家庭連續(xù)護(hù)理聯(lián)合穴位貼敷干預(yù)無創(chuàng)正壓通氣慢性阻塞性肺疾病患者的效果觀察

陳海燕

山東省泰安同醫(yī)仁眼科醫(yī)院，山東泰安 271000

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）簡稱慢阻肺，是導(dǎo)致患者長期慢性咳嗽、咳痰、喘的主要原因，病程后期大多患者會(huì)持續(xù)存在呼吸功能不全，無論在院內(nèi)急性加重期還是居家穩(wěn)定期都需長期無創(chuàng)正壓通氣（non-invasive positive pressure ventilation，NIPPV）支持治療以改善呼吸衰竭情況[1]。家庭NIPPV治療過程中也存在一些問題，如反復(fù)的急性加重影響生活質(zhì)量，呼吸機(jī)使用缺乏專業(yè)監(jiān)管，呼吸機(jī)并發(fā)癥的處理不恰當(dāng)，嚴(yán)重影響患者治療依從性，而面對(duì)這些問題，社區(qū)的護(hù)理水平能提供的專業(yè)指導(dǎo)有限[2]。連續(xù)護(hù)理是指以護(hù)理為核心的自住院至出院后的連續(xù)個(gè)性化護(hù)理，打破醫(yī)院與家庭的界限，為患者康復(fù)提供更好條件[3]。目前中醫(yī)特色療法穴位貼敷因其簡、便、廉、驗(yàn)的優(yōu)勢在治療COPD方面也得到廣泛應(yīng)用，meta分析顯示穴位貼敷可有效改善穩(wěn)定期COPD患者的肺功能，減少急性加重發(fā)生次數(shù)，改善生存質(zhì)量[4]。本研究將連續(xù)護(hù)理與中醫(yī)特色療法穴位貼敷相結(jié)合，以期能為家庭NIPPV COPD患者尋求帶病延年、提高生存質(zhì)量的新方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年10月至2021年8月于泰安市中醫(yī)醫(yī)院肺病科住院治療的無創(chuàng)正壓通氣的COPD患者50例，病情穩(wěn)定出院后，將其隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，每組各25例。對(duì)照組給予普通家庭護(hù)理，治療組給予家庭連續(xù)護(hù)理聯(lián)合穴位貼敷干預(yù)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者填寫知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2019年慢性阻塞性肺疾病全球倡議（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease，GOLD）的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；具備無創(chuàng)通氣治療指征[6]，并進(jìn)行NIPPV治療超過2周，病情平穩(wěn)，具有隨訪理解能力的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：肺纖維化、毀損肺引起的肺功能減退者；患有睡眠呼吸暫停者；有嚴(yán)重的肢體功能障礙者。兩組患者年齡、性別、平均病程、GOLD分級(jí)、呼吸機(jī)使用時(shí)間、吸煙史比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法

對(duì)照組給予普通家庭護(hù)理，干預(yù)及隨訪時(shí)間為出院后3個(gè)月，在出院后第1個(gè)月末進(jìn)行隨訪，對(duì)患者的健康咨詢作出簡要解釋，第3個(gè)月末進(jìn)行患者評(píng)價(jià)指標(biāo)測量。

治療組予以家庭連續(xù)護(hù)理聯(lián)合穴位貼敷干預(yù)，干預(yù)時(shí)間為出院后3個(gè)月，出院后每半個(gè)月進(jìn)行1次家庭隨訪，并予以1次穴位貼敷治療，第1、3、7、13周進(jìn)行電話隨訪。連續(xù)護(hù)理內(nèi)容包括COPD相關(guān)知識(shí)的普及，指導(dǎo)正確排痰、戒煙、肺功能康復(fù)訓(xùn)練（腹式及縮唇呼吸）、氧療、無創(chuàng)呼吸機(jī)使用及并發(fā)癥的預(yù)防和處理，并在每次電話和家庭隨訪過程中不斷強(qiáng)化薄弱環(huán)節(jié)。穴位貼敷藥物組成：麻黃300 g、地龍 300 g、蛤蚧 2對(duì)、補(bǔ)骨脂 500 g、白芥子400 g，研磨細(xì)粉，取適量生姜汁調(diào)成糊狀藥餅；采用分組交替用穴：第一組：中脘、肺俞、氣海、志室，第二組：關(guān)元、膏肓、定喘，腎俞，交換運(yùn)用，每半個(gè)月貼敷治療1次，每次貼敷時(shí)間為6～8 h。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

