羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼程控硬膜外間歇脈沖注入應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛中的效果分析

管海建

菏澤市第二人民醫(yī)院手術(shù)室麻醉科，山東菏澤 274000

近年來， 隨著婦產(chǎn)科醫(yī)療技術(shù)與麻醉醫(yī)學(xué)的發(fā)展，分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)也在臨床得到廣泛的應(yīng)用[1]。目前，持續(xù)硬膜外輸注 （continuous epidural infusion，CEI）聯(lián)合硬膜外自控給藥鎮(zhèn)痛（patient controlled epidural analgesia，PCEA）技術(shù)是分娩鎮(zhèn)痛的主要方式，雖然不良反應(yīng)較少，但卻存在鎮(zhèn)痛效果缺失、盆底肌肉張力降低等問題，且局麻藥物聚集后易形成運(yùn)動阻滯，影響產(chǎn)程產(chǎn)力[2]。 程控硬膜外間歇脈沖注入（programmed intermittent epidural bolus,PIEB） 是一種新型的分娩鎮(zhèn)痛方式， 該技術(shù)通過快速且間斷地輸入藥物，使藥物廣泛且均勻地分布于硬膜外腔，充分接觸于脊神經(jīng)，繼而發(fā)揮出顯著的鎮(zhèn)痛效果[3]。 羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼是臨床常用的分娩鎮(zhèn)痛藥物組合，但部分研究發(fā)現(xiàn)不同硬膜外給藥方式輸入羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼所取得應(yīng)用效果有所差異[4-5]。 該院對2020 年6 月—2021 年5 月于該院就診的48 例初產(chǎn)婦應(yīng)用了羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼PIEB 技術(shù)進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛，取得了滿意的效果。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取于該院就診的96 例有分娩鎮(zhèn)痛需求的初產(chǎn)婦為研究對象，以隨機(jī)數(shù)表法將其分為兩組。對照組 48 例產(chǎn)婦，年齡 22～39 歲，平均（29.52±4.52）歲；ASA 分級Ⅰ級 32 例，Ⅱ級 16 例；孕周 37～42 周，平均 （39.02±1.42） 周； 體質(zhì)指數(shù) （BMI）19.52～28.02 kg/m2，平均（24.02±1.85）kg/m2。 研究組 48 例產(chǎn)婦，年齡 22～39 歲，平均（29.40±4.50）歲；ASA 分級Ⅰ級 30 例， Ⅱ級 18 例； 孕周 37～42 周， 平均（39.00±1.45）周；BMI19.50～28.08 kg/m2，平均（24.00±1.69）kg/m2。 兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 該次研究方案已取得該院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。 納入標(biāo)準(zhǔn)： 有陰道分娩指征； 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級 （American society of anesthesiologists,ASA）分級為Ⅰ級或Ⅱ級；單胎頭位妊娠；初產(chǎn)婦；產(chǎn)婦與其家屬已簽署知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)：有剖宮產(chǎn)指征者；妊娠合并癥或并發(fā)癥者；胎位異常者； 對研究中涉及到的分娩鎮(zhèn)痛藥物有過敏史或使用禁忌證者；凝血功能異常者；外傷或腰椎疾病等椎管內(nèi)麻醉禁忌證者； 產(chǎn)前1 個(gè)月內(nèi)服用過鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛藥物；瘢痕子宮等高危妊娠者；溝通障礙或有精神疾病史者。

