良性陣發(fā)性位置性眩暈患者診治費(fèi)用情況及影響因素的初步研究

李思露 張琦 黃瑞

良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo, BPPV）是最常見(jiàn)的外周性前庭疾病[1]。BPPV 的臨床表現(xiàn)為相對(duì)于重力方向的頭位變化所誘發(fā)的、以反復(fù)發(fā)作的短暫性眩暈，伴有特征性眼球震顫，具有一定的自限性[2]。1952 年，Dix MR[27]最早描述BPPV 臨床表現(xiàn)并通過(guò)病理檢查發(fā)現(xiàn)耳石沉積。目前國(guó)內(nèi)診治BPPV 的科室較分散，包括神經(jīng)內(nèi)科、耳鼻喉科、中醫(yī)科等，BPPV 的診斷、手法復(fù)位技術(shù)水平參差不齊，基層醫(yī)院不少醫(yī)生對(duì)此病的認(rèn)識(shí)及診治經(jīng)驗(yàn)尚不足。臨床工作中常接診一些較長(zhǎng)時(shí)間未明確診斷、花費(fèi)較高的患者。查閱文獻(xiàn)，關(guān)于BPPV 患者診治費(fèi)用的研究，目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)報(bào)道。本研究以BPPV 為研究對(duì)象，對(duì)疾病診治費(fèi)用及發(fā)生高診治費(fèi)用的影響因素進(jìn)行研究。

資料與方法

1 資料收集

連續(xù)性收集2019 年3～10 月我科頭暈眩暈門(mén)診診治的BPPV 患者臨者資料。BPPV 診斷遵循BPPV診治指南（2017）提出的標(biāo)準(zhǔn)[3]，收集患者性別、年齡、既往史（包括腦卒中、糖尿病、高血壓、冠心病）、吸煙酗酒史、第幾次患BPPV、掛號(hào)方式（隨機(jī)掛號(hào)和推薦）、臨床分型（后半規(guī)管BPPV、水平半規(guī)管管石癥、水平半規(guī)管嵴帽結(jié)石癥）、診治費(fèi)用（檢查費(fèi)用及藥費(fèi)，精確到10 位）、檢查項(xiàng)目等。重復(fù)檢查者，檢查費(fèi)用累計(jì)計(jì)入。

2 研究方法

計(jì)算患者診治費(fèi)用均值，以均值為分界點(diǎn)，小于均值計(jì)為正常，大于等于均值計(jì)為高診治費(fèi)。整理病例資料，計(jì)算BPPV 患者正常診治費(fèi)用和高診治費(fèi)用比例；以診治費(fèi)用為因變量，收集到的患者基線(xiàn)特征等作為變量，逐個(gè)進(jìn)行單因素分析，篩選可能的危險(xiǎn)因素（取P＜0.1），進(jìn)一步做多因素回歸分析。統(tǒng)計(jì)每例患者危險(xiǎn)因素個(gè)數(shù)，計(jì)算不同累積危險(xiǎn)因素患者發(fā)生高診治費(fèi)用的比例。統(tǒng)計(jì)正常診治費(fèi)用和高診治費(fèi)用患者檢查項(xiàng)目分布情況及兩組差異有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料比較，采用四格表法，n≥40，Tmin≥5 時(shí)，采用pearson 卡方。二元logestic Enter 法進(jìn)行單因素和多因素回歸，單因素回歸分析取P＜0.1 為納入標(biāo)準(zhǔn)，多因素回歸分析P＜0.05 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。BPPV 臨床分型為無(wú)序多分類(lèi)變量，以啞變量形式納入模型，以后半規(guī)管BPPV 作為參考。

結(jié)果

共收集符合標(biāo)準(zhǔn)患者312 例，男性103 例，女性209 例，年齡61.22±9.53 歲，平均診治費(fèi)用為726.18 元人民幣，精確到10 位，取分界值為730元，正常診治費(fèi)用253 例（81.09%），總費(fèi)用112240元，范圍（200～720 元），人均費(fèi)用443.64±117.42元；高診治費(fèi)用59 例（18.91%），總費(fèi)用114330 元，范圍（730～6200 元），人均費(fèi)用1937.79±1179.94 元。單因素回歸分析中，P＜0.1 的因素有：性別（P=0.040）、年齡（P=0.044）、高血壓病史（P=0.000）、腦卒中病史（P=0.000）、患病次數(shù)（P=0.022）、BPVV 臨床分型（P=0.000）、掛號(hào)方式（P=0.001），見(jiàn)表1。多因素回歸分析，P＜0.05 的因素包括高血壓病史（P=0.000）、腦卒中病史（P=0.011）、BPPV 臨床分型（P=0.000），為高診治費(fèi)用的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表2。相比后半規(guī)管BPPV，水平半規(guī)管BPPV 患者需要花費(fèi)更多診治費(fèi)用，尤其是水平半規(guī)管嵴帽結(jié)石癥（P=0.019）。危險(xiǎn)因素個(gè)數(shù)越多，發(fā)生高診治費(fèi)用的比例越高，見(jiàn)表3。高診治費(fèi)組，患者常做的檢查有：頭CT（89.83%）、眼震電圖（72.88%）、TCD（64.41%）、頸椎CT（52.54%）；花費(fèi)較多的檢查：頭MRI（19250 元）、頭CT（17110元）、頸椎CT（8990 元）。正常診治費(fèi)組，患者常做的檢查有：眼震電圖（73.52%）、TCD（24.11%）、頭CT（14.23%）、心電圖（12.25%）；花費(fèi)較多的檢查：眼震電圖（21948 元）、頭CT（10440 元）、TCD（4697 元），見(jiàn)表4。

