某三級(jí)醫(yī)院藥事管理模式探討與實(shí)踐

郝智慧 高燕 劉培景 劉炳忠 李秀蓉

【摘要】目的：探討并實(shí)踐新的藥事管理模式，為其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展藥事管理工作提供借鑒和參考。方法：通過(guò)藥事管理典型案例，發(fā)揮醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)作用，在醫(yī)院藥師管理工作中進(jìn)行了一系列改革實(shí)踐。結(jié)果和結(jié)論：創(chuàng)新了醫(yī)院藥事管理模式，取到了良好的實(shí)踐效果，為醫(yī)院藥事管理工作的實(shí)踐提供的了成功案例。

【關(guān)鍵詞】藥事管理;合理用藥;管理模式

某三級(jí)醫(yī)院通過(guò)多次參與本地區(qū)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量考核和等級(jí)醫(yī)院評(píng)審等活動(dòng)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院藥事管理工作多數(shù)流于形式，領(lǐng)導(dǎo)不重視，藥學(xué)人員認(rèn)識(shí)不足。醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)不能正常開(kāi)展工作，發(fā)揮應(yīng)有的領(lǐng)導(dǎo)作用。在

等級(jí)醫(yī)院評(píng)審過(guò)程中，存在后補(bǔ)材料、弄虛作假、應(yīng)付檢查的行為。藥學(xué)部門(mén)為醫(yī)院藥事管理工作的執(zhí)行部門(mén)，未能履行職責(zé)。隨著國(guó)家醫(yī)療體制改革進(jìn)程加深加快，藥品零加成、國(guó)家談判藥品、國(guó)家集中采購(gòu)藥品等一系列措施弱化了藥學(xué)部門(mén)傳統(tǒng)的藥品采購(gòu)供應(yīng)的基本功能，同時(shí)對(duì)醫(yī)院藥事管理又提出了越來(lái)越嚴(yán)格的要求和考核指標(biāo)，藥學(xué)部門(mén)從盈利性科室變?yōu)槌杀究剖?，醫(yī)院藥師地位變得更加尷尬同時(shí)也面臨更加嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)和機(jī)遇。如何體現(xiàn)醫(yī)院藥師的專(zhuān)業(yè)價(jià)值，真正發(fā)揮藥事會(huì)對(duì)醫(yī)院藥事管理工作的領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)管作用是一個(gè)值得思考的問(wèn)題。為此，某三級(jí)醫(yī)院對(duì)藥事管理模式進(jìn)行了改革和實(shí)踐，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 方法

1.1 藥事管理質(zhì)量管理制度建立

按照甘肅省等級(jí)醫(yī)院評(píng)審要求，修訂并完善藥事管理相關(guān)制度，以正式文件下發(fā)全院。內(nèi)容包括：（1）藥事會(huì)制度;（2）合理用藥相關(guān)制度。內(nèi)容涉及特殊藥品管理、圍手術(shù)期抗菌藥物使用、重點(diǎn)監(jiān)控藥品管理、門(mén)急診處方點(diǎn)評(píng)等;（3）藥劑科相關(guān)制度。包括：崗位職責(zé)、藥房工作制度等;（4）醫(yī)院培訓(xùn)相關(guān)制度。包括藥劑科科室人員培訓(xùn)和全院臨床醫(yī)師培訓(xùn)。

1.2藥事管理模式建立

藥事管理工作分三部分展開(kāi)：（1）醫(yī)院管理層面-藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì) 發(fā)揮藥事會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)作用，從醫(yī)院整體上規(guī)劃藥事管理相關(guān)工作，并作出決策，指導(dǎo)全院藥事管理工作。（2）臨床合理用藥考核層面-醫(yī)院全面質(zhì)量管理體系 多部門(mén)聯(lián)合、多維度監(jiān)管，引入臨床考核獎(jiǎng)懲機(jī)制，提高醫(yī)院合理用藥水平。（3）臨床合理用藥服務(wù)層面 臨床藥師參與臨床診療活動(dòng)，深入開(kāi)展臨床藥學(xué)服務(wù)，如參與全院疑難病例討論、臨床會(huì)診、用藥咨詢、患者教育和醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)等。

