早期肢體被動(dòng)活動(dòng)對(duì)自發(fā)性腦出血機(jī)械通氣患者ICU- AW、機(jī)械通氣和ICU 住院時(shí)間的影響

黃玲，蔡曉禎，黃建輝，陳小玲，林天來(lái)

福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，福建泉州 362000

ICU 獲 得 性 肌 無(wú) 力 （ICU-acquired weakness，ICU-AW）是一個(gè)由重癥疾病誘發(fā)，但又無(wú)法用原發(fā)病來(lái)解釋的，以肢體無(wú)力為主要臨床表現(xiàn)的綜合征[1-2]。ICU-AW 主要病變是神經(jīng)肌肉功能障礙， 包括重癥多發(fā)神經(jīng)病變（critical illness polyneuropathy,CIP）或重癥肌病(critical illness myopathy)，或由兩者共同存在[3]。 通常在數(shù)周或數(shù)月內(nèi)康復(fù)，有時(shí)甚至不能完全康復(fù)[1,3]。 目前發(fā)病機(jī)制不詳，可能與肌萎縮、鈉通道障礙、細(xì)胞自噬等相關(guān)[4]。 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的使用、長(zhǎng)期臥床、制動(dòng)等與ICU-AW 的發(fā)病率相關(guān)[5]。 多表現(xiàn)肌力下降、肌肉萎縮、呼吸機(jī)依賴等[6]。發(fā)病率不同文獻(xiàn)區(qū)別較大，多為 25%～100%[7-8]。ICU-AW 在診療過(guò)程中常被忽視。針對(duì)早期肢體功能康復(fù)鍛煉的研究較少，該研究通過(guò)納入2020 年1—12 月泉州市第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的87 例患者的臨床數(shù)據(jù)來(lái)進(jìn)一步分析評(píng)估早期肢體被動(dòng)活動(dòng)的作用和效果。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析泉州市第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者共計(jì)87 例，研究組共35 例患者，年齡32～63 歲。對(duì)照組共 52 例患者，年齡 36～66 歲。納入標(biāo)準(zhǔn)： 年齡≥18 周歲； 入院治療前兩周Barthel 總分≥70 分；患者可配合MRC 評(píng)分；自發(fā)性顱內(nèi)出血病灶未累及大腦運(yùn)動(dòng)區(qū)； 患者及家屬自愿簽署知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)：四肢骨折、肢體殘疾、畸形；急性心律失常；妊娠期婦女；ICU 住院時(shí)間＜7 d。 該研究符合醫(yī)學(xué)倫理標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組給予ICU 常規(guī)康復(fù)干預(yù)，包括定期翻身、拍背、雙下肢氣壓治療、吸痰、心肺康復(fù)鍛煉、肌肉按摩、床旁坐位、每日喚醒等。 研究組在常規(guī)康復(fù)干預(yù)基礎(chǔ)上增加早期肢體被動(dòng)活動(dòng)， 康復(fù)治療師予以活動(dòng)兩側(cè)肩關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)共12 部位；其中予以屈曲、伸展、外展、內(nèi)收、旋轉(zhuǎn)鍛煉肩關(guān)節(jié)，予以屈曲、伸展鍛煉腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)，給予屈曲、伸展、外旋鍛煉髖關(guān)節(jié)，給予背曲拓曲、內(nèi)翻、外翻鍛煉踝關(guān)節(jié)。 各關(guān)節(jié)均15 min/次，2 次/d。 患者每個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)程度是以關(guān)節(jié)最大活動(dòng)范圍為標(biāo)準(zhǔn)，每個(gè)關(guān)節(jié)至少活動(dòng)10 次。 入住重癥醫(yī)學(xué)科待生命體征穩(wěn)定后即每日給予上述12 個(gè)關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄并比較患者入組情況， 機(jī)械通氣時(shí)間和ICU 住院天數(shù)，同時(shí)評(píng)估第 1、3、5、7 天患者 MRC 評(píng)分從而比較兩組之間ICU-AW 的發(fā)病率。

