影響新生兒出生狀況的孕晚期超聲指標(biāo)多因素臨床研究

王國(guó)緯 李逗 霍曉娜

超聲檢查目前在產(chǎn)科臨床工作中應(yīng)用廣泛，是一種比較常見(jiàn)的檢查方法，因其無(wú)放射線(xiàn)，對(duì)產(chǎn)婦及胎兒無(wú)傷害，價(jià)格低廉，易于重復(fù)，是了解宮腔內(nèi)胎兒情況的首選檢查方法，幾乎普遍適用于所有孕婦，超聲的普遍使用，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒及其附屬物異常，對(duì)改變不良妊娠結(jié)局有著重要作用，有利于優(yōu)生優(yōu)育，進(jìn)一步提高人口素質(zhì)[1]。伴隨經(jīng)濟(jì)及社會(huì)的發(fā)展，對(duì)生活的要求也在進(jìn)步著，尤其是看重優(yōu)生優(yōu)育，對(duì)家庭新生兒的要求也較高。因此早期發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)異常并及時(shí)干預(yù)為努力的目標(biāo)[2]。超聲適用于妊娠的每個(gè)時(shí)期，評(píng)估新生兒出生狀況，主要是孕晚期超聲(>孕28周)，不僅可以排查胎兒有無(wú)畸形，又可以監(jiān)測(cè)胎兒在子宮內(nèi)的生長(zhǎng)發(fā)育情況，羊水、血流、胎心率及胎盤(pán)等胎兒附屬物的情況，孕晚期超聲還可以查看胎兒數(shù)量、姿勢(shì)、胎方位、粗略估測(cè)胎兒孕周等[3]。其異常指標(biāo)為早期的臨床干預(yù)提供重要資料。而及時(shí)的干預(yù)措施是降低新生兒不良結(jié)局的關(guān)鍵所在[4]。正確的分析超聲中各指標(biāo)的臨床意義，有利于進(jìn)一步提高新生兒存活率及改善預(yù)后不良結(jié)局，隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)發(fā)展，超聲檢查在各個(gè)臨床科室的廣泛應(yīng)用，尤其是在婦產(chǎn)科相關(guān)的檢查中，具有不可替代的作用[5]。產(chǎn)科屬于高風(fēng)險(xiǎn)科室，產(chǎn)科醫(yī)生肩負(fù)著產(chǎn)婦及胎兒安全的雙重責(zé)任，肩負(fù)著家庭幸福美滿(mǎn)的責(zé)任，新生兒的出生狀況對(duì)其自身及家庭以及社會(huì)都有著重要影響，如果孕晚期超聲各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)新生兒出生狀況進(jìn)行預(yù)測(cè)和分析，便可改善其存活和預(yù)后情況，因此，本篇文章選取我院近半年來(lái)分娩的孕產(chǎn)婦，比較非正常新生兒與正常新生兒其孕晚期胎兒超聲指標(biāo)的不同。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將在我院2020年12月至2021年6月分娩的孕產(chǎn)婦1 250例，以出生后胎兒體重分為巨大兒組(體重>4 000 g)，正常體重組(2 500～4 000 g)，低體重兒組(<2 500 g)。3組年齡、孕周、孕前BMI的相關(guān)資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。1 250例產(chǎn)婦按照胎兒出生后Apgar評(píng)分分組，低評(píng)分組(<8分)，評(píng)分正常組(8～10分)。2組產(chǎn)婦產(chǎn)婦的年齡、孕周孕前BMI的相關(guān)資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1、2。

表1 3組產(chǎn)婦基本情況比較

表2 2組產(chǎn)婦基本情況比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～40周歲；孕周30～42周，單胎妊娠；婚前月經(jīng)規(guī)則，末次月經(jīng)明確，無(wú)妊娠期毒物、農(nóng)藥、放射線(xiàn)及禁忌藥等接觸史,產(chǎn)前超聲未提示胎兒存在結(jié)構(gòu)畸形，胎兒無(wú)染色體異常。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：孕產(chǎn)婦在我院產(chǎn)檢但未在我院進(jìn)行分娩；分娩過(guò)程中造成胎兒損傷、窒息等情況。

1.3 檢查方法 應(yīng)用 Philips IU22 型彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行檢測(cè)診斷，選擇腹部凸型探頭，探頭頻率在3.0～5.0 MHz。以晚孕期最后一次超聲(一般為結(jié)束分娩前7 d內(nèi))檢查結(jié)果為評(píng)價(jià)指標(biāo)：檢查的主要項(xiàng)目包括:胎方位、雙頂徑、腹圍、股骨長(zhǎng)、心率、羊水深度、羊水指數(shù)、胎盤(pán)成熟度，胎兒超聲生理物理評(píng)分(BPS)，監(jiān)測(cè)大腦中動(dòng)脈及臍動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)，測(cè)定臍動(dòng)脈 S/D比值及阻力指數(shù)(resistance index，RI)；記錄大腦中動(dòng)脈RI及S/D值。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 羊水指數(shù)(4個(gè)象限羊水總數(shù))：羊水指數(shù)≤5 cm，為羊水過(guò)少，羊水指數(shù)≥25 cm，為羊水過(guò)多。

