甲狀腺乳頭狀癌及其頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移應(yīng)用超聲造影診斷的臨床價(jià)值

張 赟，伏 鋼

（無錫市第二人民醫(yī)院超聲科，江蘇 無錫 214000）

甲狀腺癌屬于內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤，其發(fā)病率較高，在臨床中較為常見。甲狀腺乳頭狀癌是分化型甲狀腺癌，是臨床中常見的病理類型，甲狀腺乳頭狀癌可通過手術(shù)切除的方式根治，預(yù)后效果理想，但復(fù)發(fā)率與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，且臨床診斷甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移難度大，其首發(fā)癥狀隱匿，絕大多數(shù)患者無典型癥狀，且部分淋巴結(jié)體積小、位置特殊，患者經(jīng)影像學(xué)檢查后，甚至出現(xiàn)結(jié)果提示無異常的情況，導(dǎo)致漏診[1]。頸部淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移是輔助臨床醫(yī)師制定治療方案的關(guān)鍵信息，因此早期準(zhǔn)確診斷甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也十分必要，對(duì)于患者病情評(píng)估與治療方案的選擇具有重要的參考價(jià)值。既往臨床中多利用觸診、CT檢查、病理學(xué)檢查等方法進(jìn)行診斷，但病理學(xué)檢查對(duì)患者造成的傷害較大，且觸診、CT檢查均有漏診、誤診的風(fēng)險(xiǎn)[2]。超聲造影是臨床中應(yīng)用廣泛的影像學(xué)診斷手段，借助超聲波，檢查機(jī)體臟器器官組織，憑借示波屏對(duì)機(jī)體臟器與組織信息清晰顯示，通過超聲的反射和減弱規(guī)律對(duì)疾病進(jìn)行診斷，具有無輻射、便捷等優(yōu)點(diǎn)，且安全性高、重復(fù)性較好[3]。本研究旨在探討超聲造影對(duì)甲狀腺乳頭狀癌及其頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值，并分析甲狀腺乳頭狀癌、甲狀腺結(jié)節(jié)良性病變患者的超聲造影灌注表現(xiàn)、時(shí)間-?強(qiáng)度曲線參數(shù)，現(xiàn)作以下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年8月至2021年9月無錫市第二人民醫(yī)院收治的100例（100個(gè)結(jié)節(jié)）行甲狀腺結(jié)節(jié)切除患者的臨床資料，所有患者均行超聲造影，以手術(shù)病理學(xué)檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，據(jù)手術(shù)病理學(xué)檢查結(jié)果將所有患者分成甲狀腺乳頭狀癌組（67例），其中頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移25例、未轉(zhuǎn)移42例；良性病變組（33例），其中甲狀腺腫24例、局限性橋本氏病9例。甲狀腺乳頭狀癌組患者中女性48例，男性19例；年齡18～51歲，平均（31.38±2.71）歲。良性病變組患者中女性22例，男性11例；年齡20～51歲，平均（32.45±2.66）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間可進(jìn)行對(duì)比。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》[4]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且均經(jīng)手術(shù)病理學(xué)檢查確診者；均行甲狀腺手術(shù)、淋巴結(jié)清掃者；可順利進(jìn)行超聲造影檢查者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性腫瘤者；凝血功能異常者；對(duì)本次研究所用造影劑過敏者等。本研究已經(jīng)無錫市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 檢查方法 所有患者均進(jìn)行超聲造影檢查，用彩色多普勒超聲診斷儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號(hào)：Resona7S），L11-3U線陣探頭，配備對(duì)比脈沖序列造影成像技術(shù)，探頭頻率設(shè)置為3～11 MHz，造影劑為注射用六氟化硫微泡（Bracco International B.V.，注冊(cè)證號(hào)J2018005，規(guī)格：59 mg/瓶）。指導(dǎo)患者采取仰臥位，抬頭仰頜，以充分暴露結(jié)節(jié)部位，對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)情況（結(jié)節(jié)是否鈣化、大小、形態(tài)、縱橫比、部位、邊界、頸部有無腫大淋巴結(jié)等）采取統(tǒng)計(jì)，檢測(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)血流情況，儀器用彩色多普勒超聲診斷儀。選擇共同顯示完整病灶及部分正常甲狀腺組織的超聲切面采取造影措施，經(jīng)肘部靜脈注射2 mL造影劑，隨后將0.9%氯化鈉溶液5 mL推入沖管，注射造影劑后患者應(yīng)保持呼吸平穩(wěn)，避免吞咽動(dòng)作，隨后對(duì)造影動(dòng)態(tài)圖像分析。用造影分析軟件處理分析存儲(chǔ)的圖像，選取感興趣區(qū)（ROI），包括大部分病灶與部分正常甲狀腺組織，同時(shí)要避開囊性變、粗大鈣化及壞死組織。對(duì)ROI內(nèi)的正常組織及病灶特征、時(shí)間-?信號(hào)曲線參數(shù)采取分析，包括平均通過時(shí)間（MTT）、峰值強(qiáng)度（PI）、達(dá)峰時(shí)間（TTP）。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者超聲造影灌注表現(xiàn)，包括增強(qiáng)程度、增強(qiáng)模式、增強(qiáng)時(shí)病灶形態(tài)、增強(qiáng)時(shí)病灶邊界、灌注缺損。②比較兩組患者時(shí)間-?強(qiáng)度曲線參數(shù)，包括TTP、PI、MTT。③以手術(shù)病理檢測(cè)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析超聲造影對(duì)甲狀腺乳頭狀癌的診斷結(jié)果。④分析超聲造影對(duì)甲狀腺乳頭狀癌患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷情況。⑤以手術(shù)病理檢測(cè)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析超聲造影對(duì)甲狀腺乳頭狀癌及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效能。計(jì)算公式：特異度=真陰性例數(shù)/（假陽性+真陰性）例數(shù)×100%，靈敏度=真陽性例數(shù)/（真陽性+假陰性）例數(shù)×100%，準(zhǔn)確度=（真陽性+真陰性）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料（超聲造影灌注表現(xiàn)）、計(jì)量資料（TTP、PI、MTT）分別采用 [例 (%)]、(±s)表示，組間比較分別以χ2、t檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲造影灌注表現(xiàn) 超聲造影顯示，甲狀腺乳頭狀癌組患者病灶部位不均勻增強(qiáng)、增強(qiáng)時(shí)病灶形態(tài)不規(guī)則、病灶邊界不清晰、有局灶性灌注缺損區(qū)患者占比與良性病變組比顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者超聲造影灌注表現(xiàn)比較[例(%)]

