非連枷胸肋骨骨折患者手術(shù)與保守治療的對(duì)比分析

王剛，趙偉，徐寧，李洪嘯

聊城市東昌府人民醫(yī)院胸外科，山東聊城 252000

肋骨骨折是胸部外傷中最常見(jiàn)的類型， 在閉合性胸部損傷中約占85%。在各種損傷中，胸部損傷患者的病死率高居第二，僅次于頭部損傷。創(chuàng)傷性肋骨骨折常導(dǎo)致劇烈胸部疼痛、血?dú)庑?、肺部感染和胸腔積液等并發(fā)癥，引起較為嚴(yán)重的呼吸循環(huán)功能障礙。當(dāng)治療策略不當(dāng)時(shí)， 肋骨骨折患者的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率會(huì)升高?；颊咚劳鲲L(fēng)險(xiǎn)與其年齡、肋骨骨折數(shù)目、 并發(fā)癥嚴(yán)重程度和胸部相關(guān)損傷等因素呈正相關(guān)性。 在近20 年來(lái)，連枷胸的治療模式已經(jīng)出現(xiàn)由保守治療向手術(shù)內(nèi)固定術(shù)轉(zhuǎn)變的趨勢(shì)， 連枷胸患者可以從手術(shù)中獲得令人滿意的臨床療效[1-2]。 但是目前對(duì)非連枷胸患者進(jìn)行復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的臨床研究較少，并且沒(méi)有在大多數(shù)醫(yī)院廣泛開(kāi)展。而在臨床實(shí)際工作中， 非連枷胸患者在胸部損傷的比例要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于連枷胸患者。 基于此，該研究方便選取2018 年1 月—2020 年9 月該院收治的非連枷胸肋骨骨折患者58 例，回顧分析其臨床資料，評(píng)價(jià)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的臨床療效。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院胸外科收治的58 例非連枷胸患者，根據(jù)治療方式不同分為兩組，手術(shù)治療組28 例，保守治療組30 例。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①非連枷胸患者單側(cè)出現(xiàn)一處或一處以上伴明顯錯(cuò)位肋骨骨折； ②雙皮質(zhì)移位；③難以控制的劇烈胸痛；④不伴有胸骨和肋軟骨骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≤18 歲或≥70 歲；②連枷胸；③胸部創(chuàng)傷伴有中重度顱腦損傷、腹部器官損傷、嚴(yán)重脊柱損傷等；④肋骨骨折合并嚴(yán)重肺裂傷、支氣管斷裂、大量血?dú)庑?、膈肌破裂、開(kāi)放性胸壁損傷或其他嚴(yán)重胸腔內(nèi)器官損傷； ⑤菌血癥、 胸壁感染、胸腔內(nèi)感染；⑥合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病。

所有患者傷后均出現(xiàn)不同程度的胸痛、 呼吸困難、胸部壓痛、胸廓擠壓征陽(yáng)性等臨床癥狀和體征?；颊呷朐汉缶M(jìn)行包括胸部CT 三維重建在內(nèi)的相關(guān)檢查。

該研究為回顧性臨床研究， 并被醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)授權(quán)，所有住院患者均簽署知情同意書(shū)。兩組患者臨床資料情況見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data of patients between the two groups

1.2 方法

1.2.1 肋骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù) 手術(shù)治療組28例患者均利用形狀記憶環(huán)抱接骨板進(jìn)行肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)。 術(shù)前常規(guī)行胸部CT 平掃及三維重建明確骨折斷端移位情況。 患者在氣管插管靜脈復(fù)合全身麻醉下行手術(shù)內(nèi)固定術(shù)。患者取側(cè)臥位，暴露最佳切口位置，切開(kāi)皮膚、淺筋膜、鈍性分離肌層，顯露骨折斷端，切開(kāi)部分肋間肌，用骨膜剝離器剝離骨膜后復(fù)位骨折斷端， 根據(jù)肋骨寬度選取合適型號(hào)記憶合金環(huán)抱接骨板，將其置于冰點(diǎn)生理鹽水中，展開(kāi)兩對(duì)齒臂， 迅速扣于肋骨骨折端后用45℃鹽水紗布熱敷，張開(kāi)的齒臂回縮，恢復(fù)原形，將骨折端固定。 檢查固定良好后置一引流管于胸腔，良好膨肺后關(guān)胸。

