加速康復(fù)外科護(hù)理理念對口腔癌行皮瓣移植術(shù)后患者營養(yǎng)狀況和康復(fù)情況的影響

徐志慧

蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院口腔頜面外科，安徽蚌埠 233099

癌癥患者在手術(shù)治療、身體免疫等因素影響下多伴有營養(yǎng)不良[1]。腫瘤病發(fā)位置是導(dǎo)致其營養(yǎng)不良的主要危險因素[2]。口腔癌患者病發(fā)位置的特殊性使得其常面臨進(jìn)食困難問題，營養(yǎng)不良癥狀更加明顯。研究證實(shí)：口腔癌患者手術(shù)治療前后均伴有營養(yǎng)不良，營養(yǎng)不良也已成為影響口腔癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的一項(xiàng)重要因素[3]。因此在口腔癌患者圍手術(shù)期護(hù)理中，要積極關(guān)注患者營養(yǎng)狀況，采取有效護(hù)理措施改善營養(yǎng)水平，提升患者康復(fù)效果。加速康復(fù)外科（ERAS）護(hù)理是一種以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)的護(hù)理模式，能夠改進(jìn)患者圍手術(shù)期各項(xiàng)護(hù)理流程與操作，提升患者術(shù)后康復(fù)效果和預(yù)后效果[4-5]。但有關(guān)ERAS護(hù)理在口腔癌患者中的應(yīng)用效果研究較少。本研究將以此為據(jù)，篩選口腔癌患者100例，探討ERAS護(hù)理在口腔癌患者護(hù)理進(jìn)程中對其術(shù)后營養(yǎng)狀況、康復(fù)情況改善的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年5月至2020年5月在蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院接受皮瓣移植術(shù)治療的口腔癌患者100例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組各50例。觀察組男24例、女26例，年齡45～75歲，平均（60.41±6.52）歲，平均體重指數(shù)（20.65±2.52）kg/m2，平均術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險篩查表（NRS2002）[6]評分（4.22±1.43）分。病理類型包括鱗癌34例、腺癌16例；對照組男23例、女27例，年齡45～75歲，平均（60.58±6.19）歲，平均體重指數(shù)（20.53±2.48）kg/m2，平均術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險篩查表評分（4.06±1.52）分。病理類型包括鱗癌30例、腺癌20例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者接受病理學(xué)檢測并確診口腔癌；②患者均接受惡性腫瘤切除術(shù)+皮瓣移植術(shù)治療；③患者術(shù)前無放療、化療經(jīng)歷，腫瘤病灶無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；④患者及其家屬知曉本次研究，簽訂同意證明。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重心腦血管疾病、自身免疫性疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病患者；②伴有糖尿病及其他嚴(yán)重慢性疾病，無法適應(yīng)手術(shù)要求患者；③預(yù)計(jì)生存期限≤6個月患者。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)護(hù)理：包括術(shù)前健康宣教，禁食禁水，提前鍛煉；術(shù)后制動，口腔護(hù)理，疼痛護(hù)理，飲食指導(dǎo)等。

觀察組采用ERAS護(hù)理：術(shù)前護(hù)理措施：①術(shù)前3 d協(xié)助患者做好口腔清潔，責(zé)任護(hù)士每日使用濃替硝唑（2∶50）幫助患者漱口，術(shù)前1 d為患者實(shí)施全口潔治，確?；颊呖谇磺鍧嵆潭缺M可能高；②術(shù)前1 d，護(hù)士通過視頻播放、圖冊講解等方式，向患者講解口腔癌的手術(shù)方式、注意事項(xiàng)、并發(fā)癥威脅等，幫助患者對手術(shù)方案有正確了解，引導(dǎo)患者健康作息以應(yīng)對次日手術(shù)治療。夜晚失眠者可使用鎮(zhèn)靜劑；③于患者術(shù)前3 d為其提供營養(yǎng)支持，患者除每日正常飲食外，口服腸內(nèi)營養(yǎng)液600 ml/d，術(shù)前12 h予以患者12.5%碳水化合物飲料600 ml。此外，血糖水平較高者術(shù)前接受降糖治療，必要時接受胰島素治療，確保血糖水平符合手術(shù)要求。

術(shù)中護(hù)理措施：術(shù)中低溫將會導(dǎo)致患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)后切口感染率上升[7]。因此責(zé)任護(hù)士持續(xù)關(guān)注患者術(shù)中生命體征變化，采取有效保暖措施，包括室內(nèi)溫度調(diào)整至24℃～26℃、術(shù)中加熱毯保溫等，確?；颊唧w溫適宜。