1.2 方法

兩組產(chǎn)婦宮口開放至2～3 cm 后， 持續(xù)監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度、胎心等指標(biāo)，并進(jìn)入待產(chǎn)室，持續(xù)吸入氧氣2 L/min。協(xié)助產(chǎn)婦選擇左側(cè)彎腰屈膝體位，在其L3～4 或L2～3 間隙進(jìn)行硬膜外穿刺置管（4～5 cm）， 待回抽見腦脊液且無血液后注入4 mL的1%鹽酸利多卡因注射液 （國藥準(zhǔn)字H20065387，規(guī)格：5 mL:0.1 g），測試5～10 min 無異常后經(jīng)硬膜外注入0.1%鹽酸羅哌卡因注射液 （國藥準(zhǔn)字H20173193，規(guī)格：20 mL:150 mg）+舒芬太尼（國藥準(zhǔn)字 H20203652， 規(guī)格：5 mL:250 μg）0.5 μg/mL 混合液10 mL。 研究組使用程控硬膜外脈沖式自控泵（型號 ZZB-150）行 PIEB 聯(lián)合 PCEA 分娩鎮(zhèn)痛，脈沖劑量控制在 6 mL/h，1 h 用藥 1 次， 鎖定時(shí)間 15 min，追加量5 mL，最大用量30 mL，首次用藥1 h 后啟動。對照組使用自控硬膜外鎮(zhèn)痛泵（型號：ZZB-Ⅱ型）行CEI 聯(lián)合PCEA 分娩鎮(zhèn)痛，控制背景量6 mL/h，鎖定時(shí)間15 min，追加劑量5 mL，最大用量30 mL，首次用藥1 h 后啟動。 每間隔1 h 檢查1 次宮口情況，娩出胎兒2 h 后停止用藥，并將硬膜外導(dǎo)管拔除。

1.3 觀察指標(biāo)

①采用視覺模擬評分法（visual analogue scales，VAS）評價(jià)兩組產(chǎn)婦不同時(shí)間點(diǎn)（鎮(zhèn)痛前、鎮(zhèn)痛30 min、鎮(zhèn)痛2 h、宮口開6 cm、宮口全開）的疼痛情況。 VAS評分范圍為 0～10 分，其中無痛為0 分，10 分為劇烈疼痛，分值越高說明疼痛越重。②比較兩組第一產(chǎn)程與第二產(chǎn)程時(shí)間。③比較兩組陰道分娩率。④比較兩組新生兒出生體質(zhì)量與1 min Apgar 評分。⑤觀察并對比兩組不良反應(yīng)情況（皮膚瘙癢、惡心嘔吐、發(fā)熱、頭暈頭痛）。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（）表示，采用 t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用 χ2與 Fisher 精確檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦不同時(shí)間點(diǎn)的VAS 評分對比

研究組鎮(zhèn)痛2 h、 宮口開6 cm 與宮口全開時(shí)VAS 量表評分較對照組低， 兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組鎮(zhèn)痛前與鎮(zhèn)痛 30 min 時(shí) VAS 量表評分對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表 1。

表1 兩組產(chǎn)婦不同時(shí)間點(diǎn)的 VAS 評分對比[（）,分]Table 1 Comparison of the VAS scores of the two groups of women at different time points [（）,points]

表1 兩組產(chǎn)婦不同時(shí)間點(diǎn)的 VAS 評分對比[（）,分]Table 1 Comparison of the VAS scores of the two groups of women at different time points [（）,points]

鎮(zhèn)痛前 鎮(zhèn)痛30 min 鎮(zhèn)痛2 h 宮口開6 cm 宮口全開研究組（n=48）對照組（n=48）t 值P 值8.02±0.52 8.00±0.49 0.194 0.847 2.05±0.50 2.09±0.47 0.404 0.687 1.96±0.52 2.75±0.65 6.575＜0.001 2.02±0.30 3.55±0.47 19.011＜0.001 2.20±0.54 4.45±0.56 20.038＜0.001

2.2 兩組第一產(chǎn)程與第二產(chǎn)程時(shí)間對比

研究組第一產(chǎn)程時(shí)間較對照組長， 兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組第二產(chǎn)程時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表 2。

表2 兩組第一產(chǎn)程與第二產(chǎn)程時(shí)間對比[（）,min]Table 2 Comparison of the time between the first stage of labor and the second stage of labor in the two groups [（）,min]

