105例冠心病猝死法醫(yī)病理學(xué)分析

郭永剛

摘要：目的：探討冠心病猝死的基本特點(diǎn)、誘發(fā)原因以及法醫(yī)病理學(xué)特點(diǎn)，以期望法醫(yī)病理學(xué)角度為冠心病猝死的預(yù)防以及司法鑒定提供客觀依據(jù)。方法：以內(nèi)蒙古津?qū)嵥痉ㄨb定中心2020年1月-2021年10月受理的冠心病猝死案例105例為研究對象，對其年齡、性別、死亡時(shí)間、誘發(fā)原因以及病理學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行整理分析。結(jié)果：冠心病猝死死者中男性占88.57%，女性占11.43%;年齡分布，>45歲占41.90%，18-45歲占48.57%，3-18歲占5.71%，0-3歲占3.81%;職業(yè)特點(diǎn)，農(nóng)民最高占65.71%，其次個(gè)體占17.14%，第三在押犯人占7.62%;死亡時(shí)間，1-3月占29.52%，4-6月占24.76%，7-9月占24.76%，10-12月占20.95%;誘發(fā)因素，爭執(zhí)撕扯死亡最高占52.38%，其次安靜狀態(tài)死亡占31.43%，第三醫(yī)療過程死亡站7.62%。病理檢驗(yàn)結(jié)果，左前降支狹窄占比最高達(dá)97.14%，其次為右冠脈占79.05%，第三為左旋支占65.71%，最后為左主干占32.38%;左前降支狹窄多為III級與IV級，分別占30.39%、62.75%;左前降支狹窄斑塊主要集中在VI型占20.59%;斑塊狹窄并發(fā)癥多為單純鈣化、單純血栓、鈣化+斑塊內(nèi)出血，占比分別為39.05%、9.52%、4.76%;左前降支累及右冠脈多為左前降支IV級合并右冠IV級、左前降支IV級合并右冠IV級、左前III級合并右冠III級，占比分別為21.90%、17.14%、10.48%。結(jié)論：爭執(zhí)撕扯是導(dǎo)致冠心病猝死的主要應(yīng)激因素，而死亡患者中農(nóng)民居多，年齡在45歲以上，與時(shí)間無較大關(guān)系，但死者普遍存在冠脈病理變化，以左前降支狹窄、鈣化等特征為主。

關(guān)鍵詞：冠心病猝死;法醫(yī)病理學(xué);回顧性分析

【中圖分類號】 R541.4? ? 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A? ? ? 【文章編號】2107-2306（2022）03--03

根據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，在各種導(dǎo)致猝死的原因中，心源性猝死（SD）的占比達(dá)到了30%，而冠心病猝死（SCD）又大約占50%。冠心病已經(jīng)成為了嚴(yán)重威脅人類生命健康的第一殺手[1]，多年來，針對冠心病的研究始終是人類探索的熱點(diǎn)之一，曾經(jīng)有研究報(bào)道發(fā)現(xiàn)，在人群中，居住在城市的冠心病患者死亡率明顯高于農(nóng)村地區(qū)，但連續(xù)幾年中國權(quán)威報(bào)告以及相關(guān)預(yù)測結(jié)果均表示，我國冠心病患者的發(fā)病率呈現(xiàn)出持續(xù)增長特點(diǎn)，并且低收入農(nóng)村居民與低齡化居民的發(fā)病率占據(jù)榜首。隨著學(xué)界對冠心病研究的深入，不少報(bào)道均表明，動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展主要包括血小板活化、脂質(zhì)浸潤、血栓形成、氧化應(yīng)激、內(nèi)膜損傷等過程，但就具體的機(jī)制尚無統(tǒng)一定論。冠心病猝死是一種自然死亡，可能出現(xiàn)在工作勞作、休息睡眠、情緒激動(dòng)以及就醫(yī)等過程中，但至少有50%的患者發(fā)病前會表現(xiàn)出較輕微的癥狀或者先兆癥狀，極易被忽略，死亡非常迅速并且顯得出乎意料，常常被懷疑是非正常死亡而出現(xiàn)糾紛，甚至因此引發(fā)劇烈沖突，而借助法醫(yī)病理學(xué)明確死亡原因是解決問題的關(guān)鍵[2]。本文結(jié)合我中心接收的105例冠心病猝死案例，從法醫(yī)病理學(xué)角度對其特點(diǎn)和規(guī)律進(jìn)行總結(jié)，為冠心病猝死的預(yù)防以及司法鑒定提供客觀依據(jù)。

