炙甘草湯合豬苓湯加減聯合呋塞米治療肝硬化腹腔積液臨床研究

吳必建 杰 輝 章一凡

南京中醫(yī)藥大學附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院脾胃病科，江蘇蘇州 215000

肝硬化是各種慢性肝病長期發(fā)展的結果，當病情進展至失代償期，容易并發(fā)多種并發(fā)癥，其中，腹腔積液是肝硬化發(fā)展至失代償期的重要信號[1]。此時機體出現腹脹、腹痛、肝脾腫大、黃疸、面色黝黑等癥狀，若未得到及時診治，有較高的病死率，總體預后差[2]。西醫(yī)對本病缺乏特效治療方法，多對癥進行保肝、抗炎、利尿等治療，常用呋塞米利尿治療，短期療效尚可，但病情易復發(fā)，對腹腔積液的控制力有限[3]。中醫(yī)認為，本病屬“臌脹”“積聚”等范疇，病位在肝，與脾腎密切相關，常由肝脾失調，累及腎臟，致肝失疏泄、脾失健運、腎失氣化，體內水停、血瘀、氣滯等互結，水液輸布異常，水濕難去，病情纏綿難愈，日久損傷正氣，致病情更為頑固難治[4-5]。本研究分析炙甘草湯合豬苓湯加減聯合呋塞米治療肝硬化腹腔積液臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2021年5月在南京中醫(yī)藥大學附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院治療的84例肝硬化腹腔積液患者，根據隨機數字表法分為兩組。觀察組42例，男24例，女18例，年齡35～79歲，平均（62.4±10.3）歲，病程6～18個月，平均（11.5±3.2）個月；對照組42例，男26例，女16例，年齡34～78歲，平 均（62.1±10.4）歲，病 程6～ 20個 月，平 均（12.1±3.5）個月；兩組患者年齡、性別、病程比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。

納入標準：①所有患者均符合《肝硬化腹水中醫(yī)診療專家共識意見（2017）》[6]中肝硬化腹腔積液診斷標準，經B超、CT、肝功能檢查等確診；②存在腹脹、腹痛、肢體水腫、呼吸困難、尿少等癥狀，近1個月內未使用過利尿劑；③中醫(yī)辨證屬于脾腎陽虛證[6]；④本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者均知情同意。

排除標準：細菌性或腎源性腹腔積液、急慢性肝衰竭、免疫系統疾病、血液系統疾病、內分泌疾病、嚴重腎功能障礙、藥物過敏等。

1.2 方法

對照組使用常規(guī)西醫(yī)治療，臥床休息，給予低鹽、低脂、低糖飲食，限水限鈉，維持水電解質平衡，酌情補鉀，進行抗炎、保肝等治療；口服呋塞米片（廣東九連山藥業(yè)有限公司，國藥準字H44022210，規(guī)格：200 mg×100 s），40 mg/次，1次/d，螺內酯片（杭州民生藥業(yè)有限公司，國藥準字H33020070，規(guī) 格：20 mg×100 s）100 mg/次，1 次 /d；使用注射用谷胱甘肽（廣州白云山明興制藥有限公司，國藥準字 H20183334，規(guī)格：0.3 g）1.2 g加入5%葡萄糖注射液250 ml中靜脈滴注，1次/d[7]。在此基礎上，觀察組使用炙甘草湯合豬苓湯加減，藥用生地黃 40 g、鱉甲 30 g、生牡蠣 30 g、茯苓 30 g、麻仁30 g、黨參 20 g、豬苓 24 g、澤瀉 20 g、滑石 20 g、大棗20 g、生姜 15 g、麥冬 15 g、炙甘草 15 g、阿膠 10 g、桂枝10 g；隨證加減：血瘀阻滯者加桃仁15 g、赤芍15 g、澤蘭15 g；濕熱者加茵陳15 g、梔子10 g；氣虛甚者加黃芪30 g；陽虛者加菟絲子30 g、肉桂10 g[8]；每日1劑，水煎2次，早晚各溫服150 ml。兩組均治療2個月后評價療效。

1.3 療效評價標準

顯效：腹腔積液及伴隨癥狀完全消失，脾臟縮小，肝功能恢復正常；有效：腹腔積液及伴隨癥狀明顯減輕，腹腔積液減少超過50%，肝脾腫大穩(wěn)定，肝功能改善超過50%；無效：腹腔積液及伴隨癥狀無明顯改善，腹腔積液減少不足50%，肝脾腫大明顯，肝功能改善不足50%，甚至惡化[9]?？傆行?（顯效+有效）例數/總例數×100%。

1.4 觀察指標

記錄各項癥狀消失時間，治療前后測定腹圍、脾臟厚度、體重等體征指標；檢測谷草轉氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、谷丙轉氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、總 膽 紅 素（total bilirubin，TBIL）、白蛋白（albumin，Alb）、層粘連蛋白（laminin，LN）、Ⅲ型前膠原（procollagen typeⅢ，PC-Ⅲ）、血清透明質酸（hyaluronic acid，HA）等肝功能及肝纖維化指標，采集空腹靜脈血3 ml，離心獲得血清，用全自動生化分析儀檢測。

1.5 統計學方法

使用SPSS 21.0統計學軟件進行數據處理，計量資料用均數±標準差（）表示，采用t檢驗，計數資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組治療總有效率為92.86%，明顯高于對照組的71.43%，差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組癥狀消失時間比較

