皮內(nèi)針聯(lián)合經(jīng)顱磁刺激在腦卒中后吞咽障礙患者中的應(yīng)用效果

吳 琦 肖洪波 龔悅誠(chéng) 儲(chǔ)著紅

1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，安徽合肥 230031；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸康復(fù)一科，安徽合肥 230031

腦卒中在臨床上十分多見(jiàn)， 該病具有發(fā)病率高、致殘率高、復(fù)發(fā)率高等特點(diǎn)[1]，對(duì)患者的生命安全與生活質(zhì)量構(gòu)成了巨大的威脅。卒中后患者的功能障礙主要表現(xiàn)造感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、吞咽、言語(yǔ)、認(rèn)知等方面[2-3]。其中吞咽功能障礙在卒中恢復(fù)期的發(fā)生率為30%～40%，而急性期可高達(dá)60%[4]。 吞咽障礙會(huì)導(dǎo)致患者飲食嗆咳的發(fā)生，提升吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)[5]。目前針對(duì)腦卒中后吞咽障礙的治療，臨床上多選用康復(fù)訓(xùn)練，但對(duì)部分吞咽功能嚴(yán)重障礙的患者來(lái)說(shuō)，單純的吞咽康復(fù)訓(xùn)練很難獲得滿意的療效[6]。 皮內(nèi)針具有針體細(xì)小，治療時(shí)少有痛感， 易讓患者接受的特點(diǎn)并且安全性高[7]。有研究表明， 皮內(nèi)針對(duì)于卒中后吞咽功能的恢復(fù)有一定的促進(jìn)作用[8]。 而經(jīng)顱磁刺激（transcranial magnetic stimulation，TMS） 作為一種無(wú)創(chuàng)電刺激的方法，以其對(duì)患者侵入程度低，對(duì)操作者技術(shù)水平依賴程度低等優(yōu)勢(shì)[9]，被大范圍用于卒中后運(yùn)動(dòng)、言語(yǔ)等功能障礙的康復(fù)，且安全性優(yōu)異。本研究以此為基礎(chǔ)，探究皮內(nèi)針與經(jīng)顱磁刺激的聯(lián)合應(yīng)用對(duì)腦卒中后吞咽障礙相關(guān)功能的恢復(fù)情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年6月至2021年2月在安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸康復(fù)一科住院的60 例腦卒中后吞咽功能障礙患者作為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)字表法將60 例患者分為對(duì)照組、皮內(nèi)針組及聯(lián)合組，每組20 例。 三組患者的年齡、 病程與性別等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者及其家屬均知情同意。

表1 三組患者一般資料比較

腦卒中西醫(yī)診斷參照第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的《各項(xiàng)腦血管病診斷要點(diǎn)》[10]：起病急；局灶性神經(jīng)功能缺失， 僅少數(shù)為全面性神經(jīng)功能缺損；癥狀或體征持續(xù)時(shí)間不等；排除血管性病變；經(jīng)腦影像學(xué)確診。

腦卒中中醫(yī)診斷參照《中藥新藥治療中風(fēng)臨床研究技術(shù)指導(dǎo)原則》[11]： 主癥包括偏癱， 言語(yǔ)不利或不語(yǔ)，偏身感覺(jué)異常，口舌歪斜；次癥包括頭痛、眩暈。瞳神變化，飲水發(fā)嗆，共濟(jì)失調(diào)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦卒中的西醫(yī)和中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且有顱腦CT 或MRI 影像支持支持；②病程≤6 個(gè)月；③年齡45～75 歲；④經(jīng)洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定，吞咽障礙在1 級(jí)以上；⑤病情穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：①吞咽障礙由其他疾病引起者；②局部潰瘍、感染或局部占位性病變者；③肺部感染嚴(yán)重、重要臟器功能不全者；④有顱內(nèi)金屬異物、癲癇病史、植入起搏器等經(jīng)顱磁刺激治療的禁忌證者；⑤依從性差或意識(shí)障礙，不能配合本研究治療者。

1.2 方法

三組患者均接受與腦卒中有關(guān)的基礎(chǔ)治療，包括改善腦循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、調(diào)控血壓等。