1.4 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

MRC 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：該文ICU-AW 的診斷標(biāo)準(zhǔn)基于英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)（MRC）所制定，具體為對(duì)上下肢各肌群（雙側(cè)的肩外展、肘屈曲、腕伸展、髖屈曲、膝伸展、踝背屈）的肌力分級(jí)量表，每個(gè)肌肉群范圍為 0～5 分。0 分：刺痛肌肉無(wú)收縮；1 分：肌肉能收縮，但關(guān)節(jié)無(wú)法活動(dòng)；2 分：無(wú)重力作用下，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的80%；3 分：能抗重力作用；4 分：能抵抗中等阻力作用；5 分：肌肉收縮及關(guān)節(jié)活動(dòng)正常。 綜合評(píng)分＜48 分可診斷為 ICU-AW。

患者需在清醒狀態(tài)評(píng)分， 清醒狀態(tài)為患者能完成下列指令中3 個(gè)以上：睜眼、閉眼、皺眉、看著我、點(diǎn)頭、伸舌。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用（）表示，正態(tài)分析數(shù)據(jù)組間差異比較進(jìn)行t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，組間差異比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

入組時(shí)研究組與對(duì)照組的患者年齡、APACHEⅡ評(píng)分、GCS 評(píng)分之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）?？梢妰山M具有可比性。 見表1。

表1 兩組患者入組情況比較（）Table 1 Comparison of the enrollment status of the two groups of patients（）

表1 兩組患者入組情況比較（）Table 1 Comparison of the enrollment status of the two groups of patients（）

組別 年齡（歲） APACHEⅡ評(píng)分（分） GCS 評(píng)分（分）對(duì)照組（n=52）研究組（n=35）t 值P 值46.7±7.1 48.3±5.2-1.142 0.257 11.88±5.0 11.17±5.1 0.644 0.521 8.25±2.54 9.06±2.45-1.479 0.143

第 1 天、第 3 天，研究組 ICU-AW 患病率（14.3%、34.3%）與對(duì)照組患病率（15.4%、28.8%）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；第 5 天、第 7 天，研究組 ICU-AW 患病率（42.8%、62.8%）低于對(duì)照組（67.3%、88.5%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組患者ICU-AW 患病例數(shù)比較Table 2 Comparison of ICU-AW cases between the two groups of patients

對(duì)照組患者ICU 住院時(shí)間、 機(jī)械通氣時(shí)間均顯著長(zhǎng)于研究組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者ICU 住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間比較（）Table 3 Comparison of ICU hospitalization time and mechanical ventilation time between the two groups of patients（）

表3 兩組患者ICU 住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間比較（）Table 3 Comparison of ICU hospitalization time and mechanical ventilation time between the two groups of patients（）

組別ICU 住院時(shí)間（d） 機(jī)械通氣時(shí)間（h）對(duì)照組（n=52）研究組（n=35）t 值P 值12.77±2.02 11.58±1.42 3.017 0.003 99.04±17.35 90.94±11.67 2.416 0.018