2 醫(yī)院藥事管理改革實(shí)踐和成果

2.1藥事管理成果

（1）發(fā)揮藥事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)作用

藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)是醫(yī)院藥事管理的最高機(jī)構(gòu)，通過(guò)定期召開(kāi)藥事會(huì)，可以從醫(yī)院整體上規(guī)劃醫(yī)院藥事管理相關(guān)工作，并對(duì)院內(nèi)藥事工作進(jìn)行分析、監(jiān)測(cè)、評(píng)估和追責(zé)等[3]。醫(yī)院藥事會(huì)下設(shè)辦公室在藥劑科，為更好的發(fā)揮藥事會(huì)的管理功能，藥劑科在藥事會(huì)主任委員的支持下，實(shí)現(xiàn)了常態(tài)化召開(kāi)藥事會(huì)。

原則上藥事會(huì)每季度召開(kāi)一次，如有需要可以隨時(shí)召開(kāi)。每年第一次藥事會(huì)總結(jié)分析上一年度全院藥品使用情況，內(nèi)容包括全院藥品使用情況、全院抗菌藥物使用情況、藥品不良反應(yīng)上報(bào)情況和全院重點(diǎn)監(jiān)控藥品使用情況等。提出問(wèn)題和解決方案，明確本年度工作重點(diǎn)，為全年藥事管理工作指明方向。藥劑科根據(jù)藥事會(huì)決議開(kāi)展全院藥事管理工作，分階段總結(jié)上報(bào)工作完成情況，不定時(shí)召開(kāi)藥事會(huì)審核并作出決策。

（2）加強(qiáng)醫(yī)院國(guó)家基本藥物配備和使用

2019年1月17日國(guó)家衛(wèi)健委聯(lián)合國(guó)家中醫(yī)藥局發(fā)布了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物配備使用管理的通知》（國(guó)衛(wèi)藥政發(fā)〔2019〕1號(hào)），要求提高公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物配備占比，并納入三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)。為此，藥劑科以科室為單位全面梳理了院內(nèi)基本藥物使用情況和可替代品種清單，深入臨床科室逐一溝通并宣講基本藥物相關(guān)政策。經(jīng)2019年8月藥事會(huì)通過(guò)共新增基本藥物30個(gè)，醫(yī)院基本藥物品種占比從2018年的41.45%增加至55.97%，具體見(jiàn)表1。

（3）醫(yī)院新藥采購(gòu)

臨床診療工作復(fù)雜，疾病類(lèi)型多樣，醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄難以滿足臨床需求，常出現(xiàn)目錄外采購(gòu)藥品的需求，而具體的藥品準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)難以確定，新藥遴選程序和流程在執(zhí)行中出現(xiàn)各種各樣的問(wèn)題。為此，藥劑科會(huì)同醫(yī)務(wù)部和質(zhì)控科聯(lián)合制定了醫(yī)院新藥采購(gòu)流程，并報(bào)藥事會(huì)審核通過(guò)，為新藥采購(gòu)理順了正常流程。

明確規(guī)定了新藥購(gòu)進(jìn)的幾種情況如何處理以及處理流程，如圖1。國(guó)家政策要求的談判藥品和國(guó)家基本藥物依據(jù)臨床需求臨時(shí)采購(gòu)，有明確藥敏試驗(yàn)證據(jù)且無(wú)其他藥物可用時(shí)，抗菌藥物可直接臨時(shí)備案采購(gòu)。新藥流程的確定簡(jiǎn)化了工作流程，不僅為臨床藥師審批臨時(shí)采購(gòu)藥品工作提供制度依據(jù)，也為臨床診療和患者用藥的安全性精準(zhǔn)提供了保障。

（4）國(guó)家新醫(yī)保政策執(zhí)行

2019年8月國(guó)家醫(yī)療保障局發(fā)布了2019版《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》，要求各地嚴(yán)格執(zhí)行《藥品目錄》，不得自行制定目錄或用變通的方法增加目錄內(nèi)藥品，為更好的對(duì)接國(guó)家醫(yī)保目錄，藥劑科依托藥事會(huì)，從以下幾個(gè)方面完成了對(duì)醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄的梳理和調(diào)整。

