guān)。女子胞“通”，則月經(jīng)按時(shí)而潮，胎兒順利娩出；“不通”則月經(jīng)不調(diào)，無法順利妊娠或分娩，導(dǎo)致經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、乳等出現(xiàn)病變。女子胞作用與心、腎、肝、脾、沖任等密不可分?！缎ＷD人良方》曰：“腎氣全盛，沖任流通，經(jīng)血即盈，應(yīng)時(shí)而下?！蹦I為生殖之本，主天癸產(chǎn)生與衰竭，腎精充盈則經(jīng)水按時(shí)下而不愆期?！豆沤襻t(yī)鑒》中提出：“帶下者，榮衛(wèi)滯氣之所成也?！逼⒕又兄輰偻粒喔人陌?，為一身之運(yùn)斡，脾胃之氣納運(yùn)飲食水谷，化生氣血，榮衛(wèi)即氣血之分也，帶病病機(jī)離不開脾?！堆κ厢t(yī)案》謂：“婦女之不孕，亦有因六淫七情之邪，有傷沖任?！逼咔楸緦贌o形，情志為病則氣機(jī)紊亂，易傷肝用，從而影響肝體，藏血功能失用，氣血受累，沖任失調(diào)，故致婦人不孕。張錫純謂：“處境不順，心多抑郁……結(jié)成癥瘕。”心氣不順，子病及母，肝氣郁結(jié)，胞脈氣機(jī)阻滯，血行不暢，癥瘕遂成。如此，說明女子胞的“通”與“不通”取決于心、腎、肝、脾、沖任的功能正常與否。

4 “通”法治療子宮肌瘤

4.1 疏通法“女子之性多執(zhí)拗、偏急、忿怒、妒忌，致傷肝氣”[14]，子宮肌瘤源于肝者，多為情志起病，疏泄功能失常則血液運(yùn)行功能受到影響，胞宮氣血凝滯，形成癥瘕。從臟腑方面闡述，肝木克脾土，脾胃氣機(jī)逆亂，或母病及子，心失所養(yǎng)所主，或肝木侮金，肺失宣發(fā)肅降，或肝腎同源，腎精藏泄失用，故從肝論治意義重大。從經(jīng)絡(luò)方面來說，足厥陰肝經(jīng)循經(jīng)下腹、脅肋[15]，而胞宮正位于下腹正中部位，肝經(jīng)循行不暢，氣血經(jīng)絡(luò)阻滯，則無法榮養(yǎng)少腹及小腹之臟器，于胞宮易生滯形成癥瘕。本病患者在就診時(shí)，多訴長(zhǎng)期承受生活或工作等多方面壓力，情志抑郁或煩躁多怒，導(dǎo)致肝氣逆亂之變，故宜治肝。王教授自擬疏肝消瘤方治療此類病患，以通利肝氣為主，柴胡、川楝子、香附為君藥，疏利厥陰之肝氣，肝氣疏利，則肝藏血功能正常發(fā)揮，全身氣機(jī)平調(diào)；同時(shí)配伍三棱、莪術(shù)、黃芪、黨參，三棱、莪術(shù)活血破血，為體用同治。黃芪、黨參健運(yùn)脾胃氣以達(dá)培土生金之效，同時(shí)寓通于補(bǔ)，防止一派攻伐之品傷人正氣，以上四味共為臣藥；又加炮穿山甲、制水蛭、路路通、皂角刺、昆布、荔枝核行胞絡(luò)氣，散胞中結(jié)聚。疏肝消瘤方對(duì)于肌瘤體積較大且氣滯血瘀重者尤為適宜，具體用量應(yīng)考慮患者體質(zhì)強(qiáng)弱等方面因素。體質(zhì)強(qiáng)健厚者，可酌情加大活血藥三棱、莪術(shù)、水蛭、炮穿山甲的用量，逐瘀消瘤效果更佳；痰濕重肥胖者，可加法半夏、浙貝母、全瓜蔞豁痰祛濕。疏通法主要從治肝出發(fā)，臨證如法時(shí)應(yīng)辨證施治，心肺脾腎四臟兼顧。

