陰道殘端圓韌帶懸吊術(shù)對腹腔鏡全子宮切除術(shù)后患者盆底功能的影響

潘琦文 黃春繪 李建湘 陸國華 韋飛迎

廣西壯族自治區(qū)河池市人民醫(yī)院婦科，廣西河池 547000

子宮切除術(shù)是治療各種子宮疾病的常用手段， 近年來隨著現(xiàn)代微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，腹腔鏡全子宮切除術(shù)得到了廣泛應(yīng)用，減輕了手術(shù)對患者的創(chuàng)傷[1]。雖然腹腔鏡全子宮切除術(shù)屬于微創(chuàng)術(shù)式，但是部分患者術(shù)后可能會出現(xiàn)盆底功能障礙，主要是由于手術(shù)破壞盆腔自主神經(jīng)以及骨盆腔解剖結(jié)構(gòu)等引起[2]。盆底功能障礙患者主要表現(xiàn)為性功能障礙、尿失禁以及陰道頂端脫垂等，嚴重影響患者身心健康及生活質(zhì)量[3]。因此，采取何種安全的輔助術(shù)式已經(jīng)成為臨床工作者研究的重點課題。有學(xué)者指出，在腹腔鏡全子宮切除術(shù)中盡量保持盆腔自然解剖狀態(tài)，有助于降低術(shù)后盆底功能障礙發(fā)生率[4]?；诖?，本研究分析了陰道殘端圓韌帶懸吊術(shù)對腹腔鏡全子宮切除患者術(shù)后盆底功能的影響，旨在減少術(shù)后陰道頂端脫垂等的發(fā)生，改善患者生活質(zhì)量，從而為臨床提供重要參考數(shù)據(jù)和實驗基礎(chǔ)。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取河池市人民醫(yī)院2017年1月至2018年6月收治的400例子宮良性腫瘤行腹腔鏡全子宮切除患者作為研究對象，納入標準：①年齡45～68歲；②均經(jīng)影像學(xué)檢查、臨床表現(xiàn)等明確診斷為子宮良性腫瘤；③術(shù)前性生活正常；④均無手術(shù)及麻醉禁忌證者；⑤均為擇期手術(shù)患者；⑥患者及家屬均對本次研究知情同意。排除標準：①入組前接受盆底肌肉鍛煉或者電刺激治療者；②存在惡性腫瘤或認知功能障礙；③伴有生殖系統(tǒng)先天畸形、盆腔臟器脫垂或者盆底肌力障礙、尿失禁；④正在參與臨床其他研究者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會研究同意實施。

按照隨機數(shù)字表法，將400例患者分為常規(guī)手術(shù)組和殘端懸吊組，每組各200例。常規(guī)手術(shù)組年齡45～68歲，平均（51.58±2.39）歲；體重 52～ 78 kg，平 均（65.89±3.16）kg；學(xué) 歷 水平：初中及以下93例，高中及以上107例；病情分布：子宮肌瘤70例，子宮腺肌病68例，功能失調(diào)性子宮出血62例。殘端懸吊組年齡45～68歲，平 均（51.63±2.42）歲；體 重 54～ 79 kg，平 均（66.12±3.29）kg；學(xué)歷水平：初中及以下98例，高中及以上102例；病情分布：子宮肌瘤72例，子宮腺肌病66例，功能失調(diào)性子宮出血62例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)手術(shù)組 常規(guī)手術(shù)組患者予以常規(guī)腹腔鏡下全子宮切除術(shù)治療，放置舉宮器，超聲刀依次切斷圓韌帶、輸卵管峽部和卵巢固有韌帶（術(shù)中根據(jù)病情，若需要切除雙側(cè)附件，則斷雙側(cè)骨盆漏斗韌帶）。超聲刀打開膀胱反折腹膜，下推膀胱，充分暴露子宮動靜脈，雙極電凝充分電凝、切斷。同法處理對側(cè)后，電凝鉤沿舉宮杯環(huán)切陰道穹隆，子宮離體，經(jīng)陰道取出子宮，用1號微喬線連續(xù)左右縫合殘端。