首先，藥劑科將醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄與國(guó)家醫(yī)保目錄進(jìn)行比對(duì)，篩選出發(fā)生變化的藥品，并提出處理建議：①將國(guó)家重點(diǎn)監(jiān)控品種直接調(diào)出醫(yī)院藥品目錄;②其余調(diào)出醫(yī)保藥品，與臨床溝通尋找替代藥品后調(diào)出醫(yī)院藥品供應(yīng)目錄，過(guò)渡期暫使用原有品種;③部分調(diào)出藥品如臨床有需求，暫時(shí)可單獨(dú)提出申請(qǐng)，經(jīng)審核后予以采購(gòu)，如依達(dá)拉奉注射液。

其次，經(jīng)藥事會(huì)審核通過(guò)上述方案后，藥劑科根據(jù)不同情況進(jìn)行了醫(yī)院供應(yīng)目錄的調(diào)整，醫(yī)院順利完成了新醫(yī)保目錄的對(duì)接工作，減少了可能出現(xiàn)的問(wèn)題，如患者投訴、臨床醫(yī)師不知道如何選擇治療藥物等，平穩(wěn)過(guò)度到了新醫(yī)保時(shí)期。

最后，藥劑科在與臨床溝通調(diào)整藥品時(shí)，有針對(duì)性地宣講國(guó)家醫(yī)保相關(guān)政策要求，以及對(duì)醫(yī)生在使用限制支付藥品時(shí)的監(jiān)管和考核方法，不僅很好地幫助臨床醫(yī)師更好進(jìn)行臨床診療活動(dòng)，而且加強(qiáng)了臨床藥師與臨床醫(yī)師的聯(lián)系，為下一步深入開(kāi)展臨床藥學(xué)服務(wù)打下了良好的基礎(chǔ)。

（5）國(guó)家集中帶量采購(gòu)

2019年9月30日，國(guó)家和省市醫(yī)保局等部門(mén)相繼下發(fā)了國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)擴(kuò)圍方案，為保障醫(yī)院順利完成帶量采購(gòu)相關(guān)工作，藥劑科進(jìn)行了一系列的準(zhǔn)備工作。首先制定了帶量采購(gòu)藥品實(shí)施方案，全面分析了政策背景、中選品種經(jīng)濟(jì)性、替代方案、宣講方案和執(zhí)行過(guò)程中需要解決的問(wèn)題等，并提出了解決方案。其次，針對(duì)涉及到的科室進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)宣講培訓(xùn)，解答臨床醫(yī)師關(guān)于帶量采購(gòu)藥品的疑惑，為帶量采購(gòu)藥品順利進(jìn)入臨床應(yīng)用打下基礎(chǔ)。最后，以藥事會(huì)決議形式通過(guò)執(zhí)行帶量采購(gòu)政策方案，并以多種形式進(jìn)行宣傳，全院藥品替換工作順利完成。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，截止到2020年4月，第一批25種帶量采購(gòu)品種全部進(jìn)入到醫(yī)院藥品供應(yīng)目錄，超額完成約定采購(gòu)量和采購(gòu)金額。

2.2有效開(kāi)展臨床藥學(xué)服務(wù)

（1）多部門(mén)協(xié)作 納入醫(yī)院績(jī)效考核體系

藥學(xué)質(zhì)量考核組作為七個(gè)績(jī)效考核小組之一，是醫(yī)院全面質(zhì)量管理體系重要組成部分。在醫(yī)院質(zhì)控部門(mén)的牽頭下，全面開(kāi)展門(mén)診處方和住院醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)工作，形成了固定的工作模式和流程。如圖2。

為鼓勵(lì)臨床醫(yī)師積極對(duì)待點(diǎn)評(píng)結(jié)果，主動(dòng)提高合理用藥水平，特設(shè)置獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制。上月通報(bào)問(wèn)題處方/醫(yī)囑的醫(yī)師，本月采取“回頭看”形式，對(duì)有所改善的醫(yī)師給與適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)。

（2）專(zhuān)項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)

作為藥學(xué)質(zhì)量缺陷考核的補(bǔ)充部分，主要對(duì)于考核中發(fā)現(xiàn)的常見(jiàn)問(wèn)題和共性問(wèn)題進(jìn)行針對(duì)性的點(diǎn)評(píng)。