1.2.2 保守治療 保守治療組30 例患者常規(guī)予以非甾體類藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療， 鎮(zhèn)痛效果欠佳的患者逐漸升級(jí)為阿片類鎮(zhèn)痛劑； 對(duì)部分患者進(jìn)行胸椎處硬膜外阻滯、胸椎旁阻滯或肋間神經(jīng)阻滯等鎮(zhèn)痛方法。住院期間予以胸帶外固定、抗炎、祛痰及針對(duì)患者不同病情的其他保守治療方法， 同時(shí)應(yīng)用機(jī)械輔助排痰儀促使患者呼吸道內(nèi)分泌物順利排出。

1.3 觀察指標(biāo)

胸部疼痛評(píng)價(jià)采用McGill 疼痛問(wèn)卷，通過(guò)對(duì)疼痛問(wèn)卷中現(xiàn)有疼痛強(qiáng)度 （present pain intensity，PPI）進(jìn)行 6 分法評(píng)定分級(jí)[3]。 0 為無(wú)痛；1 為輕度不適；2為不適；3 為難受；4 為可怕的疼痛；5 為極為痛苦。 患者疼痛評(píng)分降為2 分時(shí)，視為疼痛顯著緩解。

觀察兩組患者住院時(shí)間、疼痛緩解時(shí)間，治療后肺炎、肺不張及遲發(fā)性血?dú)庑氐戎笜?biāo)發(fā)生率，并進(jìn)行對(duì)比分析。

1.4 隨訪

對(duì)所有患者進(jìn)行傷后3、6 個(gè)月的隨訪， 通過(guò)主觀詢問(wèn)了解患者恢復(fù)日常生活及正常體力勞動(dòng)等情況，并復(fù)查胸部CT 觀察骨折斷端愈合情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（）表示，符合正態(tài)分布的采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者最大疼痛評(píng)分比較

手術(shù)治療組患者均在受傷后72 h 之內(nèi)完成手術(shù)， 將術(shù)前患者最大疼痛評(píng)分與保守治療組中患者傷后72 h 之內(nèi)最大疼痛評(píng)分進(jìn)行比較（4.00±0.72）分vs（3.93±0.69）分，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.360，P=0.720）。

2.2 兩組患者住院時(shí)間及疼痛緩解時(shí)間比較

手術(shù)治療組患者住院時(shí)間、 疼痛緩解時(shí)間均短于保守治療組，肺炎、肺不張及遲發(fā)性血?dú)庑匕l(fā)生率均低于保守治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見(jiàn)表 2、表 3。

表2 兩組患者住院時(shí)間及疼痛緩解時(shí)間比較[(),d]Table 2 Comparison of hospital stay and pain relief time between the two groups [(),d]

表2 兩組患者住院時(shí)間及疼痛緩解時(shí)間比較[(),d]Table 2 Comparison of hospital stay and pain relief time between the two groups [(),d]

組別 住院時(shí)間 疼痛緩解時(shí)間手術(shù)治療組（n=28）保守治療組（n=30）t 值P 值14.00±3.72 22.57±5.08-7.279＜0.001 6.04±3.17 12.97±3.44-7.966＜0.001

表3 兩組患者肺炎、肺不張及遲發(fā)性血?dú)庑匕l(fā)生率比較[n(%)]Table 3 Comparison of the incidence of pneumonia, atelectasis and delayed pneumothorax between the two groups [n(%)]