1.2.2 殘端懸吊組 殘端懸吊組患者予以常規(guī)腹腔鏡全子宮切除術(shù)+陰道殘端側(cè)對側(cè)縫合+同側(cè)圓韌帶懸吊術(shù)治療，常規(guī)切除術(shù)子宮手術(shù)方法同常規(guī)手術(shù)組，用1號微喬線先橫行縫合道格拉斯窩打結(jié)，兩線帶針向中部行“∝”縫合，同法縫合對側(cè)后于中間同時將4根線拉緊，同向打結(jié)，1號非可吸收線分別將兩側(cè)陰道殘端固定縫合于同側(cè)圓韌帶上，縫合后陰道上下活動度保持在1～2 cm。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組患者手術(shù)情況，包括術(shù)后并發(fā)癥、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、肛門排氣時間以及住院時間；術(shù)后隨訪3～36個月，比較兩組患者性生活質(zhì)量、盆底肌肉肌力以及壓力性尿失禁、陰道頂端脫垂發(fā)生率。①性生活質(zhì)量：通過中國女性性生活質(zhì)量問卷進行評價[5]，該問卷包括性反應(yīng)、性態(tài)度、性滿意度、性體像、性交流與調(diào)適以及性交痛與情緒6個維度，由38個條目組成，采取5級（1～5分）評分法，問卷滿分為190分，得分越高表明性生活質(zhì)量越高。②盆底肌肉肌力：通過人工指檢法進行測試[6]，共分為6級（0～5級），其中0級為手指沒有感覺到肌肉收縮，5級為能夠持續(xù)對抗手指壓力時間≥5 s，且可至少重復(fù)5次；級別越高表示盆底肌力越高。③壓力性尿失禁：通過國際尿控協(xié)會中的標準進行評價[7]，共分為5級（0～4級），其中0級為無壓力性尿失禁，4級為臥床時出現(xiàn)尿失禁，級別越高表示尿失禁程度越嚴重。④陰道頂端脫垂：通過盆腔器官脫垂定量分期法（POP-Q）進行評價[8]，共分為5級（0～4級），陰道殘端為C點，0級為C點在陰道總長度與陰道總長度-2 cm之間，4級為C點脫垂超過陰道總長度-2 cm。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

通過SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料應(yīng)用均數(shù)±標準差（）表示，采用t檢驗；不同時間點數(shù)據(jù)采用單因素方差分析；計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標比較

殘端懸吊組手術(shù)時間明顯長于常規(guī)手術(shù)組（P＜ 0.05）；兩組患者術(shù)中出血量、肛門排氣時間、住院時間以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標比較

2.2 兩組患者壓力性尿失禁、陰道頂端脫垂發(fā)生情況觀察

術(shù)后3、12、36個月，殘端懸吊組壓力性尿失禁、陰道頂端脫垂發(fā)生率均明顯低于常規(guī)手術(shù)組（P＜ 0.05）。組內(nèi)比較，殘端懸吊組、常規(guī)手術(shù)組患者術(shù)后36個月壓力性尿失禁發(fā)生率均顯著高 于 術(shù) 后 3、12 個 月（χ2=14.508、9.375、27.268、10.050，P＜ 0.05）；殘端懸吊組術(shù)后 36個月陰道頂端脫垂發(fā)生率顯著高于術(shù)后3個月（χ2=6.564，P＜ 0.05），與術(shù)后12個月比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.623，P＞ 0.05）；常規(guī)手術(shù)組患者術(shù)后36個月陰道頂端脫垂發(fā)生率均顯著高于術(shù)后3、12 個月（χ2=22.108、4.352，P＜ 0.05）。見表2。

表2 兩組患者壓力性尿失禁、陰道頂端脫垂發(fā)生情況比較[n（%）]

2.3 兩組患者盆底肌肉肌力觀察

術(shù)后3、12、36個月，殘端懸吊組盆底肌肉肌力明顯高于常規(guī)手術(shù)組（P＜ 0.05）。組內(nèi)比較，殘端懸吊組術(shù)后36個月盆底肌肉肌力與術(shù)后3、12個月比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Z=0.518、0.000，P＞ 0.05）；常規(guī)手術(shù)組術(shù)后36個月盆底肌肉肌力明顯低于術(shù)后 3 個月（Z=2.058，P＜ 0.05）。見表3。

表3 兩組患者盆底肌肉肌力比較[n（%）]

