PNAM聯(lián)合改良Millard術(shù)式對(duì)單側(cè)完全性唇裂患兒鼻唇畸形的修復(fù)效果研究

馬雪芳 柳新華 侯春林

[摘要]目的：探究鼻牙槽塑形矯治器（PNAM）聯(lián)合改良Millard術(shù)式對(duì)單側(cè)完全性唇裂患兒鼻唇畸形的修復(fù)效果。方法：選取筆者醫(yī)院2018年7月-2020年3月收治的180例單側(cè)完全性唇裂患兒，隨機(jī)分為對(duì)照組（n=90）和觀察組（n=90），對(duì)照組行Millard手術(shù)治療，觀察組行Millard手術(shù)+PNAM治療，分別比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、唇高、唇長、鼻底寬度、鼻小柱高度、牙槽骨裂隙、上唇裂隙及并發(fā)癥。結(jié)果：術(shù)后觀察組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后兩組唇高及鼻底寬度均顯著下降，唇長及鼻小柱高度均顯著上升（P<0.05），且觀察組的唇高及鼻底寬度顯著低于對(duì)照組，唇長及鼻小柱高度顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。術(shù)后兩組牙槽骨裂隙，上唇裂隙均明顯下降，且觀察組牙槽骨及上唇裂隙顯著低于對(duì)照組（P<0.05）;兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：采用PNAM聯(lián)合改良Millard術(shù)式治療單側(cè)完全性唇裂患兒可有效縮短手術(shù)時(shí)間，改善患兒鼻唇畸形，美學(xué)修復(fù)效果顯著。

[關(guān)鍵詞]鼻牙槽塑形矯治器;Millard術(shù)式;單側(cè)完全性唇裂;鼻唇畸形;修復(fù)效果

[中圖分類號(hào)]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2022）02-0085-04

Effect of Pnam Combined with Improved Millard Operation on the Repair of Nasolabial Deformity in Children with Unilateral Complete Cleft Lip

MA Xuefang，LIU Xinhua，HOU Chunlin

（Department of Oral and Maxillofacial Surgery，Jinzhong First People's Hospital，Jinzhong 030600，Shanxi，China）

Abstract： Objective To explore the effect of presurgical nasal molding （PNAM） combined with improved Millard operation on the repair of nasolabial deformities in children with unilateral complete cleft lip. Methods 180 childrens with unilateral complete cleft lip treated in our hospital from July 2018 to March 2020 were randomly divided into control group （n=90） and observation group （n=90）. The control group was treated with Millard operation and the observation group was treated with Millard operation + PNAM. The operation time， intraoperative bleeding， lip height， lip length， nasal fundus width， columella height， alveolar bone fissure Upper lip fissure and complications. Results Postoperatively， the operative time and intraoperative bleeding in the observation group were significantly lower than those in the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）. The lip height and nasal floor width decreased significantly in both groups， and the lip length and nasal columella height increased significantly in both groups （P<0.05）， and the lip height and nasal floor width in the observation group were significantly lower than those in the control group， and the lip length and nasal columella height were significantly higher than those in the control group （P<0.05）. The alveolar fissure and upper lip fissure in both groups The postoperative alveolar bone fissure and upper lip fissure in both groups decreased significantly， and the alveolar bone and upper lip fissure in the observation group were significantly lower than those in the control group （P<0.05）. The difference in the incidence of complications between the two groups was not statistically significant （P>0.05）. Conclusion The PNAM combined with improved Millard operation in the treatment of children with unilateral complete cleft lip can effectively shorten the operation time， improve the nasolabial deformities of the children， and have a significant aesthetic repair effect.