1材料與方法

1.1材料來源

內(nèi)蒙古津?qū)嵥痉ㄨb定中心2020年1月-2021年10月共受理冠心病猝死案例105例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)法醫(yī)病理學(xué)鑒定結(jié)果確定為冠心病猝死;有完整的尸體解剖信息以及照片確定為冠心病猝死;有病理蠟塊、心臟等大體標(biāo)本、H.E.切片進(jìn)行核對;有原始病情記錄以及病歷資料確定并排除其他死亡原因。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：存在死亡原因競爭或者不滿足冠心病猝死的案例。

1.2方法

1.2.1病理檢驗(yàn)：對各個(gè)臟器組織實(shí)施取材固定，并實(shí)施常規(guī)石蠟包埋切片，運(yùn)用蘇木素-伊紅（HE）染色的病理切片，在光鏡下對各組織的病理變化進(jìn)行仔細(xì)觀察，同時(shí)根據(jù)尸體檢查報(bào)告以及相關(guān)照片明確為冠心病猝死，排除由于毒物、暴力以及自殺等因素導(dǎo)致的死亡原因，進(jìn)一步分析冠心病猝死的主要影響因素。

1.2.2判斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）管腔狹窄：根據(jù)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化管腔狹窄程度將其分為四級，具體標(biāo)準(zhǔn)：IV級≧76%，III級為51%-75%，II級為26%-50%，I級為≦25%。（2）粥樣硬化斑塊病變：根據(jù)美國心臟病學(xué)會將其劃分為六型，具體標(biāo)準(zhǔn)：復(fù)合病變即為VI型，纖維斑塊即為V型，粥樣斑塊即為IV型，斑塊前期即為III型，脂質(zhì)條紋即為II型，脂質(zhì)點(diǎn)即為I型。

1.3數(shù)據(jù)處理

對冠心病猝死案例的性別、年齡、季節(jié)、職業(yè)等各臟器病變特點(diǎn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，分類整理狹窄程度、斑塊分布情況以及斑塊并發(fā)癥等，運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS22.0行數(shù)據(jù)的分析處理，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示計(jì)量資料，以t值檢驗(yàn);以率（%）表示計(jì)數(shù)資料，以x2檢驗(yàn)。若P<0.05即表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1冠心病猝死基本信息特點(diǎn)

本組105例死者中，女性12例，占11.43%，男性93例，占88.57%。死者年齡為2個(gè)月-78歲，其中>45歲患者44例，占41.90%，18-45歲患者51例，占48.57%，3-18歲患者6例，占5.71%，0-3歲4例，占3.81%。本組105例死者中，個(gè)體18例，占17.14%，在押犯人8例，占7.62%，干部3例，占2.86%，農(nóng)民69例，占65.71%，商人3例，占2.86%，工人4例，占3.81%。本組105例死者中，1-3月死亡31例，占29.52%，4-6月死亡26例，占24.76%，7-9月死亡26例，占24.76%，10-12月死亡22例，占20.95%。本組105例死者中，勞動(dòng)中死亡2例，占1.90%，爭執(zhí)撕扯死亡55例，占52.38%，交通事故死亡2例，占1.90%，醫(yī)療過程死亡8例，占7.62%，安靜狀態(tài)死亡33例，占31.43%，酒后死亡3例，占2.86%，審訊中死亡1例，占0.95%，無法歸類1例，占0.95%。即表明冠心病猝死患者存在較為突出的性別、年齡、職業(yè)、誘發(fā)原因差異（P<0.05），但與季節(jié)無關(guān)（P>0.05），見表1。

2.2冠心病猝死病理檢驗(yàn)結(jié)果

2.2.1斑塊與狹窄特點(diǎn)