表1 單因素回歸分析結(jié)果

表3 不同危險(xiǎn)因素個(gè)數(shù)高診治費(fèi)用比例

表4 高診治費(fèi)用組和正常診治費(fèi)用組患者檢查項(xiàng)目分布及差異

討論

因檢查技術(shù)的快速發(fā)展和診斷標(biāo)準(zhǔn)的不斷完善，BPPV 在不同時(shí)期的流行病學(xué)數(shù)據(jù)差異較大，目前報(bào)道的年發(fā)病率為（10.7～600）／10 萬(wàn)，年患病率約1.6%，終生患病率約2.4%，男女比例為1∶1.5～1∶2.2，40歲以上人群易患此病[4]。約20%～30%的眩暈患者，可歸因于BPPV。約50%的患者可在發(fā)病后3 個(gè)月內(nèi)自愈[5]。目前最有效的治療方法是耳石復(fù)位，效果好，可徒手或機(jī)器完成。根據(jù)患者臨床分型，常用的耳石手法復(fù)位法包括：后半規(guī)管BPPV 常用Epley 法和Semont 法[6]；水平半規(guī)管BPPV 常用Barbecue 法和Gufoni 法[7]；上半規(guī)管BPPV 常用Yacovino 法[8]。手法復(fù)位困難患者可采用耳石復(fù)位儀輔助復(fù)位[9]。

美國(guó)2017 年版BPPV 臨床實(shí)踐指南顯示，BPPV 患者的直接和簡(jiǎn)介花費(fèi)在2000 美元左右[10]，超過(guò)65%的患者存在過(guò)度檢查和治療，正常診治費(fèi)用包括：眼震電圖、耳石復(fù)位費(fèi)、止暈止吐及改善內(nèi)耳微循環(huán)藥物。過(guò)度檢查及治療主要包括不必要的頭CT、頭MRI、頸椎MRI、TCD 等檢驗(yàn)以及腦卒中相關(guān)藥物的應(yīng)用[11]。本研究納入的312 例患者，人均診治費(fèi)用為726.18 元人民幣，根據(jù)三甲醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，此費(fèi)用可包括的檢查項(xiàng)目有：眼震電圖（118 元/次）、耳石復(fù)位治療（165 元/次）、頭CT 平掃（290 元/次）以及對(duì)癥治療費(fèi)用（153.18 元/人）。為便于研究，本研究以726.18 元為費(fèi)用分界點(diǎn)，低于為正常診治費(fèi)用組，大于等于為高診治費(fèi)用組，因本研究采集費(fèi)用時(shí)精確到10 位，實(shí)際操作中正常診治費(fèi)用組費(fèi)用為小于等于720 元，高診治費(fèi)用組為大于等于730 元。

本研究發(fā)現(xiàn)，具有高血壓、腦卒中病史以及水平半規(guī)管耳石癥患者更容易產(chǎn)生高診治費(fèi)用。按OR 值高低分別為高血壓病史（OR=6.810，P=0.000）、水平半規(guī)管嵴帽型結(jié)石（OR=5.060，P=0.019）、腦卒中病史（OR=3.256，P=0.011）、水平半規(guī)管管石癥（OR=2.284，P=0.042）。有高血壓病史的BPPV 患者容易出現(xiàn)高診治費(fèi)用，可能的原因包括：①高血壓是腦卒中獨(dú)立危險(xiǎn)因素，Kuroda 等[12]提出的鑒別惡性眩暈的TriAGe+評(píng)分中，高血壓占2分，即有高血壓病史的眩暈患者，接診醫(yī)師可能更傾向于惡性眩暈，需要完善更多腦卒中相關(guān)檢查，如頭CT、頭MRI。②BPPV 眩暈發(fā)作，常合并惡心嘔吐，可促使血壓進(jìn)一步升高，造成患者恐懼焦慮，擔(dān)心出現(xiàn)出血性腦卒中，促使患者多次就診，甚至急診就診，進(jìn)一步調(diào)高診治費(fèi)用。腦卒中病史BPPV 患者容易出現(xiàn)高診治費(fèi)用的主要和醫(yī)患同時(shí)擔(dān)心患者眩暈可能由腦卒中復(fù)發(fā)引起，造成完善更多腦卒中相關(guān)檢查如頭CT、頭MRI、頸動(dòng)脈彩超以及應(yīng)用腦卒中相關(guān)藥物。