呼吸困難程度采用呼吸困難指數(shù)（modified British Medical Research Council，mMRC）進(jìn)行評(píng)估[7]。0分：劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)才出現(xiàn)呼吸困難；1分：走緩坡即感到呼吸困難；2分：因?yàn)榘醋约翰椒プ呗犯械綒舛袒虮仨毻Ｏ聛硇菹ⅲ?分：步行91.44 m需要停下休息；4分：呼吸困難不能離家，不能穿脫衣物。

肺功能指標(biāo)：1秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）、用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）、1秒用力呼氣量占用力肺活量比值（FEV1/FVC），使用便攜式肺功能儀進(jìn)行家庭評(píng)估。

圣 喬 治 呼 吸 問 卷（St.George’s respiratory questionnaire，SGRQ）評(píng)分。問卷共50道問題，分為三個(gè)主要部分：第一部分為單項(xiàng)選擇題，主要評(píng)估患者咳嗽、喘息、胸部不適等呼吸道癥狀的發(fā)生頻率及嚴(yán)重程度；第二、三部分為是非判斷題，主要評(píng)估氣道疾病引起的患者的活動(dòng)受限情況、社會(huì)能力的損害及心理障礙[8]。評(píng)分計(jì)算使用加權(quán)平均法，對(duì)以上三部分根據(jù)不同問題的權(quán)重予以記分，合并計(jì)算得到總分，得分范圍0～100分，對(duì)生活無影響是0分，極度影響生活是100分，單項(xiàng)或總分分值波動(dòng)4分以上，具有臨床參考價(jià)值。臨床研究證實(shí)[9-10]，SGRQ評(píng)分廣泛適用于阻塞性氣道疾病患者生活質(zhì)量的評(píng)估，其敏感性高，評(píng)分與病情變化及臨床治療有良好相關(guān)性。

通過統(tǒng)計(jì)常見無創(chuàng)戴機(jī)并發(fā)癥[11]（口咽干燥、面部壓傷、胃腸脹氣、眼部不適）發(fā)生比例，治療組予以及時(shí)宣教處理，評(píng)估兩組無創(chuàng)呼吸機(jī)并發(fā)癥情況。①口咽干燥：與無創(chuàng)通氣時(shí)間長、張口呼吸、濕化器溫度、濕度不足有關(guān)，口咽干燥的處理不僅需要及時(shí)補(bǔ)充水分，更需要指導(dǎo)患者正確配合呼吸機(jī)呼吸，調(diào)節(jié)室內(nèi)溫濕度及濕化器參數(shù)。②面部壓傷：長期進(jìn)行無創(chuàng)通氣的COPD患者，由于通氣面罩對(duì)鼻梁、顴骨部位的長期壓迫，容易造成局部皮膚紅腫破潰。準(zhǔn)確評(píng)估患者臉型選擇合適的面罩，提高密閉性，重視無創(chuàng)呼吸機(jī)局部皮膚清潔，根據(jù)病情適當(dāng)縮短連續(xù)戴機(jī)時(shí)間，可有效減少壓力性損傷的發(fā)生。③胃腸脹氣：腹脹和腹部膨隆為主要表現(xiàn)，原因與呼吸壓力參數(shù)過大、面罩類型以及消化不良相關(guān)，呼吸機(jī)壓力參數(shù)調(diào)整、閉口呼吸指導(dǎo)和體位管理等綜合護(hù)理干預(yù)配合應(yīng)用胃腸動(dòng)力藥物能夠減少胃腸脹氣的發(fā)生。④眼部不適：無創(chuàng)通氣時(shí)固定帶過松以及面罩不合適等引起的面罩鼻根部漏氣，從而刺激雙眼導(dǎo)致了結(jié)膜充血干燥，適當(dāng)提高固定帶壓力，利用水膠體敷料進(jìn)行縫隙填塞，可以減少面罩鼻根部的漏氣，緩解眼部不適。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組隨訪及失訪情況

3個(gè)月療程結(jié)束后，治療組和對(duì)照組25例患者均順利完成隨訪，未出現(xiàn)失訪病例。

2.2 兩組患者mMRC評(píng)分比較

治療前，兩組mMRC評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），治療后，治療組mMRC評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表2。

表2 兩組mMRC評(píng)分（分，x ± s）

2.3 兩組患者肺功能指標(biāo)比較

治療前，兩組FEV1、FVC、FEV1/FVC比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），治療后，治療組 FEV1、FEV1/FVC均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表3。

表3 兩組患者肺功能指標(biāo)比較（x ± s）

2.4 兩組患者SGRQ評(píng)分比較

出院時(shí)，兩組SGRQ評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），出院后3個(gè)月，治療組SGRQ評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表4。