本組105例死者中，共有102例表現(xiàn)出左前降支狹窄，占97.14%，34例表現(xiàn)為左主干，占32.38%，69例表現(xiàn)為左旋支，占65.71%，83例表現(xiàn)為右冠脈，占79.05%。即表明在冠心病猝死患者中，左前降支狹窄是最主要的狹窄表現(xiàn)。而根據(jù)不同的狹窄程度來看，左前降支狹窄多為III級與IV級，分別占30.39%、62.75%;左主干狹窄則主要為I級與II級，分別為29.41%、38.24%;左旋支狹窄則主要為III級與IV級，分別為31.88%、37.68%;右冠脈狹窄則主要為III級與IV級，分別為38.55%、36.14%。見表2。

2.2.2左前降支狹窄斑塊特點(diǎn)

本中心102例左前降支狹窄中，斑塊類型主要分為I型為0例，占0.00%，II型為3例，占2.94%，III型為6例，占5.88%，IV型為21例，占20.59%，V型為35例，占34.31%，VI型為37例，占35.24%，其斑塊主要集中在IV型、V型、VI型，其中VI型是本次課題中最多見并且發(fā)生率最高的斑塊類型。見表3。

2.2.3斑塊狹窄并發(fā)癥特點(diǎn)

105例資料中，43例死者并未出現(xiàn)斑塊并發(fā)癥，占總數(shù)的40.95%;另62例死者均存在不同的斑塊并發(fā)癥，其中單純鈣化占比最高，占39.05%，其次為單純血栓，占9.52%，第三為鈣化+斑塊內(nèi)出血，占4.76%。見表4。

2.2.4狹窄程度左前降支累及右冠脈特點(diǎn)

本組105例患者中，左前降支累及右冠脈主要表現(xiàn)為，左前降支IV級合并右冠IV級患者23例，占21.90%，左前降支IV級合并右冠III級患者18例，占17.14%，左前III級合并右冠III級患者11例，占10.48%。見表5。

3討論

3.1冠心病猝死年齡、性別特點(diǎn)

本組資料中，冠心病猝死患者中男性與女性的比例為7.75：1，且年齡多集中在45歲以上群體，這就表明男性更容易發(fā)生冠心病猝死情況，尤其是中年群體的發(fā)生率非常高，這與以往的研究結(jié)果一致。這可能與男性女性生理結(jié)構(gòu)差異有關(guān)，女性在絕經(jīng)之前會受到雌激素的保護(hù)，從而達(dá)到較好的冠心病調(diào)控效果，為此，有研究者表示絕經(jīng)后女性其冠心病猝死的發(fā)生率與同年齡段男性無較大差異。同時(shí)還可能與男生本身生活習(xí)慣較差有關(guān)[3]，例如：暴飲暴食、嗜酒好煙、好食高油脂高鹽食物，在高壓的生活和工作環(huán)境下，長時(shí)間缺乏運(yùn)動(dòng)，情緒暴躁，故更容易給心臟造成負(fù)荷，從而增加猝死風(fēng)險(xiǎn)。針對發(fā)病年齡，國外研究者指出，冠心病猝死群體的年齡多在67.35歲左右，較之本研究結(jié)果明顯更大，這可能是由于本次收集的材料中30歲以下標(biāo)本總量非常少，加之地域和飲食差異所致[4]。為此，不同地區(qū)冠心病猝死存在明顯的年齡段差異，故各個(gè)地區(qū)應(yīng)當(dāng)結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況進(jìn)行調(diào)查，以便做好早期預(yù)防。

3.2冠心病猝死職業(yè)、季節(jié)、誘因特點(diǎn)