觀察組腹腔積液、腹脹、腹痛、下肢水腫消失時間明顯短于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表2。

表2 兩組癥狀消失時間比較（d，x ± s）

2.3 兩組治療前后體征指標比較

兩組治療后腹圍、脾臟厚度、體重均小于治療前，觀察組治療后腹圍、脾臟厚度、體重均小于對照組，差異均有統計學意義（P＜ 0.05），見表3。

表3 兩組治療前后體征指標比較（x ± s）

2.4 兩組治療前后肝功能及肝纖維化指標比較

兩 組 治 療 前 AST、ALT、TBIL、AlbPC-Ⅲ、HA、LN 相比，差異無統計學意義（P＞ 0.05），觀察組治療后AST、ALT、TBIL、PC-Ⅲ、HA、LN低于對照組，Alb高于對照組，差異均有統計學意義（P＜ 0.05），見表4。

表4 兩組治療前后肝功能及肝纖維化指標比較（x ± s）

3 討論

肝硬化是消化系統難治性疾病，此時肝組織結構明顯受損，肝細胞纖維化或大量壞死，肝功能明顯下降。當肝硬化發(fā)展至失代償期，可發(fā)生門靜脈高壓、血漿膠體滲透壓降低等，肝功能進一步受損，淋巴液生成量增加，加之腹膜吸收能力下降，導致腹腔積液發(fā)生[10]。肝硬化腹腔積液具有反復發(fā)作、治愈困難、治療時間長、預后差等特點。西醫(yī)采用藥物綜合治療，特別是利尿劑的應用，治療時間長，且容易引發(fā)電解質紊亂，停藥后腹腔積液復發(fā)率高，對病情的緩解效果有限[11]。

中醫(yī)認為，本病久病多虛、多瘀、入絡，與肝、脾、腎三臟密切相關，主要的病機為脾腎陽虛。脾虛則水濕運化無權，水液停聚，腎虛則水液代謝失司，水液內停，因此，補益脾腎、利水滲濕為治療大法[12]。本研究使用炙甘草湯合豬苓湯加減，方中黨參、炙甘草、大棗健脾助運，促進水液運化、輸布；生地黃、麥冬滋陰補腎、通利脈道、疏通氣血；生牡蠣、鱉甲平肝潛陽、收斂固澀、軟堅散結；麻仁、阿膠補益精血、潤腸通便；生姜、桂枝溫陽通脈；豬苓、茯苓、澤瀉淡滲利濕、利尿祛濕；滑石利尿通淋。全方利水滲濕、利濕泄?jié)?、健脾補腎、養(yǎng)陰清熱，恢復脾腎運化、輸布水濕之力，化癖行水，促進腹腔積液消退，消除腫脹[13]?，F代藥理研究顯示，本方可抑制肝纖維化，促進肝細胞再生，保護肝功能，同時可利尿，加快腹腔積液的吸收，緩解臨床癥狀，達到良好的輔助治療作用[14]。

肝纖維化是肝硬化重要的病理變化，主要由于肝臟合成與降解細胞外基質失衡，細胞外基質過度沉積所致，而肝纖維化的發(fā)生發(fā)展意味著肝功能的進行性受損，也增加了罹患肝癌的風險。HA、LN、PC-Ⅲ均是反映肝纖維化的重要指標，當肝臟發(fā)生纖維化時，HA、PC-Ⅲ大量分泌，LN沉積于肝血竇內皮細胞間隙，導致其血清含量升高。而炙甘草湯合豬苓湯加減能夠促進肝細胞再生，抑制肝纖維化和結締組織增生，促進肝細胞修復和再生。AST、ALT、TBIL、Alb是肝功能的常用評價指標，能直接反映肝細胞受損情況。

本研究結果顯示，觀察組治療總有效率為92.86%，高于對照組的71.43%，差異有統計學意義（P＜ 0.05）；觀察組腹腔積液、腹脹、腹痛、下肢水腫消失時間明顯短于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）；觀察組治療后腹圍、脾臟厚度、體重均明顯小于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）；觀察組治療后AST、ALT、TBIL、PC-Ⅲ、HA、LN明顯低于對照組，Alb明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。充分證明炙甘草湯合豬苓湯加減能協助西醫(yī)呋塞米治療提高對肝硬化腹腔積液的治療效果，尤其在加快癥狀緩解速度、改善體征、保護肝功能、抑制肝纖維化方面，體現出明顯的優(yōu)勢。

孫紹科等[15]研究顯示，觀察組總有效率為83.72%，明顯高于對照組的46.15%（P＜ 0.05）；觀察組治療后 AST、ALT、BUN、Scr、AngⅡ、Aldo水平均明顯低于對照組（P＜ 0.05）。認為炙甘草湯合豬苓湯加減聯合呋塞米治療肝硬化腹腔積液的作用機制主要與抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統激活有關，能有效消除腹腔積液，改善肝功能。與本研究結果基本一致。

綜上所述，炙甘草湯合豬苓湯加減聯合呋塞米治療肝硬化腹腔積液臨床療效確切，能明顯縮短癥狀消失時間，改善體征，保護肝功能，值得推廣使用。在今后的研究中，應繼續(xù)擴大樣本量，延長觀察時間，以期獲得更多遠期療效的證據。