2.4 兩組中國女性性生活質(zhì)量問卷評分觀察

術(shù)后3、12、36個月，殘端懸吊組中國女性性生活質(zhì)量問卷評分均明顯高于常規(guī)手術(shù)組（P＜ 0.05）。見表4。

表4 兩組中國女性性生活質(zhì)量問卷評分觀察（分，x ± s）

3 討論

臨床上，腹腔鏡全子宮切除術(shù)已經(jīng)成為子宮良性腫瘤患者治療的重要手段，不過越來越多的學(xué)者指出，全子宮切除術(shù)將子宮主、骶韌帶切斷，破壞了盆底結(jié)構(gòu)完整性，改變了盆底整體解剖結(jié)構(gòu)及機體的生理狀態(tài)，造成盆底功能障礙，從而導(dǎo)致陰道頂端脫垂等并發(fā)癥的發(fā)生[9]。全子宮切除術(shù)常導(dǎo)致盆底神經(jīng)叢的損傷，支配膀胱的盆底神經(jīng)受損，而導(dǎo)致膀胱收縮力減弱和喪失；在行全子宮切除術(shù)之后，膀胱位置過度后倒，造成排尿不暢，從而增加尿失禁的發(fā)生率。另外，全子宮切除之后，使得陰道頂端失去圓韌帶、主韌帶以及骶部牽拉作用，從而導(dǎo)致部分患者盆底肌肉肌力降低[10]。因此，對于行全子宮切除術(shù)的患者而言，需要在術(shù)中盡可能恢復(fù)患者盆腔生理解剖結(jié)構(gòu)，以避免或者減少術(shù)后盆底功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生。

有研究指出，在全子宮切除術(shù)中將陰道懸吊于骶主韌帶與附件上，可以保持盆腔生理解剖結(jié)構(gòu)[11]。基于此，本研究分析了陰道殘端圓韌帶懸吊術(shù)對腹腔鏡全子宮切除術(shù)后患者盆底功能的影響，并與常規(guī)腹腔鏡全子宮切除術(shù)進行了對照，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，殘端懸吊組壓力性尿失禁、陰道頂端脫垂發(fā)生率均明顯低于常規(guī)手術(shù)組，而盆底肌肉肌力明顯高于常規(guī)手術(shù)組。楊靜等[12]的研究結(jié)果顯示，腹腔鏡子宮切除陰道殘端骶韌帶懸吊可降低陰道殘端脫垂發(fā)生率，且可減輕盆底功能障礙，這與本研究結(jié)果相近。陰道殘端側(cè)對側(cè)縫合+同側(cè)圓韌帶懸吊術(shù)的優(yōu)點有經(jīng)中心性牽引修復(fù)盆底組織，側(cè)對側(cè)縫合加固了骶、主韌帶、陰道頂端的側(cè)角與圓韌帶縫合，成為陰道頂點新的支持基礎(chǔ)，可修補中骨盆缺陷，因而陰道殘端圓韌帶懸吊術(shù)可減輕對腹腔鏡全子宮切除術(shù)后患者盆底功能的影響，最終減少了陰道頂端脫垂以及尿失禁的發(fā)生[13]。

腹腔鏡全子宮切除術(shù)患者術(shù)后性生活質(zhì)量受到多個方面因素影響，包括術(shù)后身體健康狀況、心理、生理以及配偶情緒等因素[14]。同時，在腹腔鏡全子宮切除術(shù)患者中，宮頸被切斷之后導(dǎo)致宮頸黏液分泌減少，從而引起性生活質(zhì)量降低[15]。本研究中通過隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3、12、36個月，殘端懸吊組性反應(yīng)、性態(tài)度、性滿意度、性體像、性交痛與情緒得分以及中國女性性生活質(zhì)量問卷總分均明顯高于常規(guī)手術(shù)組，這與史文麗[16]的研究結(jié)果相近，說明陰道殘端圓韌帶懸吊術(shù)可減輕腹腔鏡全子宮切除術(shù)對患者性生活質(zhì)量的影響。常規(guī)全子宮切除術(shù)使得患者陰道正常解剖結(jié)構(gòu)被破壞，不僅造成陰道弛豫，而且增加了性交痛。陰道殘端圓韌帶懸吊術(shù)并未破壞患者陰道的穹窿結(jié)構(gòu)，保留了陰道的生理功能，因而可減輕對性生活質(zhì)量的影響。陰道殘端圓韌帶懸吊術(shù)雖然增加了手術(shù)時間，其原因主要為術(shù)中操作相對增多，因而手術(shù)時間延長，不過沒有增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率以及術(shù)中出血量等，說明該術(shù)式安全性比較滿意，未增加對患者的創(chuàng)傷。

綜上所述，陰道殘端圓韌帶懸吊術(shù)能有效保護腹腔鏡全子宮切除術(shù)后患者的盆底功能，減輕對性生活的影響，降低陰道頂端脫垂以及壓力性尿失禁發(fā)生率。由于受到研究時間以及人力等多個因素的影響，本研究觀察指標不夠全面，觀察時間點不夠細致，調(diào)查項目有限，未嚴格劃分研究對象的年齡，可能影響本次課題研究實驗結(jié)果，不足以完全反映出整體實際情況，其說服力還有待于進一步研究證實。在后續(xù)的研究中，進一步探尋全子宮切除術(shù)患者盆底功能障礙的相關(guān)機制，為患者提供合理有效的干預(yù)措施。