本組資料中，冠心病猝死農(nóng)民的占比最高，達(dá)到了65.71%，其次為個(gè)體戶占17.14%。這可能與我國本身屬于農(nóng)業(yè)大國有關(guān)，而內(nèi)蒙古本身經(jīng)濟(jì)相對落后，導(dǎo)致參與農(nóng)牧的群體占據(jù)了較大了的比例，而農(nóng)民本身受到的教育程度相對較低，從事的體力勞動(dòng)與勞動(dòng)強(qiáng)度也相對更大，經(jīng)濟(jì)收入明顯更少，故普遍表現(xiàn)出缺乏自我保健意識，即便是出現(xiàn)了一些癥狀也不會及時(shí)就醫(yī)，導(dǎo)致病情無法控制，在情緒波動(dòng)時(shí)，就形成刺激，引起猝死[5]。但通過統(tǒng)計(jì)結(jié)果來看，冠心病猝死與季節(jié)無較大關(guān)聯(lián)系，盡管1-3月份的發(fā)病率最高，但實(shí)際上各季度的死亡率并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但可以引起重視的是，1-3月是內(nèi)蒙古較為寒冷的時(shí)期，寒冷會導(dǎo)致血管收縮引發(fā)痙攣，造成本就粥樣硬化的狹窄冠脈進(jìn)一步加劇，冠脈供應(yīng)的血流也在隨之減少，造成了心肌細(xì)胞缺血缺氧壞死，患者表現(xiàn)出心肌梗死或者心絞痛的情況相對其他季節(jié)更高，身體內(nèi)的血液流速減緩，建議引起血液黏稠，造成血栓誘發(fā)死亡[6]。根據(jù)調(diào)查結(jié)果來看，爭執(zhí)撕扯死亡占52.38%，這主要是由于爭執(zhí)撕扯會激發(fā)情緒波動(dòng)，導(dǎo)致心臟受到刺激，導(dǎo)致急性心肌缺血引起死亡。而爭執(zhí)撕扯也是本中心所接受的猝死鑒別最多的案例。

3.3冠心病猝死患者病理學(xué)

根據(jù)病理結(jié)果來看，左前降支狹窄是最主要冠脈病變特點(diǎn)，占97.14%，其次為右冠脈占79.05%;而左前降支狹窄主要集中在III級與IV級，右冠脈則主要集中在III級與IV級。同時(shí)斑塊VI型是本組資料中最多見并且發(fā)生率最高的斑塊類型，其屬于復(fù)合型病變，而單純鈣化與血栓是最主要的斑塊狹窄并發(fā)癥。這就表明冠心病猝死患者在發(fā)病之前就已經(jīng)表現(xiàn)出血管病變特點(diǎn)。左前降支IV級合并右冠IV級、左前降支IV級合并右冠III級、左前III級合并右冠III級是最主要的合并情況，這與前面的復(fù)合型統(tǒng)計(jì)結(jié)果一致。當(dāng)死者本身表現(xiàn)出不同程度的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化特征時(shí)，當(dāng)其在遭受刺激時(shí)，就會導(dǎo)致其冠脈痙攣加重狹窄問題，病變的心肌無法承受交感神經(jīng)興奮而帶來的負(fù)荷，進(jìn)而誘發(fā)急性心肌缺血、急性心力衰竭等，致使心肌對兒茶酚胺的敏感度隨之升高，造成心率失常、心臟驟停引起冠心病猝死[7]。為此，日常應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對心血管疾病的篩查，并做好相應(yīng)的早期防護(hù)工作，特別是針對中年男性群體、高血壓患者，應(yīng)當(dāng)保持良好的生活習(xí)慣，避免情緒激動(dòng)，以免引起嚴(yán)重后果[8]。

3.4冠心病猝死法醫(yī)病理學(xué)鑒定需要注意的問題

根據(jù)本研究結(jié)果來看，針對冠心病猝死案例應(yīng)當(dāng)重視起以下幾點(diǎn)問題，即（1）盡可能地詳細(xì)的收集死者的各方面資料，包括基礎(chǔ)疾病、死亡時(shí)間、場所、誘發(fā)原因、病歷資料等，系統(tǒng)的整理病理學(xué)檢驗(yàn)資料和尸體解剖證據(jù)，以便為鑒別診斷提供參考。（2）針對病理學(xué)檢查和解剖檢查后并未發(fā)現(xiàn)病因的案例，應(yīng)當(dāng)對其死前、死亡經(jīng)過以及死亡癥狀進(jìn)行了解，排除其他非心源性疾病死亡情況，即可考慮為冠心病猝死[9]。（3）根據(jù)最近的調(diào)查資料顯示，冠心病猝死與心肌細(xì)胞凋亡、心肌縫隙連接蛋白含量等生物學(xué)指標(biāo)也存在相關(guān)性[10]，為此，在進(jìn)行法醫(yī)病理學(xué)分析期間，可以引入新的分子生物學(xué)指標(biāo)檢測，以便提高鑒別準(zhǔn)確性。

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