（3）結(jié)果

以PDCA的模式形成了醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)流程，持續(xù)改進(jìn)并提高醫(yī)院合理用藥水平，臨床醫(yī)師對(duì)于臨床藥師的接受度增加;多部門(mén)協(xié)作，增加了藥學(xué)與臨床醫(yī)療工作的聯(lián)系，為進(jìn)一步深化藥學(xué)服務(wù)打下了良好的基礎(chǔ)。

2.3其他

藥事管理人員的水平?jīng)Q定了藥事管理工作的高度和深度，為提升藥師的專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平和能力，藥劑科制定了全年培訓(xùn)計(jì)劃和專(zhuān)業(yè)提升培訓(xùn)計(jì)劃，結(jié)合實(shí)際工作構(gòu)建藥師的知識(shí)體系。

3 討論

經(jīng)過(guò)前期調(diào)查，某三級(jí)醫(yī)院藥事管理方面存在的問(wèn)題與全國(guó)其他地區(qū)同級(jí)醫(yī)院相類(lèi)似，比較突出的是藥事管理制度不完善、未能很好發(fā)揮藥事會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)作用、未能系統(tǒng)的開(kāi)展臨床藥學(xué)服務(wù)[1]。針對(duì)以上問(wèn)題，藥劑科發(fā)揮主觀能動(dòng)性，利用自己的專(zhuān)業(yè)技術(shù)能力，進(jìn)行了一系列藥事管理方面的探索和實(shí)踐。首先，完善藥事管理制度，重新修訂了抗菌藥物、輔助用藥和處方點(diǎn)評(píng)等相關(guān)制度，新增了醫(yī)院藥品質(zhì)量管理相關(guān)制度，包括藥品召回、搶救藥品和退藥等內(nèi)容。其次，在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的重視下，聯(lián)合質(zhì)控科深入開(kāi)展全院處方點(diǎn)評(píng)工作，包括門(mén)急診處方、出院醫(yī)囑和圍手術(shù)期抗菌藥物等，并實(shí)施獎(jiǎng)懲制度，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院藥品處方，提高臨床合理用藥水平。再次，臨床藥師全程參與醫(yī)院藥事管理相關(guān)工作，利用自身專(zhuān)業(yè)技術(shù)知識(shí)，為藥事管理決策提供理論依據(jù)，體現(xiàn)了藥師的專(zhuān)業(yè)價(jià)值，得到了臨床一線醫(yī)務(wù)人員的肯定和認(rèn)可，同時(shí)也加深了與臨床醫(yī)師的聯(lián)系，為臨床藥師進(jìn)一步開(kāi)展臨床藥學(xué)服務(wù)奠定了良好的人文基礎(chǔ)。最后，一個(gè)正常運(yùn)行且權(quán)威的藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)對(duì)醫(yī)院藥事管理工作進(jìn)行科學(xué)的管理和監(jiān)督是至關(guān)重要的，是醫(yī)院藥事管理工作正常開(kāi)展的保證。

大數(shù)據(jù)時(shí)代，藥事管理更多的是對(duì)數(shù)據(jù)的分析和總結(jié)，由于醫(yī)院前期在藥事管理信息系統(tǒng)方面的欠缺，人工計(jì)算耗時(shí)長(zhǎng)、準(zhǔn)確度差、分析結(jié)果滯后等缺點(diǎn)，不能實(shí)時(shí)監(jiān)控全院藥物使用情況。為此，醫(yī)院2020年上線了合理用藥信息系統(tǒng)，有力推動(dòng)了信息化建設(shè)，提高了藥師工作效率，更便捷的進(jìn)行藥事管理工作，促使臨床醫(yī)師使用藥物更加合理合規(guī)。

4 結(jié)論

醫(yī)院藥事管理工作重要且復(fù)雜，健全的藥事管理制度是基礎(chǔ)，而真正發(fā)揮藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)作用是關(guān)鍵。某三級(jí)醫(yī)院通過(guò)藥事會(huì)解決一系列藥事管理相關(guān)工作的實(shí)踐，把藥事會(huì)從文件中做到了實(shí)際工作中，創(chuàng)新了原有的藥事管理模式，取得了良好的效果，希望對(duì)同行有一定的啟示和幫助。

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