水平半規(guī)管BPPV 患者容易出現(xiàn)高診治費(fèi)用。后半規(guī)管BPPV 患者眩暈發(fā)作的誘發(fā)體位以臥立位變化為主，臥位左右翻身誘發(fā)眩暈發(fā)作較少，日常生活中臥立位發(fā)生次數(shù)較少，主要集中在睡眠始末。水平半規(guī)管BPPV 眩暈發(fā)作的誘發(fā)體位以臥位左右翻身為主，臥立位改變同樣可誘發(fā)眩暈發(fā)作[16]，水平半規(guī)管BPPV 較后半規(guī)管BPPV 更易合并惡心嘔吐等植物神經(jīng)癥狀[13]，接診醫(yī)生需完善更多檢查用來(lái)鑒別中樞惡性眩暈。水平半規(guī)管管石癥OR 值2.284，95%可信區(qū)間1.031～5.061，P 值0.042，反應(yīng)水平半規(guī)管管石癥對(duì)高診治費(fèi)用較低，可能和近些年國(guó)內(nèi)醫(yī)生BPPV 的認(rèn)知及診治水平逐漸提高有關(guān)。相比水平半規(guī)管管石癥，嵴帽型BPPV 患者，誘發(fā)眩暈發(fā)作體位更多，理論上僅有“零平面”體位無(wú)眩暈[16]，眩暈持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，眼震成分復(fù)雜[17]，診斷困難，定側(cè)困難[14]，需要完善更多檢查，是目前國(guó)內(nèi)醫(yī)生需要突破的難點(diǎn)。

進(jìn)一步分析每個(gè)患者具有的危險(xiǎn)因素個(gè)數(shù)與高診治費(fèi)用的關(guān)系，結(jié)果提示具有危險(xiǎn)因素越多的患者出現(xiàn)高費(fèi)用比例越高，見(jiàn)表3。同時(shí)具有高血壓病史、腦卒中病史的水平半規(guī)管BPPV 患者共13例，高診治費(fèi)用11 例，發(fā)生率84.62%，進(jìn)一步驗(yàn)證上述研究結(jié)果。

和正常費(fèi)用組相比，高診治費(fèi)用組患者檢查項(xiàng)目，頭CT，TCD，頸椎CT 的檢查患者比例高。按檢查費(fèi)用比較，高費(fèi)用組頭MRI、頭CT、頸椎CT 花費(fèi)較多，正常費(fèi)用組，眼震電圖、TCD、頭CT 費(fèi)用較高。頭CT 是目前鑒別腦血管病性?xún)r(jià)比最高的檢查，檢查時(shí)間短，價(jià)格適中，多數(shù)醫(yī)生會(huì)首選頭CT 檢查來(lái)鑒別頭暈眩暈病因。頭CT 對(duì)出血性疾病敏感性高，對(duì)小梗死灶和后循環(huán)梗死，尤其發(fā)病24h 內(nèi)或腦干血栓顯示不好，可能存在假陰性[18]。TCD 是顱內(nèi)外血管狹窄的初步篩查手段，屬無(wú)創(chuàng)檢查，且費(fèi)用較低，能根據(jù)頻譜初步判斷顱內(nèi)外血管有無(wú)狹窄以及側(cè)枝循環(huán)開(kāi)放情況，患者接受度較高，但TCD 檢查，常因檢查者水平不同，導(dǎo)致結(jié)果可靠性不高。