術(shù)后護(hù)理措施：研究證實(shí)，術(shù)后盡早下床活動對促進(jìn)患者快速康復(fù)具有積極作用[8]。因此在患者術(shù)后6 h，監(jiān)測患者生命體征穩(wěn)定后即可協(xié)助患者床上翻身，確?；颊哳^頸部制動，每隔2 h為患者翻身1次。術(shù)后6 h患者開始適當(dāng)活動，上肢活動包括抬臂、曲肘、握拳等，下肢活動包括腳趾活動、上下抬腿、關(guān)節(jié)屈伸等?；颊咝g(shù)后72 h內(nèi)接受身體按摩，3次/d。責(zé)任護(hù)士確認(rèn)患者移植皮瓣已經(jīng)成活后，可引導(dǎo)患者緩慢下床活動；患者術(shù)后24 h經(jīng)鼻十二指腸營養(yǎng)管接受腸內(nèi)營養(yǎng)供給，術(shù)后48 h可適當(dāng)增加腸內(nèi)營養(yǎng)供給量。同時患者術(shù)后48 h接受靜脈全合一型腸外營養(yǎng)制劑供給。營養(yǎng)供給期間鼓勵患者經(jīng)口適當(dāng)飲水。此外，患者術(shù)后營養(yǎng)供給期間持續(xù)接受血糖監(jiān)測，如發(fā)現(xiàn)血糖異常波動則立即上報(bào)主治醫(yī)生，對癥治療。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

①營養(yǎng)狀況：使用患者血清營養(yǎng)指標(biāo)作為評價工具，包括血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白、血紅蛋白四項(xiàng)。檢測日期為患者術(shù)前1 d、術(shù)后14 d；②康復(fù)情況：使用患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后下床活動時間、術(shù)后輸液時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后焦慮程度等指標(biāo)進(jìn)行綜合評價。其中術(shù)后焦慮程度使用焦慮自評量表（SAS）進(jìn)行判定[9]；③炎性指標(biāo)：使用患者血清炎性指標(biāo)作為評價工具，包括白細(xì)胞介素 6（IL-6）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）。檢測日期為患者術(shù)前1 d、術(shù)后14 d。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)結(jié)果均錄入SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后營養(yǎng)狀況指標(biāo)比較

術(shù)前1 d時兩組患者各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。術(shù)后14 d，觀察組血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白、血紅蛋白水平高于對照組（P＜ 0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后營養(yǎng)狀況指標(biāo)比較（x ± s）

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率（16.00%）低于對照組（52.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。觀察組術(shù)后下床活動時間、輸液時間、住院時間均短于對照組，焦慮得分低于對照組（P＜ 0.05）。見表2～3。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較[n（%）]

表3 兩組患者術(shù)后康復(fù)指標(biāo)比較（x ± s）

2.3 兩組患者手術(shù)前后炎性指標(biāo)比較

術(shù)前1 d時，兩組患者各項(xiàng)炎性指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。術(shù)后 14 d，觀察組IL-6、CRP、TNF-α 均低于對照組（P＜ 0.05）。見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后炎性指標(biāo)比較（x ± s）

3 討論

有研究顯示，我國范圍內(nèi)口腔癌病發(fā)率在所有惡性腫瘤疾病中排名第六，每年新增患者數(shù)量在2.2萬例左右[10]。雖然當(dāng)前臨床針對口腔癌患者采用手術(shù)治療具有良好效果，能有效根除患者體內(nèi)腫瘤病灶，延長患者生存期限。但口腔癌手術(shù)為有創(chuàng)性操作，必然會對患者生理與心理健康造成不利影響，使得患者圍手術(shù)期內(nèi)正常生活能力遭受影響。而ERAS作為一種以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)的、采用優(yōu)化后組合型圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)措施的護(hù)理模式，能有效降低手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，對促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)具有非常積極的作用[11]。對于癌癥患者，亦有研究證實(shí)：ERAS護(hù)理對改進(jìn)癌癥手術(shù)患者術(shù)后近期營養(yǎng)狀況、減輕患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)、促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)均有良好效果[12]?；诖?，本研究將ERAS護(hù)理應(yīng)用于口腔癌患者皮瓣移植術(shù)進(jìn)程中，重點(diǎn)觀察ERAS護(hù)理模式對患者術(shù)后營養(yǎng)狀況和康復(fù)情況的改善效果。