3 討論

ICU-AW 是一種表現(xiàn)為肢體無(wú)力的綜合征，在ICU 患者中發(fā)病率高，尤其是機(jī)械通氣患者，可能與休克器官低灌注、血管通透性增加、臥床時(shí)間長(zhǎng)、缺乏肢體活動(dòng)、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜使用有關(guān)[9-10]。 目前病因尚不清楚，普遍認(rèn)為是多種因素共同作用。 文獻(xiàn)顯示，機(jī)械通氣患者第1 天，ICU-AW 發(fā)生率為25%～65%，機(jī)械通氣第 7 天，發(fā)病率可高達(dá) 95%[11]，ICU-AW 導(dǎo)致呼吸機(jī)依賴、肌肉萎縮、住院時(shí)間長(zhǎng)，而且增加患者醫(yī)療費(fèi)用支出[12]。然而，目前臨床工作中對(duì)ICU-AW的認(rèn)識(shí)不足，干預(yù)較少，部分患者拔出氣管插管、轉(zhuǎn)出ICU 時(shí)不同程度存在肌無(wú)力。 降低ICU-AW 患病率，改善患者肌力尤為重要，目前多采用肢體被動(dòng)活動(dòng)、神經(jīng)肌肉電刺激等早期康復(fù)方法。被動(dòng)活動(dòng)具有操作簡(jiǎn)單、方便、容易實(shí)施等優(yōu)點(diǎn)，雖然有著神經(jīng)肌肉電刺激等手段， 但早期被動(dòng)活動(dòng)仍應(yīng)視為基礎(chǔ)治療手段[13]。 研究表明，ICU-AW 是患者肢體功能的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[14-15]。 盡管目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但MRC 評(píng)分≤48 分仍被廣泛作為ICU-AW 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[16]，該研究采用此診斷標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估。 該研究顯示，兩組患者入組時(shí)一般情況相近，ICU-AW 患病率均隨著住院時(shí)間增加均呈上升趨勢(shì)， 兩組在第1、3 天的ICU-AW 患病率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，第 5 天時(shí)對(duì)照組的患病率是研究組1.43 倍 (67.3% vs 42.8%)， 第7 天時(shí)對(duì)照組的患病率是研究組1.41 倍(88.5% vs 62.8%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?？赡芘cICU-AW 病程、進(jìn)展速度等相關(guān)[17]。該研究表明在早期被動(dòng)活動(dòng)的持續(xù)干預(yù)下，第3 天、第5 天研究組肌力高于對(duì)照組， 研究組MRC 評(píng)分高于對(duì)照組，能明顯降低 ICU-AW 的患病率。 Akar O 等[18]研究同樣表明早期被動(dòng)活動(dòng)能提高兩組患者肌力水平 [組1肌力從 3.00 提升到 5.00（P=0.014）、組 2 從 4.00 提升到 5.00（P=0.046）]，進(jìn)而減少 ICU-AW 的發(fā)生。 該研究中研究組 ICU 住院時(shí)間 （11.58±1.42）d 低于對(duì)照組（12.77±2.02）d，研究組機(jī)械通氣時(shí)間（90.94±11.67）h 同樣低于對(duì)照組（99.04±17.35）h（P＜0.05），ICU 住院時(shí)間和機(jī)械通氣是危險(xiǎn)因素， 通過(guò)早期肢體被動(dòng)活動(dòng)干預(yù)，研究組機(jī)械通氣及ICU 住院時(shí)間均縮短，肢體被動(dòng)活動(dòng)可能有利于呼吸肌肌力恢復(fù)。Zhou W 等[19]研究表明早期肢體被動(dòng)活動(dòng)組及對(duì)照組機(jī)械通氣時(shí)間分別為（5.12±2.01）h、（7.24±4.35）h，ICU 住院時(shí)間分別為 （8.34±2.36）d、（10.45±2.62）d，早期肢體被動(dòng)活動(dòng)干預(yù)下機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 住院時(shí)間均顯著下降， 表明該研究與上述研究結(jié)論相一致。

綜上所述，早期被動(dòng)活動(dòng)具有安全、簡(jiǎn)便、易操作等特點(diǎn)，無(wú)需特殊設(shè)備輔助，可在各級(jí)醫(yī)院廣泛開展。 早期被動(dòng)活動(dòng)能夠減少自發(fā)性腦出血機(jī)械通氣患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 住院天數(shù)以及ICU-AW 的發(fā)病率，改善肢體肌力等。 該研究尚有不足之處，病例數(shù)較少，病種均為非運(yùn)動(dòng)區(qū)自發(fā)性腦出血患者，且為回顧性研究， 缺乏多中心研究數(shù)據(jù)，MRC 評(píng)分受人為影響因素較大等，故仍需要更多進(jìn)一步研究。