改良型中等長度導(dǎo)管在輸注高滲液的應(yīng)用研究

肖智，孫玉紅，張海榮，戴平湖，王麗，胡新星

婁底市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖南婁底 417000

在諸多疾病臨床治療中，靜脈輸液均比較常用，尤其是外周靜脈導(dǎo)管針的使用非常普遍， 然而其留置時間較短, 對于治療時間為1～4 周的患者需要頻繁更換外周靜脈導(dǎo)管針， 特別是外周靜脈血管條件差的患者,反復(fù)穿刺增加了患者痛苦,同時增加了護(hù)士的工作量[1]， 同時也增加了相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的可能。 而中等長度靜脈導(dǎo)管留置時間可長達(dá)28 d, 一般留置時間7.69～16.40 d[2]，同時采用超聲技術(shù)引導(dǎo)中等長度導(dǎo)管進(jìn)行穿刺, 首次穿刺成功率可達(dá)91.7%[3]，可以滿足治療時間為1～4 周的患者的治療需要。該研究簡單隨機(jī)選擇2019 年3 月—2020 年4月收治的100 例患者，采用留置針（IVC）、中等長度導(dǎo)管（MC）兩種途徑進(jìn)行靜脈輸液，對不同途徑靜脈輸液效果進(jìn)行對比，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

簡單隨機(jī)選取100 例患者為研究對象，均需1～4 周進(jìn)行靜脈輸液。 其中男 59 例， 女 41 例； 年齡21～80 歲；顱內(nèi)動脈瘤 21 例，自發(fā)性腦出血 35 例，顱內(nèi)血腫11 例、腦挫裂傷9 例，腦膠質(zhì)瘤13 例、顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤11 例；輸液時間7～46 d。 醫(yī)學(xué)倫理委員會通過該研究方案。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者與其家屬在知情同意書上簽字； ②遵醫(yī)囑需要進(jìn)行中等長度導(dǎo)管置管的患者；③首次置入中等長度導(dǎo)管的患者；④未參與其他臨床干預(yù)試驗的患者。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①有靜脈血栓、外傷或血管外科手術(shù)史的患者；②有上腔靜脈壓迫綜合征的患者； ③確診或懷疑對硅膠材質(zhì)過敏的患者；④預(yù)插管部位有放療史的患者；⑤擬穿刺部位既往有中心靜脈管、中長導(dǎo)管、PICC、輸液港（留置）等置管史的患者；⑥置管部位局部畸形、有瘢痕形成患者或置管部位靜脈硬化，有條索狀改變的患者。將納入的100 例患者根據(jù)患者及家屬的意愿分組，分別為IVC 組與MC 組，各50 例。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 見表 1。

表1 兩組患者一般資料對比Table 1 Comparison of general data between the two groups of patients

1.2 方法

干預(yù)方法：①IVC 組：選用佳康醫(yī)用器材有限公司生產(chǎn)的靜脈留置針20～24 G， 留置針操作方法嚴(yán)格按照靜脈留置針無菌操作原則執(zhí)行， 用生理鹽水3～5 mL 生理鹽水脈沖式正壓封管。②MC 組：選擇正中靜脈、頭靜脈或貴要靜脈，采用塞丁格技術(shù)在B 超引導(dǎo)下穿刺置管, 留置期間用生理鹽水至少10 mL，注射容器不小于10 mL 進(jìn)行脈沖式正壓封管。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組并發(fā)癥如靜脈血栓、靜脈炎、滲出、血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染 （catheter relate blood stream infecion,CRBSI)、導(dǎo)管斷裂/移位、導(dǎo)管拔出困難、非計劃拔管、其他等情況發(fā)生。 并發(fā)癥判斷標(biāo)準(zhǔn)見表 2、表 3、表 4、表 5。

表2 Constans 上肢靜脈血栓臨床評分系統(tǒng)（分值≥2 分 提示上肢深靜脈血栓）Table 2 Constans upper extremity venous thrombosis clinical scoring system ( score ≥2 points prompt upper extremity deep venous thrombosis )