2.2 時(shí)間-?強(qiáng)度曲線參數(shù) 甲狀腺乳頭狀癌組患者TTP與良性病變組比顯著延長(zhǎng)，PI顯著縮小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；而兩組患者M(jìn)TT比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 2。

表2 兩組患者時(shí)間-?強(qiáng)度曲線參數(shù)比較(?±s)

表2 兩組患者時(shí)間-?強(qiáng)度曲線參數(shù)比較(?±s)

注：TTP：達(dá)峰時(shí)間；PI：峰值強(qiáng)度；MTT：平均通過時(shí)間。

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2.3 超聲造影診斷甲狀腺乳頭狀癌結(jié)果 超聲造影檢查診斷甲狀腺乳頭狀癌惡性結(jié)節(jié)65個(gè)，良性結(jié)節(jié)35個(gè)，見表3。超聲造影診斷甲狀腺乳頭狀癌的特異度為93.94%（31/33），靈敏度為94.03%（63/67），準(zhǔn)確度為94.00%（94/100）。

表3 超聲造影診斷甲狀腺乳頭狀癌結(jié)果分析(例 )

2.4 超聲造影檢查在甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的檢出結(jié)果 超聲造影檢查診斷甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移29例、未轉(zhuǎn)移34例，見表4。超聲造影診斷甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特異度為80.00%（32/40），靈敏度為91.30%（21/23），準(zhǔn)確度為84.13%（53/63）。

表4 超聲造影診斷甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移結(jié)果分析(例 )

3 討論

甲狀腺癌發(fā)病病因、病機(jī)較復(fù)雜，醫(yī)學(xué)界尚未得出統(tǒng)一結(jié)論，但研究表明，機(jī)體免疫、基因調(diào)控、遺傳、環(huán)境等因素均是影響該病發(fā)生、發(fā)展的主要因素。相對(duì)而言，甲狀腺乳頭狀癌的分化程度高、惡性度低，而適宜的治療方式對(duì)提高患者術(shù)后存活率十分重要[5]。故而在術(shù)前對(duì)患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，對(duì)于病情發(fā)展程度的判斷與手術(shù)方式的制定具有重要意義。彩色多普勒與二維超聲診斷甲狀腺乳頭狀癌的惡性征象包括內(nèi)部低回聲、微鈣化、病灶邊界模糊、周邊不規(guī)則等，隨著診斷設(shè)備的逐漸完善，彩色多普勒與二維超聲診斷甲狀腺乳頭狀癌的準(zhǔn)確性不斷提升，但當(dāng)病灶表現(xiàn)缺乏典型性、腫瘤直徑較小時(shí)，常規(guī)超聲診斷的準(zhǔn)確度也會(huì)受到影響。