2.3 兩組患者隨訪結(jié)果對(duì)比

該組所有患者完成隨訪， 于受傷后3、6 個(gè)月復(fù)查胸部CT，3 個(gè)月后經(jīng)手術(shù)治療的肋骨骨折處均有明顯骨痂生長(zhǎng)， 未行手術(shù)治療的部分患者肋骨畸形愈合。 所有環(huán)抱器緊緊固定在肋骨斷端處，無(wú)脫落、移位及排斥反應(yīng)。在傷后3 個(gè)月隨訪中，手術(shù)治療組中能恢復(fù)日常生活活動(dòng)的患者比例明顯高于保守治療組 （24/28 vs 14/30）， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=8.122，P=0.004）；在傷后 6 個(gè)月隨訪中，手術(shù)治療組中能恢復(fù)正常體力勞動(dòng)的患者比例明顯高于保守治療組 （25/28 vs 13/30）， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=11.579，P=0.001）。

3 討論

創(chuàng)傷性肋骨骨折患者如果得到及時(shí)有效的治療，預(yù)后較佳。選擇哪種治療方式是決定治療療效的一個(gè)重要因素。 肋骨骨折患者傳統(tǒng)保守治療病程較長(zhǎng)，患者因劇烈胸痛而出現(xiàn)排痰困難，致使肺不張、肺感染發(fā)生率增加，甚至出現(xiàn)呼吸功能不全、呼吸衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，而骨折錯(cuò)位易對(duì)肋間血管、神經(jīng)及肺組織造成二次損傷， 骨折畸形愈合及慢性胸痛發(fā)生率明顯升高， 最終影響患側(cè)上肢功能和患者生活質(zhì)量。 近年來(lái)，隨著生物醫(yī)學(xué)的發(fā)展，利用內(nèi)固定材料進(jìn)行手術(shù)治療部分創(chuàng)傷性肋骨骨折已成為趨勢(shì)。骨折內(nèi)固定術(shù)既可以降低并發(fā)癥發(fā)生率、 縮短住院時(shí)間，也可以糾正胸壁畸形、改善肺功能[4-8]。 該組結(jié)果同樣顯示手術(shù)治療在縮短住院時(shí)間、 短時(shí)間緩解疼痛、 降低肺炎等并發(fā)癥發(fā)生率等方面顯著優(yōu)于保守治療組。張皓等[7]認(rèn)為臨床醫(yī)生應(yīng)重視非連枷胸患者的機(jī)體功能恢復(fù)情況以及患者主觀臨床癥狀改善程度， 其發(fā)現(xiàn)通過(guò)手術(shù)可以讓患者獲得更佳的生活質(zhì)量及更滿意的療效。 Zhang JP 等[9]對(duì)78 例非連枷胸患者進(jìn)行6 個(gè)月的隨訪后發(fā)現(xiàn)， 手術(shù)組中恢復(fù)日常生活人數(shù)（27/39 vs 19/39）和恢復(fù)正常體力勞動(dòng)人數(shù) （35/39 vs 24/39） 均明顯高于保守治療組 （P＜0.05）。 在該組研究中，得出了與兩位學(xué)者相類似的結(jié)論：相比于保守治療，手術(shù)治療可以促使患者更早地恢復(fù)日常生活和體力勞動(dòng)。