4.2 補(bǔ)通法邪盛正衰是人體發(fā)病的總病機(jī)，實(shí)邪侵襲人體致病，是在正氣虛的前提下，子宮肌瘤的形成同樣如此[16]。所謂治病求本，就是虛實(shí)同治，以使機(jī)體陰陽(yáng)平衡?！侗孀C錄》曰：“人有脾氣虛寒……久不能消，遂成硬塊?！标?yáng)氣虛衰如人處于陰寒幽冷之地，草木枯萎，無萌發(fā)生長(zhǎng)之勢(shì)，人身之脾陽(yáng)不足，飲食水谷無陽(yáng)火腐熟停于中焦，氣血無以生，又脾陽(yáng)虛易聚濕生痰，痰凝血瘀結(jié)于胞宮，逐漸積聚形成癥塊。王教授認(rèn)為，補(bǔ)虛應(yīng)以脾腎為先，脾為后天氣血生化之源，化生的精微物質(zhì)營(yíng)養(yǎng)全身；腎為先天本源，五臟陰陽(yáng)皆賴腎陰腎陽(yáng)充養(yǎng)。自擬補(bǔ)虛消瘤方治療此類疾病療效確切，方中用茯苓、白術(shù)、黨參顧護(hù)脾胃，一能助后天氣血化生，二使脾胃健運(yùn)，善消飲食，能運(yùn)化藥力直達(dá)病所，使藥性盡顯。在《丹溪心法》中人參、白術(shù)、茯苓常作為藥對(duì)[17]出現(xiàn)，三藥能強(qiáng)健脾胃，解除脾疾，合而為用，療效倍增；山藥、山茱萸、菟絲子、肉蓯蓉能補(bǔ)腎填精，健固機(jī)體先天腎氣；鱉甲、龜板生用需先煎，軟堅(jiān)散結(jié)效力更甚；水蛭、重樓、路路通、昆布為通絡(luò)散結(jié)佳品；桂枝、茯苓、牡丹皮、桃仁、赤芍為桂枝茯苓丸組方，是張仲景經(jīng)典方劑，將既攻既補(bǔ)盡現(xiàn)，起到補(bǔ)虛活血化癥的作用。因此，當(dāng)運(yùn)用補(bǔ)益法治療癥瘕時(shí)，治療上應(yīng)平衡補(bǔ)瀉，則氣血詳和，結(jié)聚盡散。

4.3 溫通法《濟(jì)陰綱目》曰：“婦人血海虛寒，外乘風(fēng)冷，搏結(jié)不散，積聚成塊?！痹趮D人經(jīng)行、產(chǎn)后，臟腑氣弱，此時(shí)或貪食生冷，或外邪寒氣入侵，內(nèi)與血?dú)鈸唤Y(jié)，遂成堅(jiān)塊。臨床表現(xiàn)為下腹部包塊，小腹冷痛，喜溫喜暖，形寒肢冷，手足不溫，月經(jīng)后期，量少，色暗，有血塊等寒凝血瘀積聚下焦胞宮之象，應(yīng)以溫經(jīng)散寒、祛瘀消癥為治療大法，導(dǎo)師常用少腹逐瘀湯加減，寒象重者可加重干姜、肉桂的用量；小腹冷痛甚者，可加桂枝、白芍調(diào)和陰陽(yáng)止痛，同時(shí)結(jié)合外治法，中藥熱奄包外敷下腹部，內(nèi)外兼治。關(guān)于外治法治療子宮肌瘤的研究也有較多報(bào)道，許小紅[18]采用溫針灸治療子宮肌瘤，觀察組以子宮穴為主穴，氣海、陰陵泉、三陰交、關(guān)元、中極為配穴，采用溫針灸作用于子宮穴，治療2個(gè)月后，觀察組有效率為93.3%。結(jié)果表明，溫針灸通過針感疏通經(jīng)絡(luò)，同時(shí)使溫?zé)嶂畾獾竭_(dá)病變組織，能起到散寒通滯的作用。除溫針灸外，外治法還包括隔姜灸[19]、中藥熱熨[20]等等。