頸椎CT 檢查開(kāi)立較多，主要和接診醫(yī)生及患者對(duì)頸性眩暈認(rèn)知不足有關(guān)，頸性眩暈是指頸椎病變引起的眩暈，目前關(guān)于其是否為一獨(dú)立疾病仍有爭(zhēng)議[19-21],支持者認(rèn)為頸性眩暈是最常見(jiàn)的眩暈綜合征，反對(duì)者認(rèn)為頸性眩暈存在3 個(gè)問(wèn)題，即無(wú)法證實(shí)診斷、沒(méi)有特異的檢查方法、頸痛與眩暈程度不一致[19]。頸性眩暈的發(fā)病機(jī)制目前有四個(gè)假說(shuō)：①深感覺(jué)傳入異常假說(shuō)。頸部病變可能引起深感覺(jué)傳入障礙，最常見(jiàn)的是揮鞭樣損傷。②旋轉(zhuǎn)性椎動(dòng)脈眩暈假說(shuō)，轉(zhuǎn)頭使椎動(dòng)脈受壓導(dǎo)致后循環(huán)供血明顯下降，進(jìn)而出現(xiàn)一過(guò)性的眩暈等癥狀[23]。③交感神經(jīng)刺激假說(shuō)，頸椎增生的骨質(zhì)刺激包繞椎動(dòng)脈的交感神經(jīng)叢，引起血管反射性收縮，引起供血不足，進(jìn)而導(dǎo)致眩暈出現(xiàn)[22]。④偏頭痛相關(guān)頸源性眩暈假說(shuō)。該假說(shuō)認(rèn)為頸部疼痛或僵硬是偏頭痛的表現(xiàn)，通過(guò)頸三叉神經(jīng)前庭通路引起眩暈[24]。目前主流的假說(shuō)為深感覺(jué)傳入異常和旋轉(zhuǎn)性椎動(dòng)脈眩暈假說(shuō)。國(guó)內(nèi)李焰生教授[25]認(rèn)為頸性眩暈概念存在缺乏精確性和流行病學(xué)或基于人群的研究證據(jù)、多種截然不同的機(jī)制假說(shuō)并存、特異性的診斷試驗(yàn)少等缺陷，應(yīng)該取消此概念，進(jìn)一步根據(jù)不同發(fā)病機(jī)制重新命名，如深感覺(jué)性眩暈。頸性眩暈?zāi)壳吧袩o(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，既往文獻(xiàn)報(bào)道常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括[15，26]：①眩暈和頸部疼痛。②無(wú)其他更合理的解釋?zhuān)缍坎∽?、腦部病變、偏頭痛等；前庭功能檢查和腦影像學(xué)檢查正常。③頸部病變的證據(jù)：頸椎MRI 異常、頸部觸診呈現(xiàn)嚴(yán)重僵硬或疼痛。頸椎CT 對(duì)于頸性眩暈的診斷作用不大。

本研究中，正常診治費(fèi)用組和高診治費(fèi)用組，眼震電圖檢查的比例分別為72.88%和73.52%，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。提示眼震電圖是BPPV 確診的有效輔助手段，對(duì)于眩暈的患者應(yīng)作為首選檢查。本研究中，還有2 例患者完善了胃鏡和冠脈CT，可能和患者植物神經(jīng)癥狀較重，診治醫(yī)生需與消化道及冠心病鑒別有關(guān)。另外，本研究根據(jù)臨床工作體會(huì)，認(rèn)為掛號(hào)方式不同可能是產(chǎn)生高診治費(fèi)用的原因納入研究。臨床工作中發(fā)現(xiàn)，隨機(jī)掛號(hào)者首診多，推薦掛號(hào)者多為多初診未明確診斷者，而首診眩暈門(mén)診的BPPV，多能很快明確診斷，花費(fèi)較少。單因素回歸分析時(shí)掛號(hào)方式的OR 值2.739，P 值0.001，提示推薦掛號(hào)者較隨機(jī)掛號(hào)者更易產(chǎn)生高診治費(fèi)用，多因素回歸分析時(shí)最終P 值0.241，小于0.05?？赡芎徒y(tǒng)計(jì)方法或樣本量不夠大有關(guān)，需進(jìn)一步研究。

本研究存在一定局限性，患者費(fèi)用明細(xì)可能因患者出示不完整，存在統(tǒng)計(jì)不完全。另外因患者在不同等級(jí)醫(yī)院檢查，相同檢查項(xiàng)目費(fèi)用可能不同。為顯示患者真實(shí)花費(fèi)，本研究未對(duì)不同醫(yī)院相同檢查項(xiàng)目進(jìn)行統(tǒng)一換算。本研究可能存在地域限制，不同地區(qū)BPPV 的診治水平可能存在差異。因上半規(guī)管BPPV 病例少且花費(fèi)巨大，本研究未納入。未來(lái)，需要多中心，大樣本的研究，同時(shí)加強(qiáng)周?chē)匝炁c惡性眩暈的門(mén)診鑒別手段研究，爭(zhēng)取減少BPPV 診治費(fèi)用。

綜上所述，合并高血壓病、腦卒中病史的水平半規(guī)管BPPV 患者的診治更易出現(xiàn)高費(fèi)用。臨床上遇見(jiàn)有上述危險(xiǎn)因素患者，要從嚴(yán)格遵守眩暈疾病譜，詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者病史，從疾病譜常見(jiàn)疾病入手，盡快完善眼震電圖檢查，明確診斷，及早治療，減少患者診治費(fèi)用。