表3 靜脈炎量表（1～4 級提示靜脈炎）Table 3 Phlebitis Scale (Levels 1 to 4 suggest phlebitis)

表4 滲出分級量表（1～4 級提示滲出）Table 4 Exudate grading scale ( 1 - 4 grade prompt exudation )

表5 CRBSI 的診斷標(biāo)準(zhǔn)（保留導(dǎo)管）Table 5 Diagnostic criteria of CRBSI ( catheter retained )

表6 CRBSI 的診斷標(biāo)準(zhǔn)（不保留導(dǎo)管）Table 6 Diagnostic criteria of CRBSI ( no catheter retained )

保留導(dǎo)管情況： 分別在外周靜脈和導(dǎo)管內(nèi)采集兩份血樣，采血時間間隔不超過5 min，將采集的兩份血樣一并送細(xì)菌室培養(yǎng)。

不保留導(dǎo)管情況：于外周靜脈采集兩份血樣，按無菌操作原則取出導(dǎo)管后將導(dǎo)管尖端5 cm 長度剪下，兩份血樣一并送細(xì)菌室培養(yǎng)。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)， 符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，組間比較以t 檢驗，計數(shù)資料以頻數(shù)及百分比表示，組間差異比較以χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較中， 中等長度導(dǎo)管組的靜脈炎、滲出發(fā)生率低于留置針組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 7。

表7 兩組患者并發(fā)癥比較[n（%）]Table 7 Comparison of complications between the two groups of patients [n（%）]

3 討論

臨床中在諸多疾病治療中， 靜脈輸液治療是主要方法之一，治療效果也受到廣泛認(rèn)可，而靜脈輸液治療中，輸液的方式也比較多，不同輸液方式適用于不同的疾病治療中，常用輸液方式有IVC、植入式輸液港、非隧道式與隧道式導(dǎo)管、動脈導(dǎo)管及PICC 置管等[4-6]。而在輸注的液體類型中，多種藥物均會出現(xiàn)靜脈外滲的情況， 其中部分藥物外滲后不會產(chǎn)生大的影響， 但如果外滲的藥物中含有陽離子， 如氯化鈣、葡萄糖酸鈣、50%葡萄糖、20%甘露醇及多巴胺、阿拉明等血管收縮藥，和一級阿霉素、甲氨蝶呤等抗腫瘤藥物，出現(xiàn)外滲后會產(chǎn)生滲漏損傷，進(jìn)而破壞細(xì)胞膜，導(dǎo)致局部組織細(xì)胞壞，引起局部組織損傷、靜脈損傷及骨筋膜間隔綜合征等并發(fā)癥， 對患者原發(fā)疾病治療帶來嚴(yán)重影響。所以，不管是何種藥物出現(xiàn)外滲，在臨床中都需加以重視，及時找出引起外滲的原因，并進(jìn)行處理，減少損傷發(fā)生。 通過對靜脈藥物外滲的原因進(jìn)行分析，導(dǎo)致藥物外滲的原因比較多，主要包含以下幾方面。①藥物因素。部分藥物在靜脈給藥中，藥物的刺激作用明顯，是藥物外滲的主要原因，一方面藥物自身的理化因素及藥物種類因素，如藥物酸堿度、濃度、毒性、滲透壓等，屬于內(nèi)在因素，另一方面，藥物輸注時的溫度、速度、持續(xù)時間及劑量等，屬于外在因素。 ②患者因素。 是引起藥物外滲的常見因素，包含患者的年齡、病情、血管營養(yǎng)情況、治療配合度及血管收縮狀態(tài)等。③護(hù)理人員因素。由于護(hù)理人員是靜脈穿刺的操作者， 所以護(hù)理人員的細(xì)心程度、責(zé)任意識如果缺乏，在患者用藥過程中巡視不足，未及時發(fā)現(xiàn)異常，以及穿刺技術(shù)不熟練，對血管造成損傷等，都是引起藥物外滲的原因。顱腦損傷疾病患者中，多數(shù)存在精神癥狀、意識不清及煩躁等癥狀，在治療時，甘露醇是常用治療藥物，而該藥物在靜脈用藥中，滲透壓比較高，刺激性較強(qiáng)，對血管存在一定損傷。 所以，選擇合適的靜脈輸注方式，對提高患者治療安全性意義重大[7-10]。