ERAS護(hù)理在實(shí)踐過程中并沒有固定的模式和條件，需要護(hù)理人員結(jié)合臨床實(shí)踐和循證依據(jù)，制訂切實(shí)可行的護(hù)理計(jì)劃和標(biāo)準(zhǔn)要求[13]。因此本研究中ERAS護(hù)理在口腔癌患者皮瓣移植術(shù)中的應(yīng)用，結(jié)合患者圍手術(shù)期護(hù)理進(jìn)程，首先從術(shù)前護(hù)理開始，針對口腔癌患者采取口腔清潔、心理疏導(dǎo)、營養(yǎng)供給等護(hù)理措施，通過口腔清潔為患者手術(shù)提供更好的衛(wèi)生條件，通過心理疏導(dǎo)緩解患者術(shù)前緊張情緒，通過營養(yǎng)供給為患者術(shù)后康復(fù)提供充足的營養(yǎng)條件；其次在術(shù)中護(hù)理中時刻注重患者體溫保護(hù)，避免術(shù)中低溫造成的并發(fā)癥威脅；最后在術(shù)后護(hù)理中，針對口腔癌患者采取活動按摩、營養(yǎng)供給等護(hù)理措施，通過活動按摩促進(jìn)患者提早下床，避免臥床時間較長引發(fā)的肌肉萎縮等問題。通過術(shù)后營養(yǎng)供給確?；颊呱眢w營養(yǎng)供給的持續(xù)性和有效性，為患者術(shù)后康復(fù)速度提升、康復(fù)效果優(yōu)化提供充足的營養(yǎng)保證。除上述措施之外，本次ERAS護(hù)理還要求責(zé)任護(hù)士密切關(guān)注患者圍手術(shù)期血糖水平，避免血糖異常波動對患者手術(shù)安全造成威脅。

本研究結(jié)果提示觀察組術(shù)后14 d各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)均高于對照組（P＜ 0.05），有效說明ERAS護(hù)理對口腔癌皮瓣移植術(shù)患者術(shù)后營養(yǎng)狀況的積極改善效果。在謝琪等研究結(jié)果中亦證實(shí)：ERAS干預(yù)能有效改善口腔癌患者術(shù)后營養(yǎng)狀況與血糖波動，對促進(jìn)患者術(shù)后身體機(jī)能恢復(fù)發(fā)揮了先進(jìn)效果[14]。本研究結(jié)果與之一致；而觀察組術(shù)后14 d并發(fā)癥總發(fā)生率及其他康復(fù)時間指標(biāo)亦低于對照組（P＜ 0.05），則是在口腔癌患者術(shù)后營養(yǎng)狀況更好的基礎(chǔ)上形成的結(jié)果：口腔癌患者身體營養(yǎng)狀況越好，則其術(shù)后恢復(fù)速度就越快，同時身體更加強(qiáng)健，能夠有效抵御腸胃不適、切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生；此外，本研究亦針對兩組患者手術(shù)前后的炎癥指標(biāo)進(jìn)行了對比?？谇话┗颊咴诮邮軔盒阅[瘤切除術(shù)+皮瓣移植術(shù)聯(lián)合治療的情況下，基于手術(shù)創(chuàng)傷，體內(nèi)炎癥反應(yīng)嚴(yán)重，各項(xiàng)炎癥指標(biāo)水平必然增長。本研究結(jié)果顯示觀察組術(shù)后14 d各項(xiàng)血清炎性指標(biāo)亦低于對照組（P＜ 0.05），說明ERAS護(hù)理口腔癌皮瓣移植術(shù)患者術(shù)后營養(yǎng)水平改善的情況下，患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)得到了更加有效地抑制，炎癥反應(yīng)的抑制也是觀察組口腔癌患者術(shù)后康復(fù)效果更加優(yōu)秀的一項(xiàng)重要原因。因此，ERAS護(hù)理在口腔癌皮瓣移植術(shù)患者中的應(yīng)用能有效改善患者術(shù)后營養(yǎng)狀況，通過抑制患者炎癥反應(yīng)促進(jìn)其術(shù)后更快康復(fù)，提升患者康復(fù)效果。張國琴等研究亦證實(shí)：ERAS護(hù)理在口腔癌手術(shù)患者中的應(yīng)用，對促進(jìn)患者術(shù)后早期康復(fù)、改善患者臨床結(jié)局均發(fā)揮了良好效果[15]。但需要注意的是，本研究中對兩組患者術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)的檢測均為術(shù)后14 d，并未在更早的時間段對患者各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)進(jìn)行觀察，因此并未能對患者各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)水平的增長進(jìn)行密集檢測，研究的細(xì)致性與持續(xù)性有待提升。在后續(xù)研究中，可以通過術(shù)后更早期口腔癌患者營養(yǎng)指標(biāo)水平的變化，深入分析口腔癌患者術(shù)后營養(yǎng)狀況的變化，了解口腔癌皮瓣移植術(shù)患者術(shù)后營養(yǎng)支持需求。

綜上所述，加速康復(fù)外科護(hù)理理念在口腔癌行皮瓣移植術(shù)患者中的應(yīng)用，能有效改善患者術(shù)后營養(yǎng)狀況，促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)，抑制患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)，具有積極價值。