1.4.2 血流參數(shù)：孕周超過(guò)37周后臍血流S/D一般不超過(guò)2.5，S/D≥3.0，或者臍動(dòng)脈舒張期血流頻譜缺失、反向，都可以判斷為臍動(dòng)脈血流頻譜異常，胎兒宮內(nèi)可能缺氧。

1.4.3 胎心率：正常數(shù)值為110～160次/min，胎心率>180次/min，或者胎心率持續(xù)<110次/min，提示可能胎兒宮內(nèi)缺氧。

1.4.4 胎兒超聲生物物理評(píng)分：8分為滿(mǎn)分，而其中的4分為臨界分?jǐn)?shù)，其中以≤4 分則表示胎兒的宮內(nèi)發(fā)育的情況不良或者胎兒宮內(nèi)缺氧。

2 結(jié)果

2.1 巨大兒組、正常體重組和低體重兒組產(chǎn)婦合并癥比較 巨大兒組產(chǎn)婦合并糖尿病的發(fā)生率明顯高于正常體重組和低體重組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而低體重兒組產(chǎn)婦合并高血壓的發(fā)生率亦明顯高于其他2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，低體重兒組和巨大兒組其他妊娠合并癥的發(fā)生率亦高于正常體重組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 3組產(chǎn)婦妊娠合并癥比較 例(%)

2.2 巨大兒組、正常體重組和低體重兒組新生兒相關(guān)資料及超聲檢查指標(biāo)比較 低體重組新生兒在娩出時(shí)體重低于正常，除了和孕周有一定的關(guān)系，與臍動(dòng)脈的S/D及大腦中動(dòng)脈的S/D、RI、PI指標(biāo)亦有一定的關(guān)系，低體重兒組臍動(dòng)脈的S/D比同孕周高，而大腦中動(dòng)脈的S/D、RI、PI指標(biāo)低于正常體重組和巨大兒組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，低體重兒組羊水過(guò)少的發(fā)生率較其他2組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而巨大兒組羊水過(guò)多的發(fā)生率較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 3組患新生兒相關(guān)資料及超聲檢查指標(biāo)比較

2.3 低評(píng)分組和正常評(píng)分組2組產(chǎn)婦合并癥的比較 低評(píng)分組產(chǎn)婦合并糖尿病、高血壓、甲狀腺疾病、心臟病、子宮畸形的發(fā)生率明顯高于評(píng)分正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組產(chǎn)婦基本情況比較 例(%)

2.4 低評(píng)分組和正常評(píng)分組新生兒相關(guān)資料及超聲檢查指標(biāo)比較 孕晚期超聲檢查中，低評(píng)分組胎兒的臍動(dòng)脈S/D指標(biāo)≥3.0的產(chǎn)婦較多，羊水過(guò)多或者過(guò)少的發(fā)生率較高與評(píng)分正常組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，低評(píng)分組BPS較低，一般≤4分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表6。

表6 2組新生兒相關(guān)資料及超聲檢查指標(biāo)比較 例(%)

3 討論

隨著社會(huì)的發(fā)展，國(guó)家為提高人口出生率，國(guó)家全面開(kāi)放二胎，導(dǎo)致高齡產(chǎn)婦比例增加，也導(dǎo)致了妊娠合并癥明顯的增加[6]。而非正常妊娠結(jié)局的發(fā)生，對(duì)新生兒、產(chǎn)婦、家庭乃至社會(huì)都可能產(chǎn)生一定的影響，在我國(guó)，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，出生缺陷占全年出生人口4%～6%[7]。因此做好孕產(chǎn)婦保健、保證優(yōu)生優(yōu)育顯得尤為重要，孕晚期超聲檢查的相關(guān)指標(biāo)在一定程度上可以反映胎兒在母體宮內(nèi)的狀況，為臨床早期干預(yù)提供有價(jià)值的信息。

羊水指數(shù)為妊娠晚期超聲檢查常規(guī)測(cè)量指標(biāo)，母體子宮內(nèi)的羊水為胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育提供了基本的條件。妊娠晚期羊水指數(shù)≤5 cm為羊水過(guò)少;羊水指數(shù)≥25 cm，為羊水過(guò)多。羊水過(guò)多和過(guò)少都會(huì)對(duì)新生兒產(chǎn)生一定的影響。妊娠晚期羊水量少組宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息、羊水糞染、新生兒吸入性肺炎的發(fā)生率比正常對(duì)照組明顯高，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[8]。羊水過(guò)少與胎兒畸形和其他不良的圍產(chǎn)期結(jié)局有關(guān)；羊水過(guò)多出現(xiàn)胎兒窘迫、NICU轉(zhuǎn)入率及巨大兒發(fā)生率均高于正常對(duì)照組[9]，筆者認(rèn)為，羊水量多或過(guò)少均會(huì)增加呼吸窘迫的發(fā)生率，羊水過(guò)多可能出現(xiàn)肺部發(fā)育不成熟、濕肺、肺透明膜病等，而羊水過(guò)少導(dǎo)致胎兒肺發(fā)育不良，造成新生兒肺不張、肺炎等。妊娠晚期產(chǎn)婦異常的羊水指數(shù)與其新生兒出生情況之間存在一定的關(guān)聯(lián)性，當(dāng)產(chǎn)婦合并一些妊娠期疾病時(shí)，應(yīng)警惕孕期有無(wú)羊水量異常，如產(chǎn)婦合并高血壓、甲狀腺疾病時(shí)易合并羊水過(guò)少，產(chǎn)婦合并糖尿病時(shí)羊水量容易過(guò)多，超聲提示羊水量異常應(yīng)提高警惕，可能威脅、圍生兒生命及預(yù)后情況，臨床上應(yīng)給予關(guān)注[10]。