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組在基礎(chǔ)治療之下行吞咽康復(fù)功能訓(xùn)練，具體操作如下。①發(fā)音訓(xùn)練：盡可能延長(zhǎng)患者發(fā)音氣息，由張口發(fā)單音單字練習(xí)逐漸過(guò)渡到詞語(yǔ)多次反復(fù)實(shí)施。②舌肌、咀嚼肌訓(xùn)練：由康復(fù)治療師對(duì)患者咬肌實(shí)施按摩，同時(shí)進(jìn)行咂嘴、鼓腮等動(dòng)作。 其次，指導(dǎo)患者做伸舌動(dòng)作， 盡力外伸同時(shí)上下左右活動(dòng)。囑咐患者張嘴，治療師用壓舌板對(duì)舌前1/3 處進(jìn)行按壓。 若患者無(wú)法將舌伸出，治療師可將患者舌尖用無(wú)菌紗布包裹，后輕柔牽拉患者舌尖并左右轉(zhuǎn)動(dòng)。 ③咽部冷刺激：使用冷凍棉簽沾取少量水。 刺激患者的軟腭、咽后壁及舌根部位。整個(gè)過(guò)程持續(xù)60 min，1 次/d，5 次/周，療程3 周。

1.2.2 皮內(nèi)針組 皮內(nèi)針組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用皮內(nèi)針，具體操作如下。參照“十一五”規(guī)劃教材《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》[12]的腧穴定位選取廉泉、夾廉泉、風(fēng)府、啞門。 暴露穴位周圍皮膚，常規(guī)消毒，選用0.2×0.6 mm 新型皮內(nèi)針（四川源泉醫(yī)療器械有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：210111），持鑷子夾住一半剝離紙，將無(wú)菌皮內(nèi)針從容器中取出，貼埋在穴位處并按壓粘貼穩(wěn)妥。留針24 h，3 次/周，療程3 周。

1.2.3 聯(lián)合組 聯(lián)合組在皮內(nèi)針組基礎(chǔ)上加用經(jīng)顱磁刺激治療， 采用武漢依瑞德公司生產(chǎn)的經(jīng)顱磁刺激儀，型號(hào)CCY—I，以吞咽中樞在顱骨投影區(qū)為靶刺激點(diǎn)，刺激患側(cè)靶點(diǎn)，將刺激頻率設(shè)置為5 Hz，刺激強(qiáng)度設(shè)置為90%運(yùn)動(dòng)閾值，刺激時(shí)間30 s，刺激間隔3 s，每次1000 個(gè)刺激，1 次/d，5 次/周，療程3 周。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察治療前及治療3 周患者洼田飲水試驗(yàn)（water swallow test，WST）評(píng)分及改良吞咽能力評(píng)價(jià)量表（modified mann assessment of swallowing ability，MMASA）評(píng)分變化。 WST 評(píng)分：觀察患者于端坐位下將30 ml 溫水飲盡所消耗的時(shí)長(zhǎng)及過(guò)程中發(fā)生嗆咳的頻率，共分5 級(jí)，1 級(jí)計(jì)1 分、2 級(jí)計(jì)2 分、3 級(jí)計(jì)3 分，以此類推，分?jǐn)?shù)越高代表吞咽障礙越嚴(yán)重[13]。 MMASA 評(píng)分：包含舌運(yùn)動(dòng)、軟腭、咳嗽反射、呼吸以及舌力量等12 個(gè)評(píng)分項(xiàng)目，總分100 分，分?jǐn)?shù)越低代表吞咽障礙越嚴(yán)重[14]。 三組患者均由同一醫(yī)生給予評(píng)估，評(píng)估醫(yī)生不參與治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析， 計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用LSD-t檢驗(yàn)，三組間比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者治療前后WST 評(píng)分的比較

治療前，三組間WST 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 治療后，三組WST 評(píng)分均低于本組治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，三組WST評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，皮內(nèi)針組與對(duì)照組WST 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，聯(lián)合組WST 評(píng)分低于皮內(nèi)針組與對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 三組患者治療前后WST 評(píng)分的比較（分，±s）

表2 三組患者治療前后WST 評(píng)分的比較（分，±s）

注 與本組治療前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組比較，bP＜0.05；與皮內(nèi)針組比較，cP＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后對(duì)照組皮內(nèi)針組聯(lián)合組F 值P 值20 20 20 4.101±0.643 4.152±0.667 3.948±0.614 0.533 0.586 3.151±0.588a 2.602±0.676a 1.654±0.592abc 29.982＜0.001

2.2 三組患者治療前后MMASA 評(píng)分的比較

治療前，三組MMASA 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，三組MMASA 評(píng)分均高于本組治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 治療后，皮內(nèi)針組MMASA 評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，聯(lián)合組MMASA 評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，聯(lián)合組MMASA 評(píng)分高于皮內(nèi)針組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 三組患者治療前后MMASA 評(píng)分的比較（分，±s）

表3 三組患者治療前后MMASA 評(píng)分的比較（分，±s）

注 與本組治療前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組比較，bP＜0.05；與皮內(nèi)針組比較，cP＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后對(duì)照組皮內(nèi)針組聯(lián)合組F 值P 值20 20 20 67.802±7.021 70.801±6.728 70.046±8.014 0.921 0.402 78.801±7.033a 82.152±8.387ab 89.549±5.911abc 11.739＜0.001