Key words： nasoalveolar contouring orthosis; Millard procedure; unilateral complete cleft lip; nasolabial deformity; restoration results

唇裂為顱面部先天性畸形之一，常因胚胎發(fā)育異常引起，單側(cè)完全性唇裂患兒常伴隨不同程度的鼻部畸形，其畸形程度與患兒唇裂的嚴(yán)重程度密切相關(guān)[1-2]。由于唇裂易給患兒帶來心理傷害，因此多在幼童時(shí)期采取手術(shù)治療，Millard術(shù)式為單側(cè)唇裂患兒常用手術(shù)修復(fù)方式，效果顯著[3]。相關(guān)研究顯示[4]，術(shù)前鼻牙槽塑形矯治器（presurgical nasal molding， PNAM）最早于1999年由Grayson BH提出，可促進(jìn)患兒唇部閉合，改善鼻部對(duì)稱，使側(cè)軟骨、上頜骨及周圍軟組織逐漸恢復(fù)至正常解剖位置，幫助塑形。由于PNAM聯(lián)合手術(shù)治療單側(cè)唇裂患兒相關(guān)文獻(xiàn)較少，該聯(lián)合模式也尚未引起重視。基于此，本研究采取Millard術(shù)式結(jié)合PNAM對(duì)單側(cè)完全性唇裂患兒進(jìn)行修復(fù)，旨在評(píng)估其臨床效果，具體報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：經(jīng)筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取2018年7月-2020年3月筆者科室收治的180例單側(cè)完全性唇裂患兒為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組90例，男童48例，女42例;年齡0.7～6.1歲，平均年齡（2.67±0.92）歲;前唇短小33例，前唇組織較多36例，以上兩種情況都有者21例。觀察組90例，男45例，女45例;年齡0.6～5.8歲，平均年齡（2.71±0.89）歲;前唇短小33例，前唇組織較多35例，以上兩種情況都有者22例。兩組基礎(chǔ)資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合單側(cè)完全性唇裂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];②初次治療;③對(duì)手術(shù)耐受者;④實(shí)驗(yàn)室檢查血象正常;⑤患兒及其家屬無認(rèn)知或精神障礙;⑥臨床資料完整;⑦患兒及其家屬知情并簽署同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能障礙;②易過敏體質(zhì);③肝腎等臟器功能障礙;④患先心病;⑤雙側(cè)完全性唇裂;⑥合并其他顱面畸形者;⑦依從性差者。

1.3 方法：兩組患兒均行改良Millard術(shù)，觀察組則在改良Millard術(shù)前行PNAM。

1.3.1 改良Millard術(shù)方法：氣管插管后患兒行全身復(fù)合靜脈麻醉，對(duì)唇裂患兒進(jìn)行矯正。矯正要求：點(diǎn)1為健側(cè)唇峰，點(diǎn)2為人中切跡，點(diǎn)3為健側(cè)裂隙唇峰點(diǎn)，要求點(diǎn)1-2點(diǎn)之間的距離與2-3點(diǎn)的距離相同。點(diǎn)4處于患側(cè)唇的厚薄轉(zhuǎn)折處，盡量令該點(diǎn)至側(cè)口角長度與健側(cè)口角長度一樣。點(diǎn)5則處于偏健側(cè)鼻小柱根部，要注意3-5點(diǎn)弧線的方向需與重建的人中嵴一致，根據(jù)點(diǎn)3的下降程度確定X點(diǎn)的位置，沿點(diǎn)5位置向其外下方延伸，但不可越過人中嵴（健側(cè)）。鼻底部位定點(diǎn)6和7。盡量令4-7點(diǎn)沿紅唇緣成弧線。將鼻翼底部異常附著的肌肉切開，解除鼻翼軟骨異常附著粘連，令鼻翼懸吊，行貫穿式縫合，從而矯正患兒鼻唇畸形。見圖1。