該研究中， 對MC 于IVC 靜脈輸液方式在神經(jīng)內(nèi)科治療與護(hù)理中應(yīng)的優(yōu)勢進(jìn)行對比，顯示IVC 更適合神經(jīng)內(nèi)科靜脈輸液。 通過對當(dāng)前臨床中不同科室靜脈輸液治療疾病情況進(jìn)行總結(jié)顯示，普外科、神經(jīng)內(nèi)科、腫瘤科、兒科等科室在靜脈輸液給藥匯總，均存在治療周期長的特點(diǎn)，為了實現(xiàn)搶救藥物快速、有效、 安全地輸入到患者體內(nèi)， 對輸液工具合理選擇，是護(hù)理人員需重點(diǎn)關(guān)注的問題。神經(jīng)內(nèi)外科大多是煩躁及意識不清的患者，IVC 治療時間少于6 d，滲透濃度大于900 mosm/L 的液體不應(yīng)應(yīng)用[11-14]；MC在使用中，通常可留置1～4 周，也有報道顯示MC 留置時間可延長到49 d[15]。 該研究中IVC 組患者中9例靜脈炎，8 例靜脈滲出；而 MC 組患者中靜脈滲出2 例，并發(fā)癥發(fā)生率4.00%；靜脈炎、滲出等不良反應(yīng)發(fā)生方面，IVC 組高于 MC 組 （P＜0.05)。 提示 IVC不宜用于持續(xù)性靜脈輸注高滲性藥物。 MC 適用于所有外周淺靜脈導(dǎo)管允許輸注的藥物和液體， 且無需進(jìn)行X 線定位，價格便宜，患者經(jīng)濟(jì)壓力小。 張貴梅等[16]研究中，選擇80 例神經(jīng)重癥患者應(yīng)用中等長度導(dǎo)管置管，結(jié)果顯示靜脈炎發(fā)生率為5%，無其他并發(fā)癥，與該文研究結(jié)果接近，進(jìn)一步佐證該研究結(jié)果的真實性。采用MC 方式進(jìn)行靜脈給藥治療時，可選擇正中靜脈、頭靜脈等，導(dǎo)管尖端不超過腋靜脈，血液流速為150～350 mL/min， 高于上臂淺靜脈血液流速（20～40 mL/min），在血液快速流動作用下，藥液能夠被快速稀釋， 血管內(nèi)皮受藥物刺激產(chǎn)生的損傷也會降低，可有效減少靜脈炎等不良反應(yīng)，該方式在血管條件有限的患者中比較適用[17-23]。 該研究中，在MC 操作中，在B 超引導(dǎo)下由護(hù)理人員進(jìn)行操作，一次穿刺成功率較高， 避免了反復(fù)穿刺對患者靜脈血管造成的損傷，減輕了患者的痛苦；而相比于IVC，MC 在治療期間患者自由活動受限較小， 患者運(yùn)動量的增加減少了因活動不足機(jī)械性靜脈損傷發(fā)生的概率，因此患者更容易接受。

4 小結(jié)

綜上所述，通過該研究可知，對神經(jīng)外科患者靜脈輸注治療中，應(yīng)用MC 的有效性、安全性與適用性更高，完全可滿足疾病治療需求，與IVC 相比不良反應(yīng)更少。由于MC 在使用中，導(dǎo)管尖端位置可到達(dá)腋靜脈，在血流快速沖刷的作用下，實現(xiàn)預(yù)防與減少靜脈炎發(fā)生的可能。 同時，該研究也存在不足之處，如樣本數(shù)量相對較少，在置管時間、經(jīng)濟(jì)成本及不良反應(yīng)方面的研究準(zhǔn)確性可能存在不足， 所以為使研究結(jié)果更準(zhǔn)確，后續(xù)還需不斷擴(kuò)大樣本量，對研究結(jié)果不斷細(xì)化。