3 討論

在中醫(yī)學(xué)中，卒中后吞咽障礙可歸屬為“類噎膈”“瘖痱”“喉痹”等范疇，常見(jiàn)致病因素為風(fēng)、痰、瘀，病性為本虛標(biāo)實(shí)[15]。 《素問(wèn)·脈解》指出：“內(nèi)奪而厥，即為喑痱”，其病機(jī)為“少陰不至者，即為厥”[16]，《素問(wèn)·骨空論》曰：“督脈者……上貫心后入喉，上頤而環(huán)唇”[17]，明確吞咽功能與任督二脈關(guān)系密切。 有研究表明，針刺對(duì)卒中后吞咽障礙有一定治療效果[18]。 皮內(nèi)針是針刺留針?lè)ǖ难苌?，可以?duì)皮膚及絡(luò)脈形成長(zhǎng)久且平穩(wěn)的刺激，其針對(duì)卒中康復(fù)的機(jī)制可能是有利于促進(jìn)腦部血流，提升大腦興奮性，加快中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)[19]。 廉泉及夾廉泉定位均在咽喉，在該處埋針會(huì)不斷產(chǎn)生刺激從而有利于吞咽肌群的收縮[20]。 風(fēng)府、啞門靠近腦干吞咽中樞，在此處進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)刺激有利于加強(qiáng)吞咽反射，推動(dòng)吞咽功能康復(fù)[21]。 并且，皮內(nèi)針治療過(guò)程不僅不會(huì)對(duì)患者日常生活及其他治療，而且能配合其他治療。

吞咽是一種繁雜的神經(jīng)反射活動(dòng)，依靠神經(jīng)系統(tǒng)不同層面的協(xié)調(diào)，該過(guò)程任意一環(huán)出現(xiàn)問(wèn)題均會(huì)引起吞咽困難[22]。 卒中后皮質(zhì)及皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)損傷導(dǎo)致吞咽相關(guān)神經(jīng)元及傳導(dǎo)通路破壞， 從而出現(xiàn)吞咽障礙，此外扣帶回、內(nèi)囊、基底節(jié)、丘腦、腦干等部位和吞咽高度相關(guān)[23]。TMS 刺激產(chǎn)生的磁信號(hào)能夠沒(méi)有損失地通過(guò)顱骨抵達(dá)目標(biāo)腦皮質(zhì)，能夠通過(guò)改變神經(jīng)元的興奮性從而調(diào)節(jié)腦皮質(zhì)各個(gè)區(qū)域的功能[24-25]。 研究表明在TMS 治療中，不同刺激頻率可以興奮或抑制局部大腦皮質(zhì)功能[26-27]，而常用于治療吞咽困難的頻率范圍主要是1～10 Hz 之間[28-31]。本研究采取5Hz 高頻TMS，目的在于提高受損皮質(zhì)興奮性，從而平衡兩腦半球興奮性，提升吞咽功能的恢復(fù)效果。

本研究結(jié)果顯示，皮內(nèi)針組MMASA 評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示在常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練的基礎(chǔ)上加用皮內(nèi)針有利于患者的康復(fù)，這與徐緯等[32]研究結(jié)果一致；本研究結(jié)果顯示，治療后，皮內(nèi)針WST 評(píng)分與對(duì)照組比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）， 可能與樣本量不足及WST 為主觀量表等因素有關(guān)。 聯(lián)合組WST 及MMASA 評(píng)分均優(yōu)于皮內(nèi)針組和對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示聯(lián)合療法對(duì)于腦卒中后吞咽障礙的改善程度更優(yōu)。

本研究尚存在不足之處，如發(fā)病年齡、病灶位置、病程、卒中類型等因素均會(huì)影響到卒中后吞咽功能的恢復(fù)，本研究因樣本量限制未進(jìn)行進(jìn)一步的分組研究；未設(shè)置單獨(dú)的經(jīng)顱磁磁刺激組，雖然有研究證明經(jīng)顱磁刺激針對(duì)吞咽功能的恢復(fù)有效，但仍是未來(lái)可以改進(jìn)之處；受患者住院時(shí)長(zhǎng)所限，本研究?jī)H展開(kāi)了3 周的臨床干預(yù)，且未進(jìn)行隨訪，未來(lái)將完善該部分內(nèi)容。

綜上所述， 皮內(nèi)針聯(lián)合經(jīng)顱磁刺激有利于腦卒中后吞咽功能的恢復(fù)， 并且比單一的皮內(nèi)針治療效果更好。