1.3.2 PNAM：矯正前首先?？漆t(yī)生要熟悉患兒基本病情，并為其制定術(shù)前的PNAM及具體手術(shù)計(jì)劃，詳細(xì)為家屬講解PNAM及預(yù)想的效果，令家屬積極配合治療;采用印模材料（海藻酸鈉）在患兒口腔內(nèi)印模并制作工作模型（注意要設(shè)計(jì)矯正期間嬰兒牙槽嵴的生長空間）;采用聚合樹脂制造PNAM器具（鼻支架及口腔成形假體），首先在嬰兒的面部應(yīng)用手術(shù)膠帶，塑造牙槽的肌肉帶并放置顎部裝置，7 d后檢查裝置合適度，再加入鼻球塑造鼻穹隆及軟骨，待球上皮膚輕微泛白時(shí)將顎部裝置固定在上唇上，每半個(gè)月調(diào)整一次成型板，幫助減少牙槽間隙，將鼻球放入鼻孔內(nèi)部，提起鼻孔并將外側(cè)軟格塑形成為正常鼻翼。注意1天換1次繃帶，除清潔期間所有裝置均保持原位置不變。修復(fù)手術(shù)完成時(shí)，持續(xù)戴鼻膜6個(gè)月保持形態(tài)，以減少彈性回縮。見圖2。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 圍術(shù)期情況：比較兩組患兒手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量。

1.4.2 唇部情況：比較兩組手術(shù)前后的唇高及唇長。

1.4.3 鼻部情況：比較兩組手術(shù)前后的鼻底寬度及鼻小柱高度等。

1.4.4 比較兩組手術(shù)前后的牙槽骨及上唇裂隙。

1.4.5 并發(fā)癥：比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，如切口裂開、淺表皮膚損傷、鼻部糜爛、術(shù)后畸形等現(xiàn)象。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：選取SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理分析數(shù)據(jù)，術(shù)后并發(fā)癥等計(jì)數(shù)資料（n和%）采用卡方檢驗(yàn);手術(shù)前后唇高、唇長、鼻低寬、鼻小柱高度、牙槽骨及上唇裂隙等計(jì)量資料采用xˉ±s表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05即差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期情況：觀察組手術(shù)時(shí)間為（37.23±6.87）min，對(duì)照組手術(shù)時(shí)間為（39.83±7.57）min;觀察組術(shù)中出血量為（8.03±2.77）ml，對(duì)照組術(shù)中出血量為（8.63±3.09）ml，觀察組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量均顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 唇部情況：術(shù)后兩組唇高均顯著下降，唇長均顯著增加，且觀察組的唇高顯著低于對(duì)照組，唇長顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 鼻腔結(jié)果：術(shù)后兩組鼻小柱高度均明顯上升，鼻底寬度則明顯下降，且觀察組的鼻小柱高度顯著高于對(duì)照組，鼻底寬度顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.4 牙槽骨及上唇裂隙：術(shù)后兩組牙槽骨裂隙，上唇裂隙均明顯下降，且觀察組牙槽骨裂隙、上唇裂隙顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.5 并發(fā)癥：觀察組出現(xiàn)切口裂開1例、淺表皮膚損傷3例、術(shù)后畸形2例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%;對(duì)照組出現(xiàn)切口裂開1例、淺表皮膚損傷4例、術(shù)后畸形2例、鼻部糜爛3例，發(fā)生率為11.11%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.098，P=0.295）。

3? 討論

唇裂是先天性畸形疾病，隨著醫(yī)療水平提高，家屬對(duì)患兒修復(fù)效果的要求也逐漸變高。完全性唇裂指的是患兒從上唇（紅唇緣）開始完全裂開至鼻底部的組織，主要表現(xiàn)為鼻小柱變短及前鼻棘偏健側(cè)，鼻尖塌陷偏患側(cè)等[6-8]。目前改良的Millard手術(shù)可有效避免術(shù)后唇部及鼻翼切口處的瘢痕，縮短上唇的切口線，使切口更為隱蔽，已成為修復(fù)單側(cè)唇裂的主要術(shù)式[9-10]。PNAM是一種新型改良方式，有助于患兒修復(fù)前準(zhǔn)備，不僅可塑造牙槽段，還可有效解決鼻部畸形問題，重新定位鼻軟骨并延長缺損的鼻小柱[11-12]?；诖?，本研究在行手術(shù)修復(fù)前予以PNAM干預(yù)，以期達(dá)到理想效果。