超聲造影又被稱為聲學(xué)造影，是新型診斷技術(shù)，其穩(wěn)定性比常規(guī)超聲更好，因超聲對(duì)比劑微泡行為較相似于紅細(xì)胞，故可以憑借微泡進(jìn)出臟器的速度，以及到達(dá)臟器的數(shù)量來反映臟器組織中微循環(huán)血流灌注情況。臨床中借助超聲造影檢查，不僅能夠?qū)ρ鞴嘧^(qū)充分進(jìn)行顯示，且能對(duì)病灶內(nèi)灌注散消時(shí)間及灌注強(qiáng)度實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，提高檢出結(jié)果[6]。本研究結(jié)果顯示，甲狀腺乳頭狀癌組患者不均勻增強(qiáng)、增強(qiáng)時(shí)病灶形態(tài)不規(guī)則、病灶邊界不清晰、有局灶性灌注缺損區(qū)患者占比均顯著高于良性病變組，診斷甲狀腺乳頭狀癌的特異度為93.94%，靈敏度為94.03%，準(zhǔn)確度為94.00%，提示分析超聲造影病灶特征能夠?qū)谞钕偃轭^狀癌結(jié)節(jié)的良惡性有效鑒別。此外，甲狀腺乳頭狀癌結(jié)節(jié)超聲造影表現(xiàn)為灌注低增強(qiáng)，原因可能與研究納入的甲狀腺乳頭狀癌患者的結(jié)節(jié)直徑小、結(jié)節(jié)纖維化、病灶內(nèi)存在動(dòng)靜脈瘺、腫瘤新生血管功效性低等有關(guān)系。伴隨結(jié)節(jié)生長(zhǎng)，擴(kuò)大直徑，受血管活性物質(zhì)影響，血管內(nèi)皮細(xì)胞逐漸增多，形成血管網(wǎng)，增加血管灌注量，改變結(jié)節(jié)血供狀態(tài)，超聲造影表現(xiàn)出高增強(qiáng)[7]。當(dāng)淋巴結(jié)出現(xiàn)特定形態(tài)后，其血管走向通常表現(xiàn)出不規(guī)則、扭曲等特征，進(jìn)而使超聲造影可探及到更豐富的血流信號(hào)，提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性較高[8]。

TTP是反映血流動(dòng)力學(xué)的敏感指標(biāo)，腫瘤出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移后，對(duì)供血需求增加，造成腫瘤內(nèi)部血流加快，促使TTP水平延長(zhǎng)；PI是評(píng)價(jià)腫瘤血管生成的重要指標(biāo)，當(dāng)腫瘤內(nèi)部新生血管排列不規(guī)律、功能不成熟、有效血管面積小時(shí)，不可注入過多造影劑，表現(xiàn)為低增強(qiáng)和低PI值；當(dāng)腫瘤內(nèi)部構(gòu)成較多血管網(wǎng)時(shí)，血供缺乏形式逐漸緩解，適當(dāng)增多造影劑，表現(xiàn)為高增強(qiáng)和高PI值[9]。超聲屬機(jī)械振動(dòng)波，由于其物理特性，其傳播速度受到傳播介質(zhì)的影響，超聲診斷利用這一特性，對(duì)人體軟組織、臟器內(nèi)液體均具有較好的分辨率，對(duì)于微小病變?cè)\斷與鑒別具有一定優(yōu)勢(shì)[10]。本研究結(jié)果顯示，甲狀腺乳頭狀癌組患者TTP顯著長(zhǎng)于良性病變組，PI顯著小于良性病變組，超聲造影診斷甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特異度為80.00%，靈敏度為91.30%，準(zhǔn)確度為84.13%，提示通過分析超聲造影診斷甲狀腺乳頭狀癌的時(shí)間-?強(qiáng)度曲線參數(shù)，可診斷甲狀腺乳頭狀癌是否伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且其臨床診斷價(jià)值較高。

綜上，甲狀腺乳頭狀癌與甲狀腺良性病變、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與未轉(zhuǎn)移患者超聲造影表現(xiàn)差異顯著，超聲造影不僅可鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性，還能用于評(píng)估頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，應(yīng)用超聲造影診斷可為臨床手術(shù)方案提供影像學(xué)依據(jù)，值得探討和推廣應(yīng)用。