表2 兩組第一產(chǎn)程與第二產(chǎn)程時(shí)間對比[（）,min]Table 2 Comparison of the time between the first stage of labor and the second stage of labor in the two groups [（）,min]

組別 第一產(chǎn)程 第二產(chǎn)程研究組（n=48）對照組（n=48）t 值P 值660.52±78.50 570.50±69.77 5.938＜0.001 45.65±4.02 46.68±3.78 1.293 0.199

2.3 兩組陰道分娩率對比

研究組44 例產(chǎn)婦成功經(jīng)陰道分娩， 對照組35例產(chǎn)婦成功經(jīng)陰道分娩， 研究組產(chǎn)婦陰道分娩率91.67%較對照組72.92%高，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.790，P=0.016）。

2.4 兩組新生兒出生體質(zhì)量與1 min Apgar 評分對比

兩組新生兒出生體質(zhì)量、1 min Apgar 評分對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表 3。

表3 兩組新生兒出生體質(zhì)量與1 min Apgar 評分對比（）Table 3 Comparison of birth weight and 1 min Apgar score between the two groups of newborns（）

表3 兩組新生兒出生體質(zhì)量與1 min Apgar 評分對比（）Table 3 Comparison of birth weight and 1 min Apgar score between the two groups of newborns（）

組別 新生兒出生體質(zhì)量（g） 1 min Apgar 評分（分）研究組（n=48）對照組（n=48）t 值P 值3 200.52±410.50 3 224.94±400.45 0.295 0.769 9.50±0.20 9.52±0.16 0.541 0.590

2.5 兩組不良反應(yīng)情況對比

研究組不良反應(yīng)發(fā)生率4.17%與對照組8.33%對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表 4。

表4 兩組不良反應(yīng)情況對比[n（%）]Table 4 Comparison of adverse reactions between the two groups[n(%)]

3 討論

分娩是多數(shù)女性需要經(jīng)歷的自然生理過程，隨著產(chǎn)程的不斷進(jìn)展， 分娩疼痛時(shí)間與程度也隨之加重，不僅給產(chǎn)婦帶來了巨大的身心痛苦，且在漫長的分娩過程中，一旦發(fā)生體力耗竭、產(chǎn)程停滯等情況，則會危及母嬰的健康，甚至生命安全[6-7]。分娩鎮(zhèn)痛是一種新型的促分娩技術(shù)， 其通過麻醉藥物的合理使用，進(jìn)一步緩解了產(chǎn)婦分娩過程中的疼痛感受，抑制應(yīng)激反應(yīng)，繼而降低剖宮產(chǎn)概率，保障母嬰的健康與安全[8-9]。

羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼是臨床常用的分娩鎮(zhèn)痛藥物組合， 其中舒芬太尼能夠改善產(chǎn)婦的分娩疼痛感，但當(dāng)宮口擴(kuò)張＞5 cm，單獨(dú)使用阿片類藥物不能充分改善體壁源性疼痛， 而聯(lián)合羅哌卡因能夠發(fā)揮出顯著的藥物協(xié)同作用，進(jìn)一步提高鎮(zhèn)痛效果，并減少對運(yùn)動神經(jīng)的抑制作用[10-11]。然而，部分研究發(fā)現(xiàn)，不同硬膜外給藥方式進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛所取得應(yīng)用效果有所差異[12-13]。CEI+PCEA 技術(shù)是臨床常用的分娩鎮(zhèn)痛方式，具有較高的圍生期安全性，但其鎮(zhèn)痛效果仍有不足，且藥液流出硬膜導(dǎo)管時(shí)，速度緩慢，致使硬膜外導(dǎo)管各孔中藥液流出不均， 易引起單側(cè)阻滯或阻滯不全[14]。 PIEB 是一新型的分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)，其通過自動化程序進(jìn)行脈沖式給藥， 具有持續(xù)輸注與手動推注雙重優(yōu)勢，不僅降低了爆發(fā)痛概率，還能夠減少麻醉藥物用量[15]。 相較于傳統(tǒng)手工脈沖給藥方式，PIEB 的給藥量、給藥速度、藥物時(shí)間間隔更為精準(zhǔn)，且單次注射速度快、壓力高，硬膜外腔的藥液分布均勻，進(jìn)一步提高了肌肉松弛度，發(fā)揮出強(qiáng)效的鎮(zhèn)痛功效[16]。 鐘林菁等[17]對50 例足月初產(chǎn)婦應(yīng)用了PIEB+PCEA 給藥方式輸注羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼分娩鎮(zhèn)痛，結(jié)果顯示該組鎮(zhèn)痛后2 h、宮口開8 cm 與宮口開全時(shí) VAS 量表評分（1.57±0.42）分、（1.68±0.35）分、（1.81±0.47）分較 CEI+PCEA 給藥方式輸注羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼分娩鎮(zhèn)痛對照組產(chǎn)婦的 （2.92±0.92）分、（3.87±0.85）分、（4.11±1.03）分低。 該文研究結(jié)果顯示，研究組鎮(zhèn)痛2 h 時(shí)、宮口開6 cm 與宮口全開時(shí) VAS 量表評分 （1.96±0.52） 分、（2.02±0.30） 分、（2.20±0.54）分較對照組（2.75±0.65）分、（3.55±0.47）分、（4.45±0.56）分低（P＜0.05）。 研究組產(chǎn)婦陰道分娩率 91.67%較對照組 72.92%高（P＜0.05）。 結(jié)果可見，雖然CEI+PCEA 輸注羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼后阻滯平面逐漸消退， 但持續(xù)鎮(zhèn)痛的效果也隨著時(shí)間不斷減弱， 而采取PIEB 方式則具有注入藥物速度快、壓力高等優(yōu)勢，進(jìn)一步促進(jìn)了硬膜外腔藥物的擴(kuò)散，提升阻滯平面，繼而達(dá)到顯著的鎮(zhèn)痛作用，確保陰道分娩成功率。 姚臘梅等[18]對410 例單胎頭位初產(chǎn)婦分別應(yīng)用了PIEB 與CEI 輸注羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼分娩鎮(zhèn)痛，結(jié)果顯示PIEB 組第一產(chǎn)程時(shí)間（660.5±301.2）min 較 CEI 組（572.8±262.9）min 長，第二產(chǎn)程時(shí)間（59.9±43.1）min 與 CEI 組（51.7±39.8）min 對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 該文研究結(jié)果與上述結(jié)果相近，研究組第一產(chǎn)程時(shí)間（660.52±78.50）min較對照組（570.50±69.77）min 長（P＜0.05），第二產(chǎn)程時(shí)間（45.65±4.02）min 與對照組（46.68±3.78）min 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 結(jié)果可見，PIEB+PCEA 輸注羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼能夠延長第一產(chǎn)程時(shí)間，究其原因可能與鎮(zhèn)痛時(shí)間過早，鎮(zhèn)靜作用較佳，在一定程度上減少了內(nèi)源性催產(chǎn)素的分泌量，阻礙宮口全開的進(jìn)程有關(guān)。 從兩種技術(shù)的分娩鎮(zhèn)痛安全性來看， 研究組新生兒1 min Apgar 評分 （9.50±0.20）分與對照組（9.52±0.16）分對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），研究組不良反應(yīng)發(fā)生率4.17%與對照組8.33%對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 結(jié)果說明， 兩種給藥方式輸注羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼所取得的安全性相當(dāng)，但因該次研究樣本數(shù)量較小，關(guān)于兩種給藥方式對妊娠結(jié)局的影響仍有待大樣本量、多中心的觀察與研究。

綜上所述，羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼以PIEB 方式應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛中具有顯著效果，適于臨床推廣。