本研究以改良Millard式術(shù)為對(duì)照組，以PNAM聯(lián)合改良Millard為觀察組。研究結(jié)果表明觀察組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量顯著低于對(duì)照組，且觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為5.36%，對(duì)照組為8.93%，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示PNAM聯(lián)合改良Millard式術(shù)可有效縮短手術(shù)時(shí)間，降低術(shù)中出血量，且不會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生率。分析是因?yàn)樾g(shù)前采用PNAM可以有效減少牙槽的裂隙，幫助矯正畸形唇鼻畸形，促使牙弓恢復(fù)正常功能，在行修復(fù)術(shù)時(shí)幫助恢復(fù)鼻翼肌束及口輪匝肌的解剖位置，方便醫(yī)生行手術(shù)時(shí)進(jìn)行解剖和標(biāo)記，為行改良Millard做有效鋪墊，從而縮短手術(shù)進(jìn)程，降低術(shù)后鼻唇畸形發(fā)生率[13]。

相關(guān)研究報(bào)道[14]，采用PNAM可明顯改善穹頂凹陷、鼻小柱缺陷及鼻中隔的偏斜。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后兩組唇高、鼻底寬度、牙槽骨裂隙及上唇裂隙均顯著下降，唇長及鼻小柱高度均顯著上升，且觀察組唇高、鼻底寬度、牙槽骨裂隙均上唇裂隙顯著低于對(duì)照組，唇長及鼻小柱高度顯著高于對(duì)照組。提示采用PNAM聯(lián)合改良Millard式術(shù)效果明顯，術(shù)后患兒唇高、唇長、鼻底寬度及鼻小柱高度均已接近正常兒童。鄒克強(qiáng)[15]通過分析PNAM對(duì)單側(cè)完全性唇裂患兒術(shù)后鼻腔對(duì)稱影響，指出PNAM作為術(shù)后的早期復(fù)制治療手段，可有效改善患兒鼻軟骨及鼻軟組織畸形，提高鼻唇復(fù)合體的美學(xué)效果，且術(shù)后不需要進(jìn)一步通過鼻整形術(shù)來幫助脫位的軟骨復(fù)位。

筆者發(fā)現(xiàn)有些客觀因素會(huì)影響修復(fù)效果，上唇部長時(shí)間處于緊張狀態(tài)，影響上頜前部發(fā)育，從而出現(xiàn)反頜畸形。且修復(fù)單側(cè)唇裂的功能性時(shí)，重建口輪匝肌則是至關(guān)重要的，如不完整恢復(fù)其環(huán)狀結(jié)構(gòu)，則難以確保組織之間的協(xié)調(diào)性。另外單一的手術(shù)治療難以讓修復(fù)效果達(dá)到預(yù)期，術(shù)前對(duì)患兒行PNAM，不僅可減少牙槽裂隙，也可避免患兒舌體卷入裂隙，在一定程度降低手術(shù)難度，優(yōu)化術(shù)后效果，加快治療進(jìn)度，減輕患兒痛苦。

綜上所述，采用PNAM聯(lián)合改良Millard術(shù)式修復(fù)單側(cè)完全性唇裂患兒鼻唇畸形，可降低手術(shù)難度，縮短進(jìn)程，改善患兒鼻唇畸形嚴(yán)重程度，美學(xué)效果顯著。

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[收稿日期]2021-05-31

本文引用格式：馬雪芳，柳新華，侯春林.PNAM聯(lián)合改良Millard術(shù)式對(duì)單側(cè)完全性唇裂患兒鼻唇畸形的修復(fù)效果研究[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2022，31（2）：85-88.

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