胎兒血流參數(shù)的監(jiān)測(cè)也是孕晚期反應(yīng)胎兒宮內(nèi)狀況的一個(gè)重要指標(biāo)，如臍血流S/D比值過(guò)高、大腦中動(dòng)脈S/D比值過(guò)低，都有可能提示胎兒宮內(nèi)缺氧，需要及時(shí)處理，從而為臨床提供較有價(jià)值的參考信息[11]。一般足月妊娠的胎兒臍血流S/D≤3.0，>3.0或舒張期臍血流消失或反向，可判定為胎兒臍動(dòng)脈血流頻譜異常，提示胎兒可能宮內(nèi)缺氧[12]，因胎兒宮內(nèi)缺氧，為保證胎兒大腦等重要臟器供氧，胎兒大腦中動(dòng)脈S/D、PI、RI會(huì)代償性的降低。其血流參數(shù)異常的產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫、生長(zhǎng)受限、圍產(chǎn)兒不良妊娠結(jié)局均明顯增高[13]。正常胎心率一般是110～160次/min，胎兒宮內(nèi)缺氧時(shí)，胎心可持續(xù)>180次/min或持續(xù)<110次/min。

胎盤(pán)成熟度也是超聲檢查的常規(guī)項(xiàng)目，胎盤(pán)成熟度分為0級(jí)、Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)，一般孕周越小胎盤(pán)級(jí)別越低，28周以前，胎盤(pán)一般為0級(jí)，Ⅱ級(jí)胎盤(pán)一般提示胎盤(pán)已經(jīng)成熟，如果胎盤(pán)超過(guò)Ⅲ級(jí)，提示可能胎盤(pán)老化，功能不良，有研究表明在Ⅲ級(jí)組胎盤(pán)中，臍血流S/D值有可能更高；死胎、低出生體重量?jī)号cⅢ級(jí)胎盤(pán)有關(guān)[14]。

胎兒超聲生物物理評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：(1)胎兒呼吸樣運(yùn)動(dòng)：在整個(gè)的監(jiān)測(cè)中，10 min內(nèi)至少有1次持續(xù)時(shí)間>60 s的呼吸運(yùn)動(dòng)為2分；10 min內(nèi)≥1 次，持續(xù)時(shí)間<60 s為1分；無(wú)為0分。(2)胎動(dòng)：10 min內(nèi)出現(xiàn)>3次的大幅度的活動(dòng)為2分；10 min內(nèi)出現(xiàn)1～2次為1分；無(wú)為0 分。(3)肌張力：胎兒肢體或脊柱至少有1 次伸張并恢復(fù)原樣或胎處于良好的屈張狀態(tài)為2分；有1 次活動(dòng)但不恢復(fù)原樣為1 分；無(wú)為0分。(4)羊水量(AFI)：羊水量最大垂直徑線(xiàn)>3.0 cm為 2分； 2.0～3.0 cm為1分； <2.0 cm則為0分。8分為滿(mǎn)分，而4分為臨界分?jǐn)?shù)，其中以≤4 分則可能提示胎兒宮內(nèi)狀況不良[15]。本研究通過(guò)對(duì)孕晚期超聲監(jiān)測(cè)的胎兒及附屬物的各項(xiàng)指標(biāo)如：胎心率、臍動(dòng)脈S/D、胎兒大腦中動(dòng)脈、羊水、生物物理評(píng)分等，與新生兒的出生狀況做了相關(guān)性分析，判斷超聲異常指標(biāo)與新生兒出生狀況的相關(guān)性，以明確各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)于預(yù)測(cè)新生兒出生狀況的意義，為早期臨床干預(yù)提供重要依據(jù)。

本研究采取大樣本數(shù)據(jù)分析研究的方法，回顧性分析孕晚期產(chǎn)婦超聲檢查的多個(gè)指標(biāo)因素和新生兒的出生狀況，通過(guò)晚孕期超聲異常指標(biāo)與新生兒出生狀況的相關(guān)性分析，來(lái)判斷超聲各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)新生兒出生狀況的意義[16-18]，為新生兒的健康狀況早了解、早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防提供了有力的臨床證據(jù)。