目前全球并沒(méi)有關(guān)于肋骨骨折手術(shù)指征的統(tǒng)一指南或共識(shí)。針對(duì)目前的研究，以下幾種情況適合手術(shù)干預(yù)[6,9-11]：①連枷胸；②非連枷胸患者中出現(xiàn)3 根或3 根以上肋骨骨折伴部分?jǐn)喽嗣黠@移位； ③需要機(jī)械通氣的肋骨骨折患者；④難以控制的劇烈胸痛。Pieracci FM 等[10]在其研究中提到對(duì)具有長(zhǎng)期大量吸煙史或既往患有慢性肺部疾病患者而言， 其對(duì)痛覺(jué)靈敏度下降且伴有呼吸窘迫及血氧不足等臨床表現(xiàn)。鎮(zhèn)痛治療對(duì)此類患者效果欠佳。即使理論上非連枷胸肋骨骨折帶給患者的后果相對(duì)較輕， 但是仍會(huì)引起患者嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)限制、呼吸衰竭及低氧血癥，甚至需要機(jī)械通氣治療。 研究認(rèn)為通過(guò)手術(shù)治療可以使此類非連枷胸患者獲益， 最終達(dá)到令人滿意的臨床療效。Qiu M 等[12]對(duì)一組124 例非連枷胸肋骨骨折患者進(jìn)行回顧性對(duì)比研究，與保守治療組相比，經(jīng)手術(shù)治療的患者在住院時(shí)間 [（11.09±1.88）d vs （15.93±2.75）d]、可視化疼痛評(píng)分[（1.45±0.65）分 vs （4.50±1.05）分]、肺不張發(fā)生率（6.15% vs 22.03%）及肺部感染發(fā)生率（4.62% vs 16.95%）等方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 在該文研究中，得出了與 QiuM 等相似的結(jié)論。由此可見(jiàn)，對(duì)非連枷胸患者進(jìn)行手術(shù)治療的優(yōu)勢(shì)正逐漸被學(xué)者們認(rèn)可。

創(chuàng)傷性肋骨骨折患者常出現(xiàn)較為劇烈的胸痛。學(xué)者們認(rèn)為長(zhǎng)期臥床、 長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)及持續(xù)而劇烈的疼痛等因素均會(huì)影響保守治療的效果， 在臨床療效中常會(huì)出現(xiàn)鎮(zhèn)痛效果不滿意、慢性疼痛、恢復(fù)工作時(shí)間長(zhǎng)和住院時(shí)間增加等問(wèn)題[3,13]。 Moya MD 等[14]評(píng)估了肋骨骨折患者使用鎮(zhèn)痛藥的療效， 手術(shù)治療非連枷胸可以有效緩解患者疼痛， 減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的使用率，研究認(rèn)為胸部創(chuàng)傷后出現(xiàn)難以忍受的劇烈疼痛可以作為手術(shù)指征之一。 在該研究中，手術(shù)治療組中有2 例男性患者僅僅出現(xiàn)單根單處肋骨骨折，骨折斷端明顯移位，2 例患者均訴難以忍受的疼痛，嚴(yán)重影響睡眠，為達(dá)到更佳的生活質(zhì)量，均進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。 術(shù)后第1 天疼痛顯著緩解，均可下床活動(dòng)。在術(shù)后6 個(gè)月的隨訪中，患者已恢復(fù)正常體力勞動(dòng)， 未出現(xiàn)骨折畸形愈合及慢性疼痛等并發(fā)癥。 迅速緩解疼痛有助于患者咳嗽、排痰，恢復(fù)更快，使患者對(duì)于治療效果持有更加樂(lè)觀的態(tài)度，對(duì)身體康復(fù)更有信心。 這些優(yōu)勢(shì)可以降低并發(fā)癥的發(fā)生率[15-17]。近年來(lái)，快速康復(fù)外科迅速發(fā)展，相信手術(shù)治療非連枷胸肋骨骨折與快速康復(fù)外科治療宗旨是相符合的[18]。

綜上所述， 非連枷胸手術(shù)治療的胸肋骨骨折治療效果優(yōu)于保守治療， 對(duì)于部分非連枷胸肋骨骨折患者而言，手術(shù)治療是安全有效的。 然而，手術(shù)耗材費(fèi)用較高、 效益成本比以及手術(shù)方式等諸多因素也應(yīng)在考慮之列。目前隨訪至傷后6 個(gè)月，尚缺乏遠(yuǎn)期的療效觀察。 應(yīng)需要從多家醫(yī)療創(chuàng)傷中心選取合適的研究對(duì)象，進(jìn)行更多的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，從而為研究結(jié)果提供高級(jí)別證據(jù)。