表4 兩組患者SGRQ評(píng)分比較（分，x ± s）

2.5 兩組患者戴機(jī)并發(fā)癥比較

治療前，兩組無創(chuàng)通氣戴機(jī)并發(fā)癥口咽干燥、面部壓傷、胃腸脹氣、眼部不適發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），治療后，治療組無創(chuàng)通氣戴機(jī)并發(fā)癥口咽干燥、面部壓傷、胃腸脹氣、眼部不適發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表5。

表5 兩組患者戴機(jī)并發(fā)癥比較[n（%）]

3 討論

COPD患者隨著病情進(jìn)展發(fā)生持續(xù)不可逆的氣流受限導(dǎo)致通氣功能下降，肺實(shí)質(zhì)、血管結(jié)構(gòu)的破壞導(dǎo)致生理無效腔增大，從而發(fā)生換氣功能障礙[12]。肺功能的喪失引起低氧血癥和高碳酸血癥，最終出現(xiàn)呼吸衰竭[13]。家庭無創(chuàng)正壓通氣治療成為COPD穩(wěn)定期糾正和預(yù)防呼吸衰竭的重要手段[14]。中醫(yī)藥治療咳喘類疾病歷史悠久，涌現(xiàn)了小青龍湯、麻杏石甘湯、清金化痰湯等一系列行之有效的方劑，但多因價(jià)格較昂貴、煎服不便等問題影響了患者長期用藥依從性；穴位貼敷因使用方便，價(jià)格低廉，適應(yīng)證廣受到歷代醫(yī)家推崇。西漢古籍《五十二病方》最早記載了運(yùn)用穴位貼敷治療毒蛇咬傷，清代醫(yī)家張璐運(yùn)用白芥子等藥貼敷治療冷哮，獲得確切療效，并制定了貼敷的用藥、時(shí)間和穴位，成為治療咳喘類疾病的早期雛形，為后世醫(yī)家廣泛應(yīng)用?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者對(duì)穴位貼敷進(jìn)行了大量的臨床試驗(yàn)研究，對(duì)其中西醫(yī)作用機(jī)理進(jìn)行了深入探討。藥物貼敷于皮膚穴位之上，可以避免口服產(chǎn)生的消化道及肝臟的首過效應(yīng)，提高生物利用度，產(chǎn)生更優(yōu)藥理作用[15]；同時(shí)藥物對(duì)貼敷穴位的持續(xù)刺激能夠以經(jīng)絡(luò)為通路，發(fā)揮對(duì)相應(yīng)臟腑的治療作用[16]。本研究設(shè)計(jì)家庭連續(xù)護(hù)理干預(yù)聯(lián)合穴位貼敷治療無創(chuàng)通氣慢阻肺的構(gòu)想，以連續(xù)護(hù)理服務(wù)帶動(dòng)中醫(yī)特色療法持續(xù)實(shí)施，兩者共同提高家庭無創(chuàng)正壓通氣的COPD患者醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，在mMRC評(píng)分、肺功能指標(biāo)（FEV1、FEV1/FVC）、SGRQ評(píng)分及戴機(jī)并發(fā)癥方面，治療組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。其作用機(jī)理考慮為以下三個(gè)方面：①連續(xù)護(hù)理能夠給予COPD患者疾病教育、病情監(jiān)測、肺康復(fù)鍛煉等全方位的專業(yè)指導(dǎo)，大大提高患者治療依從性；②通過連續(xù)護(hù)理干預(yù)指導(dǎo)，有效減少無創(chuàng)呼吸機(jī)戴機(jī)并發(fā)癥，保證無創(chuàng)通氣治療效果最大化；③穴位貼敷療法藥物透皮吸收以及對(duì)腧穴刺激的雙重治療作用能改善患者呼吸困難，增強(qiáng)活動(dòng)耐力，提高生活質(zhì)量。

本研究顯示家庭連續(xù)護(hù)理聯(lián)合穴位貼敷干預(yù)NIPPV COPD患者，可以緩解患者呼吸困難癥狀，增強(qiáng)肺功能，提高生活質(zhì)量，同時(shí)能夠有效減少無創(chuàng)通氣并發(fā)癥的發(fā)生，提高治療舒適性，為家庭NIPPV COPD患者提供一種更優(yōu)治療方法。受研究條件所限，本研究存在以下局限性：①納入病例數(shù)量較少，來源單一，對(duì)研究結(jié)論有一定干擾；②受研究條件所限，未能進(jìn)一步探索家庭連續(xù)護(hù)理聯(lián)合穴位貼敷的具體作用機(jī)制。今后的研究將增加樣本量，擴(kuò)大病例來源，同時(shí)從分子、信號(hào)通路水平探究該方案療效機(jī)理，提高研究結(jié)論可靠性。