5 醫(yī)案舉隅

張某，女，38歲，于2019年3月16日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤1年余。平素月經(jīng)規(guī)律，月經(jīng)周期30～32 d，4 d干凈，經(jīng)量中等，色暗紅，有血塊，輕微痛經(jīng)，無腰酸?；颊咴?年前體檢查婦科B超時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤，大小為40 mm×45 mm×35 mm，未進(jìn)行相關(guān)治療。1個(gè)月前于復(fù)查彩超時(shí)發(fā)現(xiàn)，子宮肌瘤有增大趨勢(shì)，子宮肌瘤大小50 mm×44 mm×46 mm，內(nèi)膜7 mm?；颊咦栽V近1年來由于換新的工作，壓力較大，精神緊繃。末次月經(jīng)：2019年2月27日，月經(jīng)量色質(zhì)同以往，有痛經(jīng)，無明顯腰酸，帶下可，外陰無瘙癢。現(xiàn)癥見：平時(shí)精神緊張，食納欠佳，夜寐一般，大小便正常。舌脈象：舌淡紅邊稍青，苔薄白，脈弦澀。西醫(yī)診斷：子宮肌瘤；中醫(yī)診斷：癥瘕，氣滯血瘀證；治則：理氣散結(jié)、兼顧扶正。處方一：柴胡15 g，川楝子10 g，浙貝母15 g，法半夏 10 g，荔枝核15 g，黃芪20 g，三棱10 g，皂角刺10 g，莪術(shù)15 g，炒水蛭5 g，路路通10 g，昆布20 g，茯苓15 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g。共14劑，水煎服，分早晚兩次溫服，囑其忌發(fā)物，暢情志，治療期間嚴(yán)格避孕。2019年4月6日二診，用藥后無其他特殊不適，末次月經(jīng)：2019年3月30日，量色質(zhì)可，舌淡紅，苔薄白，脈沉弦。處方二：維持原方。共18劑，煎服法同前。后網(wǎng)上隨訪，患者中藥服完后，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查婦科B超提示：子宮肌瘤大小43 mm×39 mm×39 mm，肌瘤體積較前有所減小，遂囑患者繼續(xù)守方。

按語(yǔ)：患者工作壓力較大，長(zhǎng)期情志不順，氣機(jī)不暢，肝氣阻滯，氣滯導(dǎo)致血瘀，易影響脾胃氣機(jī)。脾胃氣機(jī)不暢，易聚濕生痰，最終氣滯、血瘀、痰濕互結(jié)，形成有形肌瘤。治療以行氣活血為主，加以益氣健脾化痰之品。組方以柴胡、川楝子為君藥，發(fā)揮疏肝氣暢情志的作用；黃芪、茯苓健脾益氣，培土榮木，則肝氣生發(fā)盎然，發(fā)揮臣藥作用；浙貝母、法夏、昆布消痰軟堅(jiān)，三棱、莪術(shù)、炒水蛭、皂角刺、路路通破血消癥通絡(luò)，生龍牡軟堅(jiān)散結(jié)，共同作為佐藥；荔枝核行氣散結(jié)，同時(shí)引藥下行胞宮，發(fā)揮佐使藥作用。王教授運(yùn)用該方治療肌瘤，從氣、痰、血出發(fā)，以疏通法為主，結(jié)合補(bǔ)通法，能很好地改善患者癥狀?；颊呒×鲶w積在服藥后有所減小，表明辨證思路準(zhǔn)確，但消肌瘤不能急于一時(shí)，患者肌瘤本身體積較大，囑其繼續(xù)守方，控制肌瘤不再生長(zhǎng)，甚至使肌瘤體積縮小。

6 小結(jié)

子宮肌瘤病機(jī)復(fù)雜，病程較長(zhǎng)，遷延日久方成癥瘕實(shí)形，基本病機(jī)以瘀血為主，但常與寒凝、濕熱、痰濕、氣滯等病邪互相膠結(jié)，虛實(shí)夾雜，邪正相爭(zhēng)，互為因果。王教授認(rèn)為，此病病形既成，應(yīng)攻而散之，補(bǔ)而養(yǎng)之，寒而溫之，使沖任、胞宮氣血通利。同時(shí)勿忘養(yǎng)慎，忌食發(fā)物，調(diào)暢情志，謹(jǐn)慎起居，使已成之肌瘤漸消，防止肌